楊華，梁玉成，楊青

（懷化市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖南懷化418000）

尼可地爾治療穩(wěn)定型心絞痛療效的Meta分析

楊華，梁玉成，楊青

（懷化市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖南懷化418000）

目的系統(tǒng)評價尼可地爾治療穩(wěn)定型心絞痛的療效和安全性。方法計算機檢索建庫至今國內(nèi)外相關(guān)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，尼可地爾治療穩(wěn)定型心絞痛的臨床隨機對照試驗，觀察指標(biāo)包括心絞痛癥狀改善、心電圖改變及頭痛發(fā)生情況。使用RevMan5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果共納入11個隨機對照試驗，1144例患者。Meta分析結(jié)果顯示，治療穩(wěn)定型心絞痛有效性及改善心電圖表現(xiàn)方面，尼可地爾均優(yōu)于單硝酸異山梨酯（OR=2.81，3.43）；而藥物不良反應(yīng)發(fā)生率兩組藥物差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.66）。結(jié)論尼可地爾治療穩(wěn)定型心絞痛相對于硝酸酯類等其他藥物更具優(yōu)勢，而不良反應(yīng)無明顯差異。

尼可地爾；穩(wěn)定型心絞痛；Meta分析

尼可地爾是一種尼克酰胺硝酸鹽類衍生物[1]，其可以降低心臟前、后負(fù)荷，改善冠脈血流，抑制細胞凋亡，減輕微血管障礙，改善心肌能量代謝[2-3]，具有多重心臟保護作用的藥物。近年來，國內(nèi)外研究者在臨床上使用尼可地爾治療穩(wěn)定型心絞痛取得一定療效，但是這些試驗樣本量少，在療效及不良反應(yīng)發(fā)生率方面仍有爭議。故本研究擬采用meta分析法評價現(xiàn)有的尼可地爾治療穩(wěn)定型心絞痛的臨床隨機對照試驗，進一步論其臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生率，以期為穩(wěn)定型心絞痛的臨床藥物選擇提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型：RCT，無論是否使用盲法。（2）研究對象：明確診斷為穩(wěn)定型心絞痛[4]。（3）干預(yù)措施：所有患者均先接受冠心病常規(guī)治療。觀察組加用尼可地爾治療；對照組為僅為常規(guī)治療或常規(guī)治療基礎(chǔ)上用硝酸酯類藥物治療。（4）結(jié)局指標(biāo)：心絞痛緩解情況、心電圖改善情況、副作用（主要指頭痛）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非RCT；（2）非SAP；（3）動物實驗；（4）重復(fù)文獻以及研究數(shù)據(jù)有誤、不全者；

1.2 方法

1.2.1 文獻檢索計算機檢索Cochrane圖書館臨床對照試驗資料庫、Pubmed、CBM、CNKI、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫。文獻語種限定為中文和英文。英文檢索詞為“stable angina pectorisSAP，nicorandil，nit rates，nit roglycer in，isosorbide mononit rate，isosorbide dinit rate，RCT；中文檢索詞為“穩(wěn)定型心絞痛、尼可地爾、硝酸酯類、隨機對照”。

1.2.2 質(zhì)量評價與資料提取納入研究的文獻質(zhì)量評價采用Jadad質(zhì)量計分法[5]。由2名研究者獨立閱讀所納文獻全文后提取以下試驗資料：發(fā)表時間、干預(yù)措施、樣本量、隨機方法、盲法、療程、觀察指標(biāo)等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。納入研究間的異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗，P＞0.1及I2＜50%則認(rèn)為無異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型；P≤0.1及50%≤I2＜70%則認(rèn)為有異質(zhì)性較小，臨床上判斷有同質(zhì)性時選用隨機效應(yīng)模式；I2≥70%且不能說明異質(zhì)性來源時不進行Meta分析，僅行描述性分析。若進行Meta分析結(jié)果采用森林圖表示，發(fā)表偏倚采用漏斗圖表示。本研究結(jié)局指標(biāo)為計數(shù)資料，以比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（CI）為效應(yīng)量。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的概況及質(zhì)量評估共檢出相關(guān)文獻21篇，進一步通讀全文后排除數(shù)據(jù)有誤、處理方案不符合要求等文獻后最終獲得11篇文獻[6-16]，其中中文8篇，英文3篇，共納入研究例數(shù)1 144例。

所納入的11項研究中，3項[6-8]研究采用隨機數(shù)字表分組，1項研究[16]采用計算機進行隨機分組。其余7項研究[9-15]均提及隨機，但未描述具體隨機方法。3項研究[14-16]實施了雙盲，其余研究未提及盲法。11項研究[6-16]均進行了退出/失訪描述。因此，納入本研究6項[6-8,14-16]研究文獻為高質(zhì)量文章，其余5項[9-13]為低質(zhì)量。

2.2 療效分析結(jié)果

2.2.1 心絞痛緩解情況8項研究[6-14]報道了尼可地爾對心絞痛癥狀的緩解效果，共納入樣本978例。文獻異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯明納入研究間具有同質(zhì)性（P=0.45，I2=3%），故采用固定效應(yīng)模型進一步分析兩組療效，結(jié)果顯示尼可地爾對于緩解心絞痛癥狀效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR= 2.72（1.95～3.79）]。見圖1。亞組分析顯示在緩解患者心絞痛方面，尼可地爾優(yōu)于單硝酸異山梨酯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=2.81（1.89～4.17）]。見圖2。

