齊星亮 劉佳林 宋丹丹 李 軍

[文章編號] 1672-8270(2017)05-0052-04 [中圖分類號] R739.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A

3D-CTA與3D-DSA對顱內(nèi)動脈瘤評價的對比研究*

齊星亮①劉佳林①宋丹丹①李 軍①

[文章編號] 1672-8270(2017)05-0052-04 [中圖分類號] R739.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A

目的：探討256層三維螺旋CT血管造影(3D-CTA)與三維數(shù)字減影血管造影成像(3D-DSA)技術(shù)對顱內(nèi)動脈瘤(LAN)診斷的成像對比，并評價256層3D-CTA對LAN的診斷及其臨床價值。方法：選取醫(yī)院收治的80例在神經(jīng)外科診斷疑似為LAN且均接受3D-CTA和3D-DSA檢查的患者。以3D-DSA技術(shù)檢查作為參考標(biāo)準(zhǔn)，來評價3D-CTA技術(shù)對發(fā)現(xiàn)LAN的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，并比較3D-CTA與3D-DSA在動脈瘤的檢出率上的差異。結(jié)果：3D-CTA與3D-DSA在LAN檢出率方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)3D-DSA檢查結(jié)果以及術(shù)中所見情況，80例患者中共有68例最終確診為LAN85個。其中單發(fā)動脈瘤46例，多發(fā)動脈瘤22例。動脈瘤直徑為1.2～21.5 mm，平均直徑為7.8 mm；＜3 mm的動脈瘤23個(占27.1%)，3～5 mm的動脈瘤38個(占44.7%)，5～10 mm的動脈瘤18個(占21.2%)，10～25 mm的動脈瘤6個(占7.1%)。3D-CTA技術(shù)準(zhǔn)確檢出動脈瘤78個，漏診動脈瘤7個(平均直徑為2.8 mm)；CTA診斷準(zhǔn)確率為91.8%，靈敏度為88.6%～92.3%，特異度為90.7%～100%，陽性預(yù)測值為96.7%，陰性預(yù)測值為77.3%。動脈瘤CTA診斷的靈敏度＜3 mm、3～5 mm和＞5 mm分別為88.6%、92.3%和100%。結(jié)論：3D-CTA可以替代3D-DSA進(jìn)行LAN術(shù)前的診斷以及術(shù)后的復(fù)查，檢出率及準(zhǔn)確性較高。

顱內(nèi)動脈瘤；三維螺旋CT血管造影；三維數(shù)字減影血管造影成像；256層螺旋CT

[First-author’s address]Department of Radiology, Beijing Pinggu Hospital, Beijing 101200, China.

顱內(nèi)動脈瘤(intracranial aneurysm，LAN)指在腦動脈的內(nèi)腔局限性異常擴大，從而引起動脈壁的一種瘤狀突出，其發(fā)生率在卒中患者中僅次于腦梗死和腦出血[1-2]。目前，三維數(shù)字減影血管造影(three dimensional-digital subtraction angiography，3D-DSA)技術(shù)是LAN診斷和術(shù)后評估的金標(biāo)準(zhǔn)，但該技術(shù)具有創(chuàng)傷性、耗時長、費用高、接受放射劑量較高且有0.5%的永久性神經(jīng)功能缺損并發(fā)癥的發(fā)生率等缺點[3]。近年來，三維CT血管造影(three dimensional-CT angiography，3D-CTA)作為一種無創(chuàng)、快速的檢查方法在診斷LAN中日益受到重視。本研究利用螺旋3D-CTA技術(shù)對LAN患者診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性等情況進(jìn)行評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月至2016年10月期間北京市平谷區(qū)醫(yī)院收治的80例在神經(jīng)外科診斷疑似為LAN患者，其中男性45例，女性35例；年齡22～89歲，平均年齡為52.9歲。所有患者均接受3D-CTA和3D-DSA檢查，患者及家屬對本研究均知情，且均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的LAN診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均具有完整的3D-CTA和3D-DSA檢查資料；③均能接受本檢查手段，無檢查禁忌癥；④患者無其他腦血管嚴(yán)重疾病。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重軀體疾?。虎陲B內(nèi)炎癥；③顱內(nèi)占位病變；④顱腦外傷。

