陶娌娜，曲曉宇，張四喜，李雪松（吉林大學(xué)第一醫(yī)院藥學(xué)部，長春 130021）

我院2013－2014年720例使用萬古霉素患者臨床用藥分析

陶娌娜＊，曲曉宇，張四喜，李雪松#（吉林大學(xué)第一醫(yī)院藥學(xué)部，長春 130021）

目的：為促進萬古霉素的臨床合理使用提供參考。方法：參照萬古霉素藥品說明書、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》和《萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識（2011版）》等，抽取我院2013年1月－2014年12月共720份使用萬古霉素的住院患者病歷，就其用藥情況進行回顧性分析。結(jié)果：720例患者中男性（428例）多于女性（292例），以41～65歲患者居多（45.83%）；預(yù)防用藥50例（6.94%），治療用藥670例（93.06%），患者分布于36個科室；720例患者中19例給藥劑量＞2 g/d，發(fā)生不良反應(yīng)的有13例（1.81%）；670例治療用藥病例中微生物檢驗樣本送檢587例（87.61%），且有522例（77.91%）聯(lián)合使用了其他抗菌藥物；549例≥18歲的治療用藥病例萬古霉素藥物利用指數(shù)（DUI）＝0.96；用藥不適宜病例共240例（33.33%），其中溶媒使用不適宜192例（26.67%），用法用量不適宜28例（3.89%），聯(lián)合用藥不適宜20例（2.78%）。結(jié)論：我院萬古霉素總體應(yīng)用基本合理，使用科室分布較廣，聯(lián)合用藥現(xiàn)象較為普遍，微生物檢驗樣本送檢率合格，不存在濫用現(xiàn)象，但其臨床使用過程中仍存在某些不適宜情況。應(yīng)加強萬古霉素合理使用的專項點評與培訓(xùn)，進一步規(guī)范萬古霉素的用藥監(jiān)護，以保障患者的用藥安全。

萬古霉素；合理用藥；處方點評

萬古霉素為三環(huán)糖肽類抗菌藥物，對金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌等均具有較強的抗菌活性[1]，主要用于治療嚴重的革蘭氏陽性菌感染，是治療耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）感染的首選藥物[2]。隨著萬古霉素臨床應(yīng)用日益增多，相關(guān)耐藥問題也越來越受到醫(yī)藥學(xué)界關(guān)注[3-4]。為規(guī)范萬古霉素的使用，原衛(wèi)生部于2004年發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡稱“《指導(dǎo)原則》”）[5]中將其列為特殊使用級抗菌藥物，對其適應(yīng)證及用藥注意事項進行了詳細說明，要求醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)嚴格執(zhí)行。本文中，筆者參照相關(guān)規(guī)范性文件，抽取2013－2014年在我院住院期間使用萬古霉素的部分患者的病歷資料，就其用藥情況進行了回顧性分析，旨在為促進萬古霉素的臨床合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

調(diào)取我院2013年1月－2014年12月期間使用萬古霉素（商品名：穩(wěn)可信，美國禮來公司，進口藥品注冊證號：H20080356，規(guī)格：500 mg/瓶）的住院患者病歷，采用等距抽樣法每月隨機抽取病歷30份，具體方法為：每月入院患者中使用萬古霉素的總病歷數(shù)為X，編號從1至X，X除以30得到的整數(shù)為Y，采用擲骰子法確定首份病歷編號為A，依次抽取編號為A+Y、A+2Y……A+29Y的病歷。以此法共得到720份病歷。

1.2 研究方法

收集患者性別、年齡、臨床診斷、住院科室、萬古霉素用法用量、溶媒選擇、用藥療程及總用量、病原學(xué)檢查情況、藥敏試驗情況、腎功能監(jiān)測情況、聯(lián)合用藥情況以及不良反應(yīng)發(fā)生情況等信息，參照《新編藥物學(xué)》（第17版）[1]、萬古霉素藥品說明書、《指導(dǎo)原則（2015版）》[6]、《萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識（2011版）》[簡稱“《專家共識（2011版）》”][2]和《北京市醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南（試行）》[簡稱“《點評指南（試行）》”][7]等，采用Excel 2007軟件進行數(shù)據(jù)匯總和統(tǒng)計、分析，并進行藥物利用合理性和用藥適宜性評價。

