王旭，蔡唐彥，劉長艷，詹正烜，鄭乃熙，張英杰，張藝強，黃露露，賴興泉，蘇友新，2

（1.福建中醫(yī)藥大學，福建福州350122；2.福建衛(wèi)生職業(yè)技術學院，福建福州350101）

·臨床研究·

KOA中醫(yī)三聯康復療法對膝骨關節(jié)炎患者關節(jié)軟骨磁共振T2圖的影響

王旭1，蔡唐彥1，劉長艷1，詹正烜1，鄭乃熙1，張英杰1，張藝強1，黃露露1，賴興泉1，蘇友新1，2

（1.福建中醫(yī)藥大學，福建福州350122；2.福建衛(wèi)生職業(yè)技術學院，福建福州350101）

目的觀察KOA中醫(yī)三聯康復療法對膝骨關節(jié)炎（KOA）患者關節(jié)軟骨磁共振T2圖的影響。方法收集KOA患者114例，隨機分為試驗組和對照組各57例。試驗組采用健康教育聯合KOA中醫(yī)三聯康復療法，對照組采用健康教育聯合KOA常規(guī)康復療法，共治療4周。2組均在VAS評分≥4分時口服美洛昔康分散片。運用3.0T MRI對KOA患者膝關節(jié)進行T2圖成像，按照Recht關節(jié)軟骨損傷分級標準對所得圖像進行評價，并分析10個興趣區(qū)ROI的T2值。結果治療后，Recht關節(jié)軟骨損傷分級下降≥1級的試驗組有40例，對照組有26例，試驗組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。試驗組股骨內側中區(qū)、脛骨內側中區(qū)及脛骨外側中區(qū)T2值較治療前顯著下降（P＜0.05），且與對照組比較有顯著性差異（P＜0.05），其余各ROI T2值未見明顯變化（P＞0.05）；對照組股骨內側中區(qū)、脛骨內側中區(qū)T2值較治療前顯著下降（P＜0.05），其余各ROI T2值未見明顯變化（P＞0.05）。結論KOA中醫(yī)三聯康復療法可改善KOA患者軟骨形態(tài)，促進軟骨修復，在一定程度上延緩軟骨退變，療效優(yōu)于KOA常規(guī)康復療法。

KOA中醫(yī)三聯康復療法，磁共振成像技術，關節(jié)軟骨，T2值

關節(jié)軟骨退變是（knee osteoarthritis，KOA）早期主要病理生理學變化，傳統(tǒng)X線平片和CT只能通過觀察關節(jié)間隙狹窄程度間接判斷軟骨受損情況，無法直接顯示關節(jié)軟骨的改變，因此對KOA早期診斷及嚴重程度的評估往往不夠準確［1］。磁共振成像（MRI）技術具有多方位、多序列、多參數成像以及組織分辨率高等優(yōu)點，是目前唯一能在活體直接顯示關節(jié)軟骨且無創(chuàng)的影像學檢查手段［2］?，F代研究證實［3］：早期KOA在軟骨形態(tài)沒有發(fā)生明顯變化之前，軟骨內生化成分就已經發(fā)生了變化，故對其生化成分的監(jiān)測將有助于KOA的早期診斷。T2-mapping作為一種新的MRI技術，可通過測量關節(jié)軟骨T2值來定量分析軟骨內組織成分的變化［4］。關節(jié)軟骨T2值被認為是評價關節(jié)軟骨早期退變，特別是水、膠原含量及組織各項異性變化的重要參數，可反映軟骨組織中膠原排列方向、膠原和水含量變化情況［5-6］。有研究表明［7］：關節(jié)軟骨退變程度與軟骨T2值有著明顯的相關性，隨著軟骨退變程度的加重，T2值明顯升高。KOA中醫(yī)三聯康復療法是我校骨關節(jié)疾病康復研究團隊經過大量文獻梳理、臨床病例觀察及專家咨詢的基礎上，形成可廣泛推廣應用的中醫(yī)康復方案，前期臨床試驗［8］證實其能有效緩解KOA患者的臨床癥狀，改善關節(jié)功能，然而該康復方案是否也對關節(jié)軟骨產生影響，還有待進一步研究。

本研究采用KOA中醫(yī)三聯康復療法和KOA常規(guī)康復療法治療KOA，運用3.0T MRI對KOA患者膝關節(jié)進行T2圖成像，按照Recht關節(jié)軟骨損傷分級標準對所得圖像進行評價，并觀察10個（region of interest，ROI）軟骨T2值的變化，旨在從MRI角度探討KOA中醫(yī)三聯康復療法對關節(jié)軟骨的影響，進一步明確該療法對KOA的臨床康復價值。