1.3 儀器設(shè)備

Philips brilliance 256層螺旋CT機(荷蘭飛利浦公司)；AXIOM Artis dTA平板血管造影機(德國西門子公司)。

1.4 影像學(xué)檢查方法

(1)3D-CTA檢查。對患者進(jìn)行256層螺旋CT三維血管成像。主動脈弓至顱頂為掃描視野范圍，CTA掃描基線平行聽眥線。螺旋CT掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流250 mA，掃描層厚為1.0 mm，螺距為1.0 mm，掃描速度為0.27 s/r。經(jīng)肘前靜脈用高壓注射器注射碘海醇，注射速度為4～5 ml/s，每例患者注射50～70 ml，延遲時間由對比劑團(tuán)注失蹤技術(shù)決定。

(2)3D-DSA檢查。使用AXIOM Artis dTA平板血管造影機，利用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺置管行雙側(cè)頸內(nèi)、頸外動脈及椎動脈血管造影，每支血管均選取標(biāo)準(zhǔn)正位、側(cè)位和斜位的影像。對比劑注射總量為6～7 ml，注射速度為3～4 ml/s。在造影過程中，5 s內(nèi)進(jìn)行全程258°復(fù)雜軌跡旋轉(zhuǎn)掃描，對比劑注射總量為25 ml，速率為5 ml/s。所有病例均在全身麻醉下施行3D-DSA，在檢查過程中，無移動造成的偽影和技術(shù)操作的失誤。

1.5 圖像后處理及分析

(1)圖像后處理。3D-CTA的原始數(shù)據(jù)傳至HOST-100078工作站。頭頸血管三維影像可通過容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)技術(shù)、多平面重建(multiple planar reconstruction，MPR)技術(shù)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)技術(shù)獲得。而3D-DSA的原始數(shù)據(jù)則傳到sys-workplace工作站，使用VR技術(shù)處理。

(2)圖像分析。CTA圖像分別由2名資深影像醫(yī)師A、B獨立判讀，記錄動脈瘤檢出數(shù)目，測量瘤體的最大徑，并按照大動脈瘤(10～25 mm)、中動脈瘤(5～10 mm)、小動脈瘤(3～5 mm)和微小動脈瘤(＜3 mm)分類。DSA圖像則分別由1名介入影像醫(yī)師(醫(yī)師A)和1名神經(jīng)介入醫(yī)師(醫(yī)師B)共同判讀，且可參考前期3D-CTA的檢查影像，判讀記錄同CTA。以3D-DSA診斷結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，對3D-CTA臨床診斷效能進(jìn)行相應(yīng)評價。所有的測量工作均在后處理工作站上進(jìn)行，并且允許操作者可從任意角度，旋轉(zhuǎn)圖像來獲取最佳的測量角度并可適當(dāng)放大圖像。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。以3D-DSA的檢出情況為參考標(biāo)準(zhǔn)，計算3D-CTA檢查發(fā)現(xiàn)LAN的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，并應(yīng)用Spearman相關(guān)性分析，K＞0.7為一致性較高，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3D-DSA診斷結(jié)果

在80例患者中共有68例最終經(jīng)3D-DSA診斷確診為85個LAN。其中單發(fā)動脈瘤46例，多發(fā)動脈瘤22例。脈瘤直徑為1.2～21.5 mm，平均為7.8mm。在85個LAN中＜3 mm的動脈瘤有23個(占27.1%)，3～5 mm的動脈瘤有38個(占44.7%)，5～10 mm的動脈瘤有18個(占21.2%)，10～25 mm的動脈瘤有6個(占7.1%)。VRT相、CTA MIP相和DSA下動脈瘤如圖1所示。2.2 3D-CTA診斷結(jié)果

