郭小玲+李麗琴+龔翠梅

[摘要]目的 探討曼月樂在宮腔鏡子宮內膜息肉電切術后的應用效果。方法 收集2014年1月～2015年1月于我院行宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術的患者72例，按隨機數字表法分為兩組，各36例。對照組術后口服醋酸甲地孕酮片，觀察組術后放置曼月樂。觀察兩組手術情況，并分別在術后即刻、術后6個月、術后12個月經B超及宮腔鏡檢查，測定兩組子宮內膜厚度變化，觀察隨訪1年后子宮內膜息肉復發(fā)情況。結果 兩組均順利完成手術，兩組出血量及手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組術后6、12個月子宮內膜厚度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；隨訪1年后觀察組子宮內膜息肉復發(fā)率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結論 子宮內膜息肉患者采取宮腔鏡下電切術后，應用曼月樂能有效改善子宮內膜厚度，預防息肉復發(fā)。

[關鍵詞]曼月樂；子宮內膜息肉；宮腔鏡

[中圖分類號] R713.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）03（a）-0121-03

[Abstract]Objective To explore the application of Mirena in patients after hysteroscopic endometrial polypectomy.Methods 72 patients acccepted hysteroscopic endometrial polypectomy in our hospital from January 2014 to January 2015 were selected，and divided into control group and observation group according to random number table method，with 36 cases in each group.Patients in the control group were given the oral administration of Megestrol Acetate Tablets after operation，while patients in the observation group were given the Mirena after operation.The patients′operation situation，the changes of endometrial thickness immediate and 6，12 months after operation of two groups measured by B-ultrasound and hysteroscopy and the recurrence rate of endometrial polyps after 1 year follow-up of two groups were compared.Results Patients in two groups were all successfully completed surgery and there was no statistically significant difference in the amount of bleeding and operation time between two groups（P>0.05）；the thickness of endometrium 6 and 12 months after operation in the observation group was lower than those in the control group，and the differences were statistically significant（P<0.05）.The recurrence rate of endometrial polyps after 1 year of follow-up in the observation group was lower than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.01）.Conclusion Mirena can effectively improve the comditional endometrial thickness and prevent the recurrence of polyps in patients with endometrial polyps after hysteroscopic resection.

[Key words]Mirena；Endometrial polyps；Hysteroscopy

子宮內膜息肉指子宮內膜突向宮腔形成的單個或多個光滑腫物，是婦科常見疾病，癥狀以陰道異常出血為主，易導致女性不孕不育[1]。因該病臨床癥狀不典型，易造成誤診、漏診。隨著近年B超、宮腔鏡技術的發(fā)展以及臨床醫(yī)師經驗的日益累積，子宮內膜息肉的診斷準確率顯著提高。目前，臨床上公認宮腔鏡下電切術是治療子宮內膜息肉的金標準，但術后復發(fā)率較高。曼月樂（左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)）是一種具有抗雌激素活性的孕激素，置入宮腔后，在高孕激素狀態(tài)下，可有效預防子宮內膜息肉復發(fā)。本研究對行宮腔鏡下電切術的子宮內膜息肉患者應用曼月樂治療，取得良好效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2015年1月于我院行宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術患者72例，納入標準[2]：經陰道B超、宮腔鏡及術后病理檢查明確診斷；以陰道不規(guī)則出血癥狀為主。排除標準：凝血功能障礙者；急性生殖道感染者；精神性疾病者；子宮內膜活檢有惡變者。按隨機數字表法分為兩組，對照組36例，年齡27～48歲，平均（35.2±2.4）歲；觀察組36例，年齡28～48歲，平均（35.7±2.5）歲。兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2方法