（1）藥物利用合理性。確定萬古霉素的限定日劑量（DDD），計算藥物利用指數(shù)（DUI），DUI＝用藥總量/（用藥總天數(shù)×DDD）。根據(jù)DUI值評估藥物利用合理性，DUI＞1提示用藥不合理，DUI≤1提示用藥基本合理，DUI越接近1提示用藥越合理。（2）用藥適宜性。包括萬古霉素用法用量、溶媒使用、聯(lián)合用藥等方面的適宜性。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

720例患者中，男性428例（59.44%），女性292例（40.56%）；年齡最小為出生2 d的新生兒，最大92歲，平均年齡（52.15±16.46）歲，且以41～65歲患者居多（45.83%），詳見表1。

表1 患者基本情況Tab 1 General information of patients

2.2 患者科室分布情況

720例患者中，萬古霉素治療用藥670例（93.06%），預(yù)防用藥50例（6.94%），科室分布情況見表2。

表2 患者科室分布情況（例）Tab 2 Distribution of patients in clinical departments （case）

2.3 萬古霉素臨床應(yīng)用情況

720例患者萬古霉素的給藥劑量（治療/預(yù)防用藥）、用藥療程、給藥途徑、臨床療效、腎功能監(jiān)測情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況統(tǒng)計見表3。

表3 萬古霉素臨床應(yīng)用情況Tab 3 Clinical use of vancomycin

2.4 病原學(xué)檢查及藥敏試驗情況

670例萬古霉素治療用藥患者中，587例進行了病原學(xué)檢查，微生物檢驗樣本送檢率為87.61%。送檢樣本來自血液、腦脊液、痰液、傷口分泌物等。587例進行了病原學(xué)檢查的患者中，380例未檢出病原菌，207例病原學(xué)檢查呈陽性，詳見表4。由表4可知，檢出金黃色葡萄球菌37例；檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）11例，其中來自痰液樣本9例，來自腦脊液和血液樣本各1例；檢出凝固酶陰性葡萄球菌13例；檢出耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）1例，來自血液樣本。另外，192例進行了藥敏試驗，143例顯示對萬古霉素敏感。

表4 587例患者微生物送檢樣本病原學(xué)檢查結(jié)果Tab 4 Results of etiological examination for microbiological samples from 587 patients

2.5 萬古霉素與其他抗菌藥物聯(lián)用情況

670例萬古霉素治療用藥患者中，有522例聯(lián)合使用了其他抗菌藥物，聯(lián)合用藥比例為77.91%。萬古霉素與其他抗菌藥物聯(lián)用情況見表5，聯(lián)用抗菌藥物種類分布見表6。

2.6 萬古霉素藥物利用情況

670例萬古霉素治療用藥患者中，≥18歲的患者549例（81.94%），其萬古霉素總用量為7 151.5 g，用藥總天數(shù)為3 720 d，平均日劑量為1.92 g，最小為0.5 g，最大為3 g，平均用藥天數(shù)為6.78 d；因萬古霉素DDD為2 g，故DUI＝0.96。

表5 萬古霉素與其他抗菌藥物聯(lián)用情況Tab 5 Combined use of vancomycin and other antibacterials

表6 聯(lián)用抗菌藥物種類分布Tab 6 Distribution of antibacterials types for combined use

2.7 萬古霉素用藥適宜性評價

720例患者中240例存在用藥不適宜的情況，詳見表7。

表7 萬古霉素用藥不適宜情況分類統(tǒng)計Tab 7 Classification of inappropriate use of vancomycin

2.7.1 溶媒使用不適宜 根據(jù)藥品說明書、《專家共識》（2011版）[2]及《點評指南（試行）》[7]，萬古霉素0.5 g應(yīng)以10 mL注射用水溶解，再以至少100 mL的0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋。720例患者中，192例（26.67%）溶媒用量過少，如萬古霉素1 g用100 mL 0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋。

2.7.2 用法用量不適宜 根據(jù)藥品說明書、《專家共識》（2011版）[2]及《點評指南（試行）》[7]，萬古霉素成人用法用量通常為2 g/d，0.5 g、q6 h或1 g、q12 h，可隨年齡、體質(zhì)量、癥狀適量增減；老年人為1 g/d，0.5 g、q12 h或1 g、 qd；兒童、嬰兒每日40 mg/kg，分2～4次用藥；新生兒每次10～15 mg/kg，出生1周內(nèi)為q12 h，出生1周至1月的為q8 h。720例患者中，19例（2.64%）日劑量＞2 g，給藥劑量偏大；9例腎功能受損時并未依據(jù)肌酐清除率調(diào)整給藥劑量。