圖1 CTA與DSA腦血管圖像對比

(1)3D-CTA技術(shù)準(zhǔn)確檢出動脈瘤78個，漏診動脈瘤有7個。本研究以3D-DSA為標(biāo)準(zhǔn)，在與3D-DSA診斷的評價方面，診斷一致性較高(Kappa值為0.586～0.763)，對瘤徑≥3 mm的診斷一致性要高于瘤徑＜3 mm。由醫(yī)師A、醫(yī)師B分別基于瘤體的最大徑對3D-DSA所顯示的78個動脈瘤的陰性結(jié)果和陽性結(jié)果進(jìn)行分別統(tǒng)計，其結(jié)果見表1。

表1 兩名醫(yī)師對動脈瘤的CTA診斷與3D-DSA的結(jié)果對比(個)

(2)3D-CTA診斷LAN的總靈敏度為88.6%～92.3%，對瘤徑≥3 mm的靈敏度要高于瘤徑＜3 mm；總的特異度為90.7%～100%，瘤徑≥3 mm的和＜3 mm的特異度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩名醫(yī)師以3D-DSA為標(biāo)準(zhǔn)對3D-CTA診斷的評價(%)

2.3 不同大小的瘤體檢出比較

在3～5 mm小動脈瘤中以及體積更大的動脈瘤檢出情況中，3D-CTA與3D-DSA無明顯差異；而在＜3 mm的微小動脈瘤的檢出情況中，3D-DSA要優(yōu)于3D-CTA，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2＝0.028，P＜0.05)，見表3。

2.4 瘤體直徑測量比較

分別統(tǒng)計3D-CTA與3D-DSA測量的瘤體最大直徑，并且以x-±s來表示。3D-DSA測得數(shù)值平均為(5.12.0)mm；而3D-CTA測得數(shù)值醫(yī)師A為(5.32.1) mm，醫(yī)師B為(5.31.9)mm，兩種方法測得的瘤體直徑差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.216，t=-0.223；P＞0.05)。

表3 不同體積的LAN檢出比較(個)

3 討論

LAN是指在腦動脈的內(nèi)腔局限性異常的擴大，從而引起動脈壁的一種瘤狀突出，其發(fā)生率在卒中患者中僅次于腦梗死和腦出血，LAN的治療方式主要是血管內(nèi)介入栓塞術(shù)和動脈瘤夾閉術(shù)兩種方法，雖然血管內(nèi)介入栓塞術(shù)的損傷程度較小，但Suzuki等[4]報道，開顱手術(shù)可更加直觀的觀察動脈瘤復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，并且有利于處理手術(shù)中的一些突發(fā)情況。因此，3D-DSA技術(shù)是LAN診斷和評估的金標(biāo)準(zhǔn)，但是該技術(shù)具有創(chuàng)傷性、耗時長、費用高以及接受放射劑量較高，而且有0.5%的永久性神經(jīng)功能缺損并發(fā)癥的發(fā)生率等缺點[4]。因此，選擇一種簡便易行、安全可靠、患者接受度高的檢查方法對LAN夾閉術(shù)后的觀察非常重要。近年來，3D-CTA作為一種無創(chuàng)、快速的檢查方法在診斷LAN中日益受到重視[5]。

LAN發(fā)生后，常在多種因素下進(jìn)一步發(fā)展，使體積增大，血液升高，情緒變化，大小便以及體力勞動等因素下均可誘發(fā)動脈瘤出血，從而引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果[6]。因此，早期的明確診斷和積極給予臨床上的干預(yù)具有重要意義。長期以來，LAN診斷的金標(biāo)準(zhǔn)都是3D-DSA技術(shù)。與其他影像手段相比較，3D-DSA能夠在血管內(nèi)治療，還能夠動態(tài)觀察，有著較高的分辨率，可分辨0.3 mm的動脈瘤，對各類LAN具有較好的檢出率，從而有效的提高了診斷的特異性和敏感性[7]。但3D-DSA診斷是需要插管和動脈穿刺，屬于典型的有創(chuàng)操作，不僅檢查的費用較高，而且耗時也長。與此同時，檢查的過程中，放射劑量較高亦是不可忽視的弊端[8]。