兩組均于月經干凈后3～7 d內行宮腔鏡子宮內膜息肉電切術，術前完成血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、心電圖、陰道分泌物、病毒檢測等檢查，術前1 d下午行宮腔插管以擴張宮頸。選用連續(xù)灌流宮腔鏡電切鏡（日本奧林巴斯公司），用5%葡萄液為膨宮介質，最大膨宮壓力為100 mmHg，電切功率40～50 W，電凝功率30～40 W?；颊呷“螂捉厥唬瑫幉繀^(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，采取靜脈全身麻醉，用擴宮條擴張宮頸，宮頸擴張后，置入宮腔電切鏡，探查子宮內膜息肉生長位置、大小及數目，隨后用環(huán)狀電極切除子宮內膜基底部及蒂部息肉組織，術后送病理檢查確診，排除子宮內膜癌變，同時術后常規(guī)使用抗生素治療2～3 d，預防感染。

觀察組于術后月經來潮第3～5 d放置曼月樂（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字H11021372），釋放左炔諾孕酮20 μg/月，放置后不采取任何其他避孕措施并立即進行B超檢查，以進一步明確其位置。對照組術后第5天開始服用醋酸甲地孕酮片（上海信誼天平藥業(yè)有限公司，國藥準字H31020975）8 mg/d，連續(xù)服用21 d，停藥后出現撤退性出血，于出血第5天開始繼續(xù)服用，1次/d，兩組均治療6個月。

1.3觀察指標

觀察兩組術中出血量、手術時間等情況，術后每6個月進行1次陰道B超檢查，測定并記錄術后即刻、術后6個月、術后12個月兩組子宮內膜厚度變化情況，隨訪1年，觀察子宮內膜息肉復發(fā)情況，經B超檢查提示宮腔內異?；芈暎瑒t再次進行宮腔鏡及病理檢查判斷子宮內膜息肉是否復發(fā)。超聲診斷參照《實用婦產科超聲診斷學》[3]：宮腔線變形或消失；宮腔內有單個或多個圓形或橢圓形光滑腫物，呈強回聲、中等回聲或低回聲；CDH可探及息肉蒂部的血流信號。宮腔鏡診斷參照《婦科內鏡學》[4]：宮腔鏡下可見突向宮腔的良性結節(jié)，大小不一，單發(fā)或多發(fā)，外觀呈卵圓形或圓錐形，表面光滑，有間質水腫，經術后病理檢查證實為子宮內膜息肉。子宮內膜息肉病理學診斷參照《婦產科病理學》[5]：子宮內膜息肉被上皮細胞覆蓋，子宮內膜息肉間質由結締組織、梭形纖維母細胞及血管壁組成。

1.4統(tǒng)計學方法

選用SPSS 19.0的統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用采用t檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術情況的比較

兩組均順利完成手術，觀察組平均出血量為（12.45±1.25）ml，平均手術時間為（24.86±1.92）min；對照組平均出血量為（12.68±1.32）ml，平均手術時間為（24.93±1.94）min，兩組平均出血量、平均手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組術后均未發(fā)生宮腔粘連、切口感染等并發(fā)癥。

2.2兩組患者子宮內膜厚度變化情況的比較

觀察組術后即刻、術后6個月、術后12個月子宮內膜厚度分別為（11.42±2.34）、（5.43±0.76）、（4.37±0.63）mm，對照組分別為（11.45±2.36）、（7.23±1.35）、（6.42±1.21）mm，觀察組術后6、12月子宮內膜厚度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3兩組患者子宮內膜息肉復發(fā)率的比較

觀察組子宮內膜息肉復發(fā)率為16.67（6/36），明顯低于對照組（2.78%，1/36），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.9880，P<0.01）。