2.7.3 聯(lián)合用藥不適宜 522例聯(lián)合應(yīng)用其他抗菌藥物的萬古霉素治療用藥患者中，6例聯(lián)合替考拉寧、3例聯(lián)合利奈唑胺，替考拉寧與萬古霉素同屬糖肽類抗菌藥物，而利奈唑胺與萬古霉素在療效上無顯著性差異，故不適宜聯(lián)合應(yīng)用；并且，6例聯(lián)合具有耳、腎毒性的氨基糖苷類藥物，3例聯(lián)合具有腎毒性的兩性霉素B。另外，有2例聯(lián)合具有腎毒性的環(huán)孢素。

3 討論

本調(diào)查中，萬古霉素預(yù)防使用50例，占6.94%，分布于涉及重要器官手術(shù)的骨科、神經(jīng)外科、胸外科，且這些科室金黃色葡萄球菌（包括MRSA）檢出率高。其中，創(chuàng)傷骨科預(yù)防應(yīng)用萬古霉素36例，占預(yù)防用藥的72.00%，大部分為關(guān)節(jié)置換術(shù)。《指導(dǎo)原則（2015版）》[6]中規(guī)定，“對某些手術(shù)部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有MRSA定植的可能或者該機構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染”。有文獻報道，萬古霉素可用于已知有MRSA定植的患者或近期有MRSA爆發(fā)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)[8]。所以上述骨科、神經(jīng)外科手術(shù)預(yù)防性使用萬古霉素是合理的，但應(yīng)加強萬古霉素作為手術(shù)預(yù)防用藥的審核。另外，本調(diào)查中3例局部用藥均為骨水泥給藥，關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生深部感染是骨科嚴重并發(fā)癥，且陽性球菌感染率較高[9-10]，以適量萬古霉素摻入骨水泥中用于治療骨組織感染是合理的。

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)根據(jù)臨床微生物樣本檢測結(jié)果合理選擇抗菌藥物。在本調(diào)查中，患者微生物檢驗樣本送檢率為87.61%，符合2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案“接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%”的規(guī)定[11]。

本調(diào)查顯示，萬古霉素與其他抗菌藥物聯(lián)合使用現(xiàn)象較為普遍，通常用于病原菌尚不明確的、單一抗菌藥物不能控制的混合或重癥感染（如神經(jīng)外科的重癥顱內(nèi)感染、膿毒血癥等），大部分聯(lián)合抗革蘭氏陰性菌藥物或抗真菌藥物。主要聯(lián)用的品種有美羅培南、頭孢吡肟、亞胺培南/西司他丁、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、氟康唑、米卡芬凈、哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉、頭孢米諾、伏立康唑等，其中以聯(lián)用美羅培南最多，主要以經(jīng)驗用藥為主。由于患者基礎(chǔ)疾病多、免疫功能差，應(yīng)用抗菌藥物后合并真菌感染的可能性大，因而聯(lián)用抗真菌藥物的情況較多見。

本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，我院萬古霉素的使用存在一些不適宜情況。統(tǒng)計結(jié)果表明，萬古霉素使用不適宜比例占33.33%，其中以溶媒使用和用法用量不適宜為主。溶媒使用不適宜占26.67%，主要表現(xiàn)在1 g萬古霉素用100 mL 0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋，而萬古霉素滴注濃度過高可能引起靜脈炎或紅人綜合征。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)1例患者出現(xiàn)軀干、四肢紅色皮疹，疑與滴注濃度過高、輸液速度過快有關(guān)。用法用量不適宜占3.89%，其中19例日劑量高于說明書推薦劑量，9例未根據(jù)腎功能調(diào)整給藥劑量。老年患者由于器官功能衰退和感染消耗，多數(shù)都存在不同程度的腎功能損害。本調(diào)查中65歲以上老年患者中監(jiān)測腎功能發(fā)現(xiàn)肌酐值升高者11例，其中8例用藥前即存在腎功能不全并依據(jù)肌酐清除率調(diào)整了給藥劑量，另有3例用藥過程中發(fā)現(xiàn)腎功能受損但并未依據(jù)肌酐清除率調(diào)整給藥劑量。并且，有6例成年患者用藥過程中發(fā)現(xiàn)腎功能受損后未予調(diào)整用藥劑量。此外，有1例16歲患者用藥前即存在腎功能不全，但給藥劑量仍為1 g、q12 h。