2.2.2 心電圖改變情況5項研究[6-7,10-11，13]報道了尼可地爾對穩(wěn)定型心絞痛患者的心電圖改善情況，共納入樣本472例。文獻異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯明納入研究間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進一步分析兩組療效，結(jié)果顯示尼可地爾在改善患者心電圖方面效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=3.43（2.12～5.56）]。見圖3。

2.2.3 頭痛反應(yīng)發(fā)生率11項研究[6-16]均報道了尼可地爾治療穩(wěn)定型心絞痛頭痛反應(yīng)率，共納入樣本1144例。文獻異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯明納入研究間具有異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型進一步分析兩組療效。結(jié)果顯示在頭痛發(fā)生率方面，實驗組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.66[0.38～1.14]），故可認(rèn)為尼可地爾治療穩(wěn)定型心絞痛在頭痛反應(yīng)上與對照組相當(dāng)。見圖4。

圖1 尼可地爾治療穩(wěn)定型心絞痛的有效率比較

圖2 尼可地爾治療穩(wěn)定型心絞痛的有效率的亞組比較

圖3 尼可地爾治療穩(wěn)定型心絞痛的心電圖改善情況比較

3 討論

2006年年歐洲心臟學(xué)會[17]及2007年3月[18]在《中華心血管病雜志》上發(fā)表的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》中都將尼可地爾和硝酸酯類列為緩解心絞痛癥狀和發(fā)作藥物，為Ⅰ類藥物(證據(jù)水平C)。2010年Hanai等［19］薈萃分析了穩(wěn)定型心絞痛患者應(yīng)用尼可地爾的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在抗心絞痛癥狀、心電圖改善等方面與硝酸酯類藥物無差異。

在本研究中，所納文獻的觀察組干預(yù)措施均為常規(guī)治療結(jié)合尼可地爾，對照組為常規(guī)治療或在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合尼可地爾以外的其他藥物。我們對實驗組和對照組減輕心絞痛癥狀的有效性和改善心電圖表現(xiàn)兩方面進行了Meta分析。結(jié)果顯示尼可地爾療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。此外，我們還進行了尼可地爾與單硝酸異山梨酯治療穩(wěn)定型心絞痛癥狀的亞組分析，結(jié)果顯示尼可地爾均優(yōu)于單硝酸異山梨酯，與Hanai的分析結(jié)果存在分歧。究其原因，一方面在本研究中納入6項研究人群均為中國人且樣本量小可能導(dǎo)致偏倚；另一方面在研究設(shè)計中Hanai研究的對照組為包括硝酸甘油、單硝酸異山梨酯等所有硝酸酯類而本亞組研究僅為單硝酸異山梨酯。這表明需要進一步大樣本高質(zhì)量研究證實尼可地爾與單硝酸異山梨酯治療穩(wěn)定型心絞痛療效的優(yōu)劣。

在不良反應(yīng)發(fā)生率方面，報道胃腸道反應(yīng)的研究有3項[7、10-11]，報道肝損傷[3]、口腔潰瘍[4]、眼花[10]、心慌[11]的研究各1項，以上不良反應(yīng)實驗組與對照組均無顯著差異。所有納入研究均對比了兩組患者的頭痛發(fā)生率，數(shù)據(jù)表明發(fā)生率較低，進一步進行meta分析顯示兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明尼可地爾治療穩(wěn)定型心絞痛在頭痛反應(yīng)上與對照組相當(dāng)，進一步證明了尼可地爾治療穩(wěn)定型心絞痛具有較高安全性。

圖4 尼可地爾治療穩(wěn)定型心絞痛的頭痛發(fā)生率比較

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Effect of nicorandil in treatment of stable angina pectoris:a Meta-analysis based on random ized

Yang Hua，Liang Yu-cheng,Yang Qing
（Vasculocardiology Deparment,HUAIHUANO.2 people's hospital,Huaihua，Hunan，418000，China)

Objective To review systematically the curative effect and safety of nicorandil in treatment of stable angina pectoris(SAP).Metho ds The databases of relative literatures were retrieved w ith computer for collecting RCT about treatment of UAP w ith nicorandil.The observation indexes included angina symptoms,electrocardiogram(ecg)changes and untoward effect.A fter cross checking,RevM an5.3 software was used for a Meta-analysis.Results There were totally 11 RCT included involving 1144 patients.By Meta analysis,Nicorandil based on conventional treatmeng was more effective than Single nitrate yamanashi of phenol in reducing symptoms of angina attacks and improving ECG（OR=2.81,3.43）,but in the aspect of incidence of adverse reactions had no statistical significance（OR=0.66）.Conclusion The effect of nicorandil is superior to that of other conventional treatment on SAP,and it has low incidence of adverse reactions as another groups.

Nicorandil;Stable angina pectoris;M eta-analysis

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.05.060