1臨床資料

1.1診斷標準參照中華醫(yī)學會骨科學分會制定的《骨關節(jié)炎診治指南（2007年版）》［9］：①近1個月內膝關節(jié)反復疼痛；②X線片（站立或負重位）示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節(jié)緣骨贅形成；③關節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2 000／mL；④中老年患者（≥40歲）；⑤晨僵≤30 min；⑥活動時有骨摩擦音（感）。符合①＋②條或①＋③＋⑤＋⑥條或①＋④＋⑤＋⑥條，可診斷為KOA。

1.2納入標準①符合上述KOA診斷標準；②年齡40～75歲；③能夠理解本項研究，患者本人或其法定監(jiān)護人同意并簽訂知情同意書者。

1.3排除標準①重度膝關節(jié)腫脹者；②徒手肌力評定中肌力為2級及以下者；③膝關節(jié)外傷史等繼發(fā)性KOA者；④合并心、肝、腎等重要臟器功能衰竭，糖尿病下肢壞疽以及神經系統(tǒng)疾病者；⑤合并脊柱疾病或髖關節(jié)、踝關節(jié)疾病導致下肢功能障礙，以及進行過關節(jié)置換術者；⑥合并惡性腫瘤或膝關節(jié)局部良性腫瘤者；⑦存在認知障礙和心理功能障礙者；⑧1個月內接受過傳統(tǒng)功法鍛練和推拿治療者。⑨體內有心臟起搏器、胰島素泵等電子植入物、膝關節(jié)局部有磁鐵性金屬異物等者。

1.4一般資料本研究根據課題組方案，將福州分中心24個社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構放入按順序編碼、不透光、密封的信封，采用簡單抽樣中的抓鬮法從中隨機抽取6個社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構作為研究社區(qū)，再按1∶1的比例將其隨機分為試驗組社區(qū)和對照組社區(qū)，每個社區(qū)各納入19例KOA患者，共114例。試驗組57例中男性6例，女性51例；左側膝關節(jié)22例，右側膝關節(jié)35例（兩側均患病以嚴重側為主）；對照組57例中男性10例，女性47例；左側膝關節(jié)22例，右側膝關節(jié)35例（兩側均患病以嚴重側為主）。兩組一般資料比較未見顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表12組一般資料比較（x±s）

2治療方法

試驗組采用健康教育聯合KOA中醫(yī)三聯康復療法（功法鍛煉＋電針療法＋中藥熏洗），對照組采用健康教育聯合KOA常規(guī)康復療法（電磁波局部照射＋關節(jié)活動訓練＋肌力訓練）。2組患者在治療過程中均進行疼痛評估，若VAS評分≥4分者，給予口服美洛昔康分散片（江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，7.5 mg／片，生產批號：140705），每日1次，服用至VAS＜4分后停藥。

2.1健康教育健康教育采用面對面授教式、教育小冊子等方式進行，讓患者了解KOA的概念、流行病學、發(fā)病原因、常見癥狀、診治、注意事項等，避免長時間保持不良姿勢，避免長時間跑、跳、蹲等劇烈運動，減少或避免上下樓梯；肥胖患者鼓勵其減肥，進行有氧訓練（如游泳等）。

2.2KOA中醫(yī)三聯康復療法治療的順序是患者先行功法鍛煉，隨后接受電針治療，最后行中藥熏洗。

2.2.1功法鍛煉在太極拳、八段錦、易筋經的基礎上，結合KOA患者的現狀，設計出一套功法，即“三步六式健膝功”［10］。每天1次，每周6 d，連續(xù)4周。

2.2.2電針療法穴位選取犢鼻、內膝眼、梁丘、足三里、血海、陽陵泉、陰陵泉、阿是穴，選用江蘇醫(yī)療用品廠有限公司生產的華佗牌一次性使用無菌性針灸針，規(guī)格0.30 mm×40 mm。進針得氣后，分別選取2組穴位（陽陵泉與梁丘，血海與陰陵泉）同時接通華佗牌SDZ-II型電針治療儀，采用疏密波，頻率4HZ／20 HZ，強度1～2 mA，以可引起局部有麻脹感或肌肉明顯收縮而患者能接受為宜，無痛感為度，留針30 min。隔天1次，每周3次，連續(xù)4周。