近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，高分辨率的CT出現(xiàn)，3D-CTA在血管疾病的診治過程中的應(yīng)用具有操作簡單、無創(chuàng)、耗時短、花費與風(fēng)險均較低且患者的依從性較高等優(yōu)勢，能夠基于任意角度來測量，手術(shù)方案較易制定，對周圍的血管和骨質(zhì)關(guān)系、管壁鈣化情況進(jìn)行觀察[9-10]。在本研究中，3D-CTA診斷的LAN的準(zhǔn)確率為91.8%，總特異度為90.7%～100%，總靈敏度為88.6%～92.3%。3D-CTA有著與3D-DSA一致的準(zhǔn)確性，表明256層螺旋CT3D-CTA對動脈瘤的檢出率有著很好的特異性和敏感性，不但能夠?qū)︼B內(nèi)動脈路進(jìn)行明確的診斷，而且能將LAN的大小、位置進(jìn)行明確的顯示，尤其適用于急診篩查LAN的患者，但3D-CTA技術(shù)不能用于治療和動態(tài)觀察，不能很好的顯示微小動脈瘤，對＜3 mm的瘤體分辨率較低，其空間分辨率要比3D-DSA稍差，同時對于閱片人員的工作經(jīng)驗也有一定的要求[11-13]。

3D-CTA對LAN診斷上有著較高的靈敏度、特異性以及準(zhǔn)確性。在對不同經(jīng)線的動脈瘤檢出分析中，在直徑＜3 mm的病灶檢出方面，3D-CTA的檢出率較低，而3D-DSA仍具有較大優(yōu)勢[14-16]。盡管目前3D-CTA技術(shù)仍然存在一定的應(yīng)用局限性，但是鑒于3D-CTA在LAN檢測中的多重優(yōu)勢，在臨床應(yīng)用價值上逐步得到了肯定。加強對3D-CTA對漏診原因的分析總結(jié)和優(yōu)化掃描方案以及采用更高分辨率CT掃描儀器有助于進(jìn)一步提升對LAN診斷的準(zhǔn)確性[17]。相信在未來，CTA在LAN的影像診斷方面將有取代3D-DSA的可能性。

[1]姜雪，呂發(fā).顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后影像學(xué)隨訪研究進(jìn)展[J].中國介入影像與治療學(xué)，2016，13(7)：446-448.

[2]姚斯元，郭建平，范伊樂.3D-CTA與3D-DSA診斷顱內(nèi)動脈瘤的臨床對照研究[J].實用醫(yī)藥雜志，2016，33(5)：404-406.

[3]謝紅，楊克宇.3D-DSA與3D-CTA成像在顱內(nèi)動脈瘤早期診斷中的應(yīng)用效果比較[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5(19)：179-182.

[4]Suzuki S，Kurata A，Yamada M，et al.Outcomes analysis of ruptured distal anterior cerebral artery aneurysms treated by endosaccular embolization and surgical clipping[J].Interv Neuroradiol，2011，17(1)：49-57.

[5]Namyong J，Aurboonyawal T，Chunkaew E，et al. Computerized tomographic angiography for detection of cerebral vasospasm after ruptured intracranial aneurysm[J].J Med Assoe Thai，2015，98(8)：804-811.

[6]Hochberg AR，Rojas R，Thomas AJ，et al. Accuracy of on-call resident interpretation of CT angiography for intracranial aneurysm in subarachnoid hemorrhage[J].AJR Am J Roentg enol，2011，197(6)：1436-1441.

[7]馬俊.數(shù)字減影CTA診斷破裂顱內(nèi)動脈瘤和預(yù)測動脈瘤破裂的價值[J].生物技術(shù)世界，2015(4)：73.

[8]谷智明，戴宜武，張振海.三維數(shù)字減影血管造影與三維64層螺旋血管造影在顱內(nèi)動脈瘤檢查中的對比研究[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2015，14(17)：1435-1437.

[9]余夢楠，洪波，劉建民，等.頸內(nèi)動脈-后交通動脈分叉部動脈瘤與動脈圓錐周圍血管的形態(tài)學(xué)差異研究[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2009，14(9)：422-425.

[10]李雨，杜彥李，王桂杰，等.三維CT血管造影聯(lián)合三維數(shù)字減影血管造影在顱內(nèi)動脈瘤的臨床應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)學(xué)裝備，2015，12(1)：110-112，113.