3討論

有文獻報道[6]，國內子宮內膜息肉的發(fā)生率為6.1%～25.0%，國外子宮內膜息肉發(fā)生率為22%～25%。子宮內膜息肉的發(fā)生，是指子宮內膜基底層不成熟細胞過度增生，有蒂突向宮腔，由子宮內膜腺體、管壁較厚的血管以及含有結締組織的內膜間質組成，其病因尚不明確，主要臨床表現為陰道異常出血、月經周期不規(guī)律、月經量過多、月經淋漓不盡等，部分患者無癥狀，經B超檢查可提示子宮內膜息肉，隨后經宮腔鏡檢查可確診。手術是治療子宮內膜息肉的主要手段，對術中所見異常的子宮內膜，可取組織送病理檢查確診，此方法安全、可靠，同時能避免惡性病變的漏診。目前，臨床上公認宮腔鏡是診斷子宮內膜息肉的有效方法，在宮腔鏡直視下，能準確觀察子宮內膜息肉組織病理及生理改變，尤其是蒂粗的子宮內膜息肉。單純刮宮術在盲視下操作，即使由經驗豐富的醫(yī)師操作，漏診率也較高，同時難以刮除息肉的根部，極可能復發(fā)。而采用宮腔鏡電切的方式，將蒂粗的子宮內膜息肉切除，治療效果較好。本研究顯示，所有患者均手術成功，術后無相關并發(fā)癥發(fā)生。子宮內膜息肉治療的目的在于切除內膜息肉的前提下，盡量消除子宮內膜息肉的相關癥狀，且盡可能減少其復發(fā)。但宮腔鏡電切術后復發(fā)風險仍然存在，如何采取有效的方法，預防其復發(fā)，是臨床婦科醫(yī)生關注的熱點問題。

有研究認為[7]，子宮內膜息肉的發(fā)病及術后復發(fā)可能與內分泌功能紊亂如雌激素水平過高、炎性疾病等有關。以往臨床采用口服孕激素預防子宮內膜息肉復發(fā)，但因用藥時間長以及藥物不良反應的影響，使得患者治療依從性明顯降低。曼月樂是一種含有左炔諾孕酮的宮內節(jié)育器，通過放置于宮腔內，釋放微量的左炔諾孕酮（20 μg/d），一般5年后釋放完畢，其在子宮內膜組織的濃度約為血漿濃度的8000倍，因此局部吸收好，能有效避免全身不良反應。同時，在高左炔諾孕酮的作用下，對子宮內膜孕激素受體及雌激素受體進行有效調節(jié)，拮抗子宮內膜對血液循環(huán)中雌激素的敏感性，使子宮內膜萎縮變薄，可降低子宮內膜厚度[8-10]。本研究顯示，兩組術后6、12個月子宮內膜厚度明顯變薄，但觀察組術后6、12月子宮內膜厚度低于對照組，與周媛萍等[11]的報道結果相似。由此說明，宮腔內置入曼月樂，在改善患者子宮內膜厚度方面有良好療效。近年，有研究表明，曼月樂作為一種具有抗雌激素活性的孕激素，對單純性子宮內膜增生、復雜增生及非典型增生的治療效果較好，且全身不良反應輕微，對血壓、血脂、體重、肝酶或凝血系統(tǒng)無明顯影響，短期應用安全性及耐受性均較好，特別是對于存在疑似惡變的子宮內膜增生患者[12-14]。本研究隨訪1年，發(fā)現觀察組術后子宮內膜息肉復發(fā)率為2.78%，明顯低于對照組的16.67%。姜桂芳[15]的前瞻性研究對宮腔鏡子宮內膜息肉電切術患者術后隨訪6～20個月，結果顯示對照組有4例復發(fā)，曼月樂組無一例復發(fā)。上述研究結果提示，宮腔鏡子宮內膜息肉電切術后，于宮腔內置入曼月樂，通過局部發(fā)揮抗雌激素的作用，可有效預防子宮內膜息肉復發(fā)。需注意的是，曼月樂的應用，不受年齡的影響，但對于未孕或未婚的患者，不適宜采取此方法；同時少部分患者置入曼月樂會出現陰道點滴出血、痔瘡、面部色素沉著、宮內節(jié)育器移位或脫落等情況；此外，對合并精神分裂癥的患者，應謹慎使用曼月樂。

綜上所述，宮腔鏡電切術治療子宮內膜息肉可取得良好效果，但術后子宮內膜息肉復發(fā)的存在，應引起高度重視。近年，隨著曼月樂在臨床中的廣泛應用，因其局部濃度高、吸收好的特點，在預防子宮內膜息肉復發(fā)方面，已得到臨床婦科醫(yī)師的高度認可。但曼月樂在預防宮腔鏡子宮內膜息肉電切術后息肉復發(fā)方面，還缺乏系統(tǒng)的研究，其防治效果有待進一步證實。

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（收稿日期：2017-01-09 本文編輯：任 念）