2.2.3中藥熏洗熏洗方用海桐皮湯加減（《醫(yī)宗金鑒》），藥物組成：海桐皮15 g，透骨草15 g，桑寄生15 g，骨碎補15 g，續(xù)斷15 g，伸筋草15 g，川椒8 g，川芎5 g，紅花5 g，威靈仙10 g，白芷10 g，艾絨15 g，制川烏10 g，制草烏10 g。用法：將上述藥物用布包好，先加水3 000 mL，浸泡30 min，煮沸后再煎煮15 min。取煎煮好的藥汁2 000 mL，先熏蒸膝部，待水溫40℃時，再熏洗膝部。每次熏洗30 min，熏洗完畢后，回收藥汁及藥渣，待下次煎煮后再次熏洗。每天1劑，上午、下午各1次，每周6 d，治療4周。

2.3KOA常規(guī)康復療法治療順序是患者先行特定電磁波局部照射，接著進行關節(jié)活動訓練和肌力訓練。

2.3.1電磁波局部照射特定電磁波（TDP燈，仙鶴牌，型號：CQ-29p）與患肢距離保持30～50 cm，每次時間20 min，以照射患部有舒適而溫熱感為佳。每天1次，每周6 d，治療4周。

2.3.2關節(jié)活動訓練①牽伸：受試者取坐位，患側下肢屈曲自然下垂，身體稍微向后傾，雙手在床上支撐；施術者立于受試者前方，用雙手握住受試者小腿遠端，緩慢用力，并將小腿向足端牽拉約10 s，連續(xù)5下；②關節(jié)被動活動：受試者取俯臥位，施術者一手按住患側骨盆，另一只手握住小腿踝關節(jié)，兩手同時用力使患膝屈曲，運動范圍以受試者耐受為度，并停留30 s，以上動作連續(xù)重復15遍。③主動運動：在不引起明顯疼痛情況下進行主動關節(jié)活動，坐位，膝屈90°后左右膝輪流伸值，在伸直位堅持5 s，復原，重復10次。每天1次，每周6 d，治療4周。

2.3.3肌力訓練①直抬腿：受試者取仰臥位，伸直下肢抬離床面約30°，堅持10 s，每15次為1組，休息30 s，重復3組。②股四頭肌等長收縮訓練：受試者取仰臥位，雙腿不抬離床面，以股四頭肌主動收縮為主，堅持30 s，每15次為1組，休息30 s，重復3組。③靜蹲訓練：曲膝、髖關節(jié)，幅度不小于90°，作半蹲狀，堅持30 s，每15次為1組，休息30 s，重復3組。④抗阻肌力訓練：利用沙袋進行抗阻肌力訓練，隨肌力增強逐漸增加阻力。每天2次，每周6 d，治療4周。

3療效觀察

采用西門子Verio 3.0T MRI，8通道相控陣膝關節(jié)線圈，對治療前后脛股關節(jié)軟骨行矢狀位T2圖成像，采用多回波快速自旋回波序列掃描。應用3D viewer圖像融合軟件將T2弛豫時間圖（T2 relaxation time mapping，T2-mapping）傳送至Knee-MapIt工作站，重建生成T2值的空間分布圖，即T2-mapping偽彩圖，可信度取95%，并刪除第1自旋回波的數據［11］。圖像評估由兩位有臨床經驗的放射科醫(yī)師經培訓后獨立完成。

3.1關節(jié)軟骨MRI形態(tài)學表現根據Recht關節(jié)軟骨損傷分級標準［12］對所得圖像進行分級評價，比較軟骨形態(tài)學改變。治療前后的評價過程均由同一醫(yī)師評價。

3.2關節(jié)軟骨T2值的測量根據KOA全器官MRI評分［13］的規(guī)定，在矢狀位T2-mapping偽彩圖上對脛股關節(jié)ROI進行定義，并將脛股區(qū)域的軟骨劃分為10個ROI，每個區(qū)T2值連續(xù)測量3次并取其平均值，剔除運動偽影嚴重或T2值≥200 ms者，觀察各ROI T2值的變化。脛股區(qū)域軟骨10個ROI依次為股骨內側中區(qū)（MFc）、股骨內側后區(qū)（MFp）、股骨外側中區(qū)（LFc）和股骨外側后區(qū)（LFp），脛骨內側前區(qū)（MTa）、脛骨內側中區(qū)（MTc）、脛骨內側后區(qū)（MTp）、脛骨外側前區(qū)（LTa）、脛骨外側中區(qū)（LTc）和脛骨外側后區(qū)（LTp），見圖1。脛股區(qū)域軟骨T2灰度圖，見圖2。