萬古霉素具有嚴重的腎毒性、耳毒性，本調(diào)查發(fā)現(xiàn)用藥過程中1例發(fā)生耳鳴，1例發(fā)生雙耳聽力下降，9例發(fā)生腎功能改變?！吨笇?dǎo)原則（2015版）》[6]指出，應(yīng)避免萬古霉素與各種具有耳、腎毒性的藥物合用。而本調(diào)查中11例患者聯(lián)用可發(fā)生耳、腎毒性的藥物，增加了潛在的發(fā)生藥物相互作用的風險。具體為：聯(lián)合具有耳、腎毒性的氨基糖苷類藥物6例，其中阿米卡星5例、慶大霉素1例；聯(lián)合腎毒性藥物5例，其中環(huán)孢素2例、兩性霉素B 3例。據(jù)報道，萬古霉素聯(lián)合氨基糖苷類抗菌藥物比單用萬古霉素發(fā)生腎毒性的風險升高6.7倍[12]。本調(diào)查中1例萬古霉素聯(lián)合阿米卡星患者出現(xiàn)腎功能損害，肌酐值升高至193 μmol/L。因此，應(yīng)警惕此類藥物聯(lián)合應(yīng)用。

綜上所述，我院萬古霉素總體臨床應(yīng)用基本合理，使用科室分布較廣，聯(lián)合用藥現(xiàn)象較為普遍，微生物檢驗樣本送檢率合格，DUI值接近1，不存在濫用現(xiàn)象。但應(yīng)注意的是，其臨床使用過程中仍存在不適宜情況。故應(yīng)加強萬古霉素合理使用的專項點評，并在全院范圍內(nèi)開展萬古霉素合理使用的專項培訓(xùn)，及時糾正臨床存在的使用不適宜相關(guān)問題，更進一步規(guī)范萬古霉素的用藥監(jiān)護，以保障患者用藥安全。

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[5] 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后勤部衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].2004.

[6] 國家衛(wèi)生計生委，國家中醫(yī)藥管理局，總后勤部衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則：2015版[S].2015.

[7] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《北京市醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南（試行）》的通知[EB/OL].（2012－12－28）[2016－03－22].http：//www.moh.gov.cn/zwgkzt/s9968/ 201212/f76fcb555824429195c131efc24372d2.shtml.

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（編輯：周 箐）

Analysis of 720 Patients of Clinical Use of Vancomycin in Our Hospital from 2013 to 2014

TAO Lina，QU Xiaoyu，ZHANG Sixi，LI Xuesong（Dept.of Pharmacy，the First Hospital of Jilin University，Changchun 130021，China）

Vancomycin；Rational drug use；Prescription evaluation

R969.3

A

1001-0408（2017）12-1647-05

2016-05-03

2017-03-11）

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0431-88782481。E-mail：taolina1982@163.com

#通信作者：主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥事管理及臨床藥學(xué)。電話：0431-88782481。E-mail：904123604@qq.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.12.19

ABSTRACTOBJECTIVE：To provide reference for promoting rational use of vancomycin in the clinic.METHODS：Referring to vancomycin instruction，Guiding Principles for Clinical Use of Antibacterials（2015 edition）and Chinese Expert Consensus on Clinical Use of Vancomycin（2011 edition），720 inpatient medical records of vancomycin were collected from our hospital during Jan.2013-Dec.2014，and then drug use of those inpatients were analyzed retrospectively.RESULTS：Among 720 cases，male （428 cases）was more than female（292 cases），and most of them aged 41-65（45.83%）.There were 50 cases of prophylactic drug use（6.94%）and 670 cases of therapeutic drug use（93.06%）.The patients came from 36 departments.Among 720 cases，the dose of 19 cases were higher than 2 g/d，and there were 13 ADR cases（1.81%）.Among 670 cases of therapeutic drug use，587 cases of microbiological samples（87.61%）were detected，and other antibacterials were used in 522 cases additionally（77.91%）.DUI of vancomycin was equal to 0.96 in 549 cases no younger than 18 years old of herapeutic drug use.There were 240 cases of unsuitable drug use（33.33%）in total，including 192 cases of unsuitable solvent（26.67%），28 cases of unsuitable usage and dosage （3.89%）and 20 cases of unsuitable drug combination（2.78%）.CONCLUSIONS：The use of vancomycin in our hospital is basically rational；vancomycin is widely used in departments；drug combination is a common phenomenon；the inspection rate of microbiological samples is qualified；no drug abuse is found.However，there still is inappropriate use in the clinic.It is recommended to strengthen special evaluation and training about rational use of vancomycin，and further standardize monitoring for vancomycin use so as to guarantee the safety of drug use.