趙曉燕，陳華燕

（廈門(mén)市婦幼保健院新生兒科，福建廈門(mén)361003）

經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)在極低出生體重兒中的臨床應(yīng)用探究

趙曉燕，陳華燕

（廈門(mén)市婦幼保健院新生兒科，福建廈門(mén)361003）

目的探究對(duì)極低出生體重兒予以經(jīng)外周靜脈置管技術(shù)（PICC）的臨床研究以及護(hù)理方法。方法擇取極低出生體重兒225例，治療期間患兒接受PICC置管技術(shù)的為113例為實(shí)驗(yàn)組，未接受PICC置管技術(shù)的患兒為112例為對(duì)照組。比較兩組患兒并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患兒接受PICC技術(shù)的穿刺次數(shù)（1.3±0.2）次短于對(duì)照組（9.5±2.2）次，置管時(shí)間（12.4±5.8）d均高于對(duì)照組（2.5±1.3）d，且實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥的發(fā)生率25例（22.12%）均低于對(duì)照組52例（46.52%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論P(yáng)ICC是較為安全的一種可靠性靜脈置管技術(shù)。與此同時(shí)，在置管期間對(duì)于患兒予以一定的護(hù)理干預(yù)能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生率，可廣泛應(yīng)用于極低出生體重兒的臨床治療護(hù)理過(guò)程中。

經(jīng)外周中心靜脈置管；極低出生體重兒；臨床應(yīng)用研究

極低出生體重兒指出生后體質(zhì)量＜1 500 g的早產(chǎn)兒[1]。極低出生體重兒在生理解剖方面具有一定的特殊性，皮膚菲薄、血管細(xì)小，因病情需要經(jīng)常輸注營(yíng)養(yǎng)液等實(shí)現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)，因此，構(gòu)建良好的靜脈血管管路對(duì)于極低出生體重兒的治療工作具有重要的現(xiàn)實(shí)作用。PICC首選貴要靜脈，若上身肢體條件較差的患兒可以采取下肢靜脈置管的方式。下肢靜脈是人類身體中最為巨大的靜脈血管，血管直徑較為粗大，血液的流通速度較快，能夠急速降低藥物的滲透壓力并能夠確保藥物用量以及靜脈營(yíng)養(yǎng)的充分供給[2]。本文通過(guò)對(duì)極低出生體重兒予以PICC置管后將會(huì)引發(fā)的并發(fā)癥進(jìn)行研究，以及預(yù)防和護(hù)理措施等。具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料擇取本院新生兒科2011年11月～2015年3月收治的極低出生體重兒225例，其中男129例，女96例，體質(zhì)量600～1 500 g，胎齡24～36周。根據(jù)治療方法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組患兒臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。科室建立PICC穿刺以及維護(hù)團(tuán)隊(duì)，所有人員均持有PICC穿刺資格證書(shū)。PICC穿刺的專用房間操作前后需進(jìn)行紫外線消毒1小時(shí)。使用B-D公司生產(chǎn)的1.9FrPICC導(dǎo)管，戴口罩、帽子、穿隔離衣，始終保持穿刺以及護(hù)理過(guò)程的無(wú)菌最大化理念。由PICC小組成員每天PICC的置管、維護(hù)、上藥、沖封管、靜脈炎、堵管等并發(fā)癥的處理，評(píng)估并決定管道的留置時(shí)間。

1.2 治療方法對(duì)照組接受外周靜脈置管技術(shù)。實(shí)驗(yàn)組接受PICC置管技術(shù)。具體詳情見(jiàn)討論。

1.3 臨床觀察指標(biāo)對(duì)比兩組患兒并發(fā)癥的發(fā)生率，其中包括：靜脈炎、血管堵塞、全身感染三項(xiàng)因子。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)比兩組患兒的并發(fā)癥的發(fā)生率。實(shí)驗(yàn)組患兒接受PICC技術(shù)的穿刺次數(shù)短于對(duì)照組，置管時(shí)間高于對(duì)照組，且實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 14.761，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒病發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

PICC穿刺技術(shù)使用硅膠材料的導(dǎo)管予以穿刺，其材質(zhì)非常柔軟、沒(méi)有導(dǎo)絲，在置管過(guò)程中對(duì)患兒血管的刺激性較小，將不會(huì)對(duì)患兒的內(nèi)部血管表層組織造成影響，同時(shí)采取外周置管的穿刺方式，因血管清晰可辨，比較表淺，穿刺成功率高。極低出生體重兒在出生后不能夠接受腸道性的營(yíng)養(yǎng)輸送方式，達(dá)到全胃腸道營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間較長(zhǎng)，因此，需要借助靜脈導(dǎo)管的方式為患兒提供充足的營(yíng)養(yǎng)能源[3]。雖然PICC技術(shù)的并發(fā)癥較少，但是仍然存在一定的問(wèn)題，因此，需要加強(qiáng)在實(shí)際置管過(guò)程中的無(wú)菌性操作方式，在導(dǎo)管留置期間，需要仔細(xì)觀察是否出現(xiàn)臨床感染等其他并發(fā)癥狀，在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)采取有效的解決措施[4]。由于PICC的操作是護(hù)理人員全程獨(dú)自完成的，因此，還需要加強(qiáng)護(hù)理人員的穿刺及維護(hù)的培訓(xùn)力度等。