3.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料屬正態(tài)分布用（x±s）進行統(tǒng)計描述，采用混合線性模型分析［14］，計數資料采用χ2檢驗或兩獨立樣本秩和檢驗。

4結果

本研究共114例KOA患者，因生病、沒時間等原因，試驗組脫落3例，對照組脫落2例。

4.1Recht關節(jié)軟骨損傷分級比較治療前，2組Recht關節(jié)軟骨損傷分級比較未見顯著性差異（P＞0.05）。治療后，Recht關節(jié)軟骨損傷分級下降≥1級的試驗組有40例，對照組有26例，2組比較有顯著性差異（P＜0.05）。見表2。

4.22組治療前后各ROI T2值比較見表3。

5討論

圖1脛股區(qū)域軟骨分區(qū)

圖2脛股區(qū)域軟骨T2灰度圖

表2治療前后2組Recht關節(jié)軟骨損傷分級情況

關節(jié)軟骨退變早期主要表現為細胞外基質的合成與分解失去平衡，軟骨中膠原網狀結構遭到破壞及膠原纖維排列方式發(fā)生變化，水分子的通透性增大，同時蛋白多糖合成受阻且丟失增多，殘余蛋白多糖因此獲得更大的伸展空間，加之膠原網斷裂使原本積聚的蛋白多糖分散展開，并暴露出更多的陰離子，導致軟骨內水的含量進一步增加，最終使得軟骨T2值升高［15］。軟骨內水含量和水分子運動的變化使得大部分壓力被分散到膠原纖維-蛋白多糖，從而導致關節(jié)軟骨變性、破壞［16］。通過測量T2值可反應不同生理病理狀態(tài)下的軟骨變化，間接呈現軟骨生化成分和結構［17］。國外也有研究表明［18］：T2值可在關節(jié)軟骨形態(tài)輪廓未發(fā)生明顯改變前敏感地反映出軟骨內生化成分與結構改變，能夠更加客觀、準確地監(jiān)測KOA進展并間接地指導其臨床治療。

KOA的康復治療主要集中在物理治療、健康教育以及中醫(yī)康復技術應用等方面［19］。KOA中醫(yī)三聯康復療法聯合了電針的疏通經絡、調和氣血、通利關節(jié)，中藥熏洗的強筋壯骨、祛風除濕、溫經散寒及功法鍛的提高肌力、改善關節(jié)活動、提高平衡能力等作用，可有效緩解關節(jié)疼痛、提高下肢肌力、改善關節(jié)活動功能，已廣泛應用于KOA的康復治療。本研究結果中試驗組Recht關節(jié)軟骨損傷分級明顯優(yōu)于對照組，提示KOA中醫(yī)三聯康復療法較KOA常規(guī)康復療法能更好地改善KOA患者軟骨形態(tài)，促進軟骨修復。試驗組治療前后MFc、MTc與LTc T2值變化存在顯著差異，推測這可能與MFc、MTc、LTc是膝關節(jié)的主要負重區(qū)有關。有研究證實［20］：長期異常的應力作用于負重區(qū)，會引起軟骨膠原結構的破壞和膠原纖維方向的改變，從而導致軟骨T2值升高。KOA中醫(yī)三聯康復療法通過電針刺激關節(jié)周圍穴位可促進軟骨基質合成，調節(jié)基質分布［21］；功法鍛煉中，尖足跟足式通過上提腳跟及腳尖，可增加肌力及膝關節(jié)穩(wěn)定性，弓步虛步式通過交替邁開雙下肢，在重心轉移過程中可改變軟骨表面應力分布；再借助中藥熏洗的溫熱效應促進局部微循環(huán)，改善軟骨代謝［22］。三者并用可促進軟骨基質合成與分解之間動態(tài)平衡的恢復，改善軟骨代謝，從而降低負重區(qū)T2值。

表32組治療前后各ROI T2值比較（x±s）

總之，本研究提示：KOA中醫(yī)三聯康復療法是一種能較好改善KOA患者軟骨形態(tài)、促進軟骨修復、延緩軟骨退變的綜合康復療法，值得臨床推廣應用。

［1］王鶴翔，郝大鵬，徐文堅，等.3.0T MRI T2-mapping對膝關節(jié)軟骨退變的評估價值［J］.磁共振成像，2012，3（4）：245-249.