[11]李艷輝.256層螺旋CT三維血管成像與三維DSA診斷顱內(nèi)動脈瘤的對比分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16(39)：126-127.

[12]張政，韓劍紅，李迎春，等.256層螺旋CT三維血管成像與三維DSA診斷顱內(nèi)動脈瘤的對比分析[J].中國腦血管病雜志，2012，9(1)：21-26.

[13]周明利，馮駿，屈天榮.磁共振血管造影與數(shù)學(xué)減影血管造影在顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后檢查中的價值比較[J].西安交通大學(xué)學(xué)報，2013，34(1)：101-105.

[14]郭建新，冒平，牛剛，等.3D-CTA、2D-DSA及3D-DSA對顱內(nèi)動脈瘤診斷價值的對比研究[J].中國CT和MRI雜志，2011，9(5)：21-38.

[15]李平，楊福兵，董勁虎.64層螺旋CT血管造影在開顱夾閉動脈瘤術(shù)后隨訪中的價值[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2013，24(12)：837-840.

[16]許瑞雪，劉榮耀.多層螺旋CT血管造影在顱內(nèi)動脈瘤診斷和治療中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2006，5(2)：180-182.

[17]夏湘平，孫曉川，何朝暉，等.CT血管成像在動脈瘤夾閉術(shù)后隨訪中的應(yīng)用及進(jìn)展[J].中國腦血管病雜志，2012，9(2)：103-107.

Comparative study in evaluations of intracranial aneurysms between 3D-CTA and 3D-DSA/QI Xing-liang, LIU Jia-lin, SONG Dan-dan, et al//China Medical Equipment,2017,14(5):52-55.

Objective:To explore the comparison of imaging difference between 256-slice three - dimensional spiral CT angiography (3D-CTA) and three dimensional-digital subtraction angiography (3D-DSA) for diagnosis of intracranial aneurysms. And to evaluate the diagnosis and clinical value of 256 - slice three - dimensional spiral CT angiography for intracranial aneurysms.Methods:80 suspected patients with intracranial aneurysms diagnosed by neurosurgery have received detections of 3D-CTA and 3D-DSA. 3D-DSA was chosen as the reference standard to evaluate the sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value of 3D-CTA for finding intracranial aneurysms, and to compare the differences of detection rate for aneurysms between 3D-CTA and 3D-DSA.Results:The difference of detection rate between 3D-CTA and 3D-DSA was no statistical significance. According to examination results of 3D-DSA and intraoperative situation, 85 intracranial aneurysms were found in 68 confirmed cases of 80 patients, and in the 68 cases, 46 cases were single aneurysm and 22 cases were multiple aneurysms. The diameter range of aneurysm was 1.2-21.5, and the average diameter was 7.8mm. In these aneurysms, the diameter of 23 aneurysms was less than 3 mm (27.1% of the total), the diameter range of 38 aneurysms was between 3-5mm (44.7% of the total), the diameter range of 18 aneurysms was between 5-10mm (21.2% of the total), and the diameter range of 6 aneurysms was between 10-25mm (7.1% of the total). 78 aneurysms were correctly detected by 3D-CTA, and 7 aneurysms (average diameter was 2.8mm) were missed diagnosis. The accuracy, sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of 3D-CTA was 91.8%, 88.6%～92.3%, 90.7%～100/%, 96.7%and 77.3%, respectively. When the diameter of aneurysms range were less than 3mm, between 3-5mm and larger than 5mm, the sensitivities of CTA were 88.6%, 92.3% and 100%, respectively.Conclusion:3D-CTA can supersede 3D-DSA for detecting intracranial aneurysm in preoperative diagnosis and postoperative reexamination, and it has higher detection rate and accuracy.

Intracranial aneurysm; 3D-CTA; 3D-DSA; 256-slice spiral CT

齊星亮,男,(1981- ),本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。北京市平谷區(qū)醫(yī)院放射科，從事醫(yī)學(xué)影像學(xué)工作。

2016-12-18

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.05.014

北京市平谷區(qū)醫(yī)院科研項目(pgyy2013B-15)“頭頸部血管疾病的64排CTA與MRA對比分析”

①北京市平谷區(qū)醫(yī)院放射科 北京 101200