極低出生體重兒在接受PICC技術(shù)的同時(shí)予以一定的護(hù)理干預(yù)，能夠有效減少并發(fā)癥的發(fā)生率，具體護(hù)理舉措如下：(1)置管前準(zhǔn)備。置管前醫(yī)護(hù)人員需要向患兒家屬詳細(xì)講解關(guān)于置管方法的重要性，以及在具體操作過(guò)程中可能存在的一些并發(fā)癥狀等，并取得患兒家屬的支持和理解，并與其家屬簽訂穿刺同意書(shū)[5]。與此同時(shí)，仔細(xì)了解患兒的凝血功能以及血小板的各項(xiàng)指數(shù)，準(zhǔn)確測(cè)量患兒接受置管的實(shí)際長(zhǎng)度，經(jīng)上肢靜脈行PICC置管，上肢和軀干成900，對(duì)穿刺點(diǎn)沿著靜脈至右鎖骨關(guān)節(jié)長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量；經(jīng)下肢靜脈置管，患兒穿刺側(cè)肢體水平放置，對(duì)穿刺點(diǎn)沿著靜脈至肚臍上方1 cm位置的長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量長(zhǎng)度的準(zhǔn)確直接影響PICC導(dǎo)管留置時(shí)間的長(zhǎng)短。(2)置管中護(hù)理。將患兒仰臥位置于輻射臺(tái)上，注意患兒的保暖工作，避免因患兒體溫過(guò)低造成的血管收縮，穿刺困難。穿刺過(guò)程中注意無(wú)菌最大化，消毒整個(gè)上肢，包括穿刺側(cè)的頸部和腋下，及其胸壁。因早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞不完善，PICC置管皮膚消毒范圍較大，時(shí)間長(zhǎng)，極易引起穿刺局部皮膚溫度迅速下降，刺激交感神經(jīng)導(dǎo)致血管收縮，影響穿刺的成功率，故本科室將整瓶碘伏用水浴箱加熱至37°～38°，碘含量不會(huì)下降且殺菌效果穩(wěn)定[6]，加熱后的碘伏消毒減少了皮膚熱量的散失，保證了皮膚溫度，提高了穿刺成功率。穿刺過(guò)程中盡量使用無(wú)粉手套，避免因滑石粉進(jìn)入血管造成靜脈炎發(fā)生率提高，也可采用生理鹽水沖洗無(wú)菌手套并用紗布拭干的方法，避免上述情況。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入到患兒肩膀部位時(shí)，需要讓患兒的頭部轉(zhuǎn)向接受穿刺一側(cè)，下頜靠近肩膀以免導(dǎo)管進(jìn)入頸部血管，從而導(dǎo)致送管困難，因此，可以適當(dāng)調(diào)整置管的位置之后再進(jìn)行送管，或者可以推進(jìn)含量為0.9%的氯化鈉溶液與置管操作同時(shí)進(jìn)行，遇到阻力不可強(qiáng)行推入，需要適當(dāng)調(diào)整體位，使得上肢與軀體呈現(xiàn)垂直狀態(tài)，或者稍后再嘗試置管操作[7]。如果還是不能夠順利予以送管，需要X線予以定位，確定在鎖骨下靜脈，若患兒不易穿刺，也可留置，作為中短期靜脈治療的一個(gè)通路選擇。(3)置管后護(hù)理。需要在患兒接受置管部位放置大小為1cm2的紗布，并加之3MHP高通透6×7 cm貼膜覆蓋在其表面，這樣可以在一定程度上減少滲血情況的發(fā)生；另一方面，及時(shí)觀察患兒針刺部位的出血情況。通常情況下，需要在24小時(shí)內(nèi)更換貼膜，并且在未來(lái)每周更換一次，如出現(xiàn)滲血、潮濕等情況應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行更換。在更換過(guò)程中需要采用自下而上的方式揭下薄膜，不要用手去直接接觸患兒的針刺部位，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作的處理原則[8]。密切觀察患兒接受穿刺的部位有無(wú)滲血以及水腫等，觸摸患兒接受穿刺部位有無(wú)硬塊和疼痛感,如伴有硬塊以及不同程度的疼痛感將可以采用喜遼妥藥物涂抹或水膠體敷料應(yīng)用，能夠取得顯著效果。如發(fā)生少量滲血，可以直接更換薄膜即可滲出血量較大時(shí)，需要在薄膜外使用彈力繃帶或者是在穿刺部位放置明膠海綿等方式。(4)為防止堵管的發(fā)生，輸液速度不低于3 mL/ hr,停止輸液期間，應(yīng)每班用生理鹽水脈沖式?jīng)_管和正壓封管，以保證血管通暢。每日由PICC維護(hù)小組成員仔細(xì)觀察導(dǎo)管的實(shí)際刻度并進(jìn)行記錄，查看導(dǎo)管是否出現(xiàn)打折和彎曲等現(xiàn)象，并評(píng)估是否需要繼續(xù)留置。如導(dǎo)管部分脫落出，切不可將脫落導(dǎo)管再次置入患兒血管當(dāng)中，以防出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。

綜上所述，在置管期間對(duì)患兒予以一定的護(hù)理干預(yù)能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生率，可廣泛應(yīng)用于NICU極低出生體重兒的臨床治療護(hù)理過(guò)程中。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.05.019