［2］劉艷，萬業(yè)達.3 T MRI關節(jié)軟骨生化成分成像的研究進展［J］.國際醫(yī)學放射學雜志，2014，37（5）：453-456.

［3］郝雯，楊金永，趙斌.磁共振T2-mapping成像對早期膝關節(jié)軟骨損傷的診斷價值研究［J］.醫(yī)學影像學雜志，2010，20（2）：258-261.

［4］MOSHER T J，DARDZINSKI B J.Cartilage MRI T2 relaxation time mapping：overview and applications［J］.Semin Musculoskelet Radiol，2004，8（4）：355-368.

［5］周智洋，單鴻，鄒學農，等.7.0T磁共振關節(jié)軟骨T2弛豫時間圖與量化分析的實驗研究［J］.中國醫(yī)學影像技術，2008，24（2）：171-175.

［6］孫媛芳，付曠，孫文靜，等.磁共振T2圖在關節(jié)軟骨損傷中臨床應用［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2012，35（8），74-76.

［7］王彩云.磁共振關節(jié)軟骨成像新技術—MapIt［J］.磁共振成像，2011，2（2）：152-156.

［8］YAN H，SU Y，CHEN L，et al.Rehabilitation for the management of knee osteoarthritis using comprehensive traditional Chinese medicine in community health centers：study protocol for a randomized controlled trial［J］.Trials，2013，14（1）：367-376.

［9］中華醫(yī)學會骨科學分會.骨關節(jié)炎診治指南（2007年版）［S］.中華骨科雜志，2007，27（1）：793-796.

［10］王雯婷，盧美麗，王藝茹，等.三步六式健膝功聯合電針、中藥熏洗對膝骨關節(jié)炎的康復療效［J］.福建中醫(yī)藥，2016，47（1）：54-57.

［11］MAIER C F，TAN S G，HARIHARAN H，et al.T2 quantitation of articular cartilage at 1.5T［J］.MagnReson Imaging，2003，17（3）：358-364.

［12］RECHT M P，KRAMMER J，MARCELIS S，et al.Abnormalities of articular cartilage in the knee：analysis of available MR techniques［J］.Rdiology，1993，187（2）：473-478.

［13］APCGA.Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Score（WORMS）of the knee in osteoarthritis［J］.Osteoarthritis Cartilage，2004，12（3）：177.

［14］黃坤，倪宗瓚，程薇波.混合線性模型在臨床試驗中重復測量資料的應用［J］.現代預防醫(yī)學，2005，32（11）：1584-1584.

［15］龍斌，董進，宋少輝，等.3.0T MRI T2-mapping成像對膝關節(jié)軟骨退變的臨床價值［J］.中國CT和MRI雜志，2015，13（1）：90-91.

［16］KEINAN-ADAMSKY K，SHINAR H，NAVON G.Multinuclear NMR and MRI studies of the maturation of pig articular cartilage［J］.Magnetic Resonance in Medicine，2006，55（3）：532-540.

［17］宋玲玲，梁碧玲，沈君，等.MR T2圖評價膝關節(jié)軟骨的初步探討［J］.中華放射學雜志，2008，42（3）：231-235.

［18］LI X，BENJAMIN M C，LINK T M，et al.In vivo T（lrho）and T2 mapping of articular cartilage in osteoarthritis of the knee using 3 T MRI［J］.Osteoarthritis Cartilage，2007，15（7）：789-797.

［19］周謀望，李濤，岳壽偉，等.《骨關節(jié)炎的康復治療》專家共識［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2012，34（12）：951-953.

［20］許可，馬信龍，張園，等.異常應力條件下關節(jié)軟骨的變化［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2010（46）：8559-8562.

［21］林潔，付長龍，李俐，等.電針治療膝骨性關節(jié)炎療效的系統(tǒng)評價［J］.康復學報，2016，26（4）：52-58.

［22］王燕良.中藥熏洗治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎療效觀察［J］.西南軍醫(yī)，2012，1（14）：48-49.

R684.3

B

1000-338X（2017）02-0001-04

2017-02-15

財政部公益性行業(yè)科研專項“腦卒中與膝骨關節(jié)炎相關功能障礙中醫(yī)康復方案社區(qū)應用研究”（201307004）

王旭（1989—），男，2014級中醫(yī)康復專業(yè)碩士研究生，主要從事骨關節(jié)疾病康復的基礎與臨床研究。

蘇友新（1970—），男，教授，博士生導師。E-mail：suyouxin777@hotmail.com