練魯英，劉 盈，李 暉，李利娟，韓永龍，葉 茂（上海健康醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院東院/上海市第六人民醫(yī)院東院，上海 201306）

·基本藥物制度·

我院基本藥物使用風(fēng)險(xiǎn)防控體系的構(gòu)建與實(shí)施Δ

練魯英＊，劉 盈，李 暉，李利娟，韓永龍，葉 茂#（上海健康醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院東院/上海市第六人民醫(yī)院東院，上海 201306）

目的：為促進(jìn)基本藥物的合理使用提供參考。方法：結(jié)合我院實(shí)際情況，以制度為依據(jù)，以信息為支撐，構(gòu)建基本藥物使用風(fēng)險(xiǎn)防控體系，并加以實(shí)施。結(jié)果：該體系的實(shí)施，使得全院醫(yī)務(wù)人員對合理、經(jīng)濟(jì)、安全使用基本藥物的思想認(rèn)識(shí)有了較大提升，臨床使用基本藥物的行為得到了規(guī)范，基本藥物使用情況漸趨正常、合理?；舅幬锸褂蔑L(fēng)險(xiǎn)防控體系實(shí)施后，全院藥占比從34.62%降至32.64%，住院藥占比從33.02%降至27.89%；全院基藥占比從31.22%升至43.34%，住院基藥占比從23.46%升至39.17%；門診抗菌藥物處方比例從15.04%降至13.46%，住院抗菌藥物使用率從62.11%降至48.47%；共計(jì)發(fā)出各類預(yù)警104次，處罰不合理用藥人員23人次；處方的格式規(guī)范性和用藥合理性得到逐步提高。結(jié)論：基本藥物使用風(fēng)險(xiǎn)防控體系的構(gòu)建是醫(yī)改取得成功的關(guān)鍵之一。應(yīng)充分運(yùn)用“制度+技術(shù)”的手段，建立風(fēng)險(xiǎn)防控長效機(jī)制，并在實(shí)踐中不斷完善該體系。

醫(yī)院；基本藥物使用風(fēng)險(xiǎn)防控體系；構(gòu)建；實(shí)施

我國改革開放30多年來，收入上漲了20倍，衛(wèi)生費(fèi)用上漲的幅度則接近50倍，其中個(gè)人費(fèi)用支出持續(xù)不斷上升，而價(jià)格暴漲的代表商品就是藥品[1]。藥品作為用于預(yù)防、治療、診斷疾病的一種特殊商品，在流通和使用的過程中也有可能存在不同程度的趨利和腐敗行為，這些行為不僅可能危及患者的生命和健康，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員道德滑坡，敗壞社會(huì)風(fēng)氣，而且還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用大幅攀升，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，帶來嚴(yán)重的負(fù)面影響[2-3]。鑒于此，近年我院在完善藥品使用監(jiān)督管理機(jī)制、加強(qiáng)行風(fēng)和廉政建設(shè)等方面開展了許多有益的探索和嘗試。以基本藥物使用為例，從2014年開始，經(jīng)過1年多的實(shí)踐，在醫(yī)務(wù)處和藥劑科等部門的配合下，由醫(yī)院監(jiān)察審計(jì)室主導(dǎo)構(gòu)建了我院的基本藥物使用風(fēng)險(xiǎn)防控體系，使醫(yī)院的反腐倡廉陣線前移，達(dá)到了“懲防并舉、重在預(yù)防”的目的，旨在促進(jìn)基本藥物的合理使用[4]。

1 我院基本藥物使用風(fēng)險(xiǎn)防控體系的構(gòu)建

1.1 健全組織體系

設(shè)立監(jiān)督機(jī)構(gòu)和監(jiān)控實(shí)體，在不同層次上對醫(yī)師使用基本藥物進(jìn)行監(jiān)控。監(jiān)督機(jī)構(gòu)是在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（簡稱藥事會(huì)）下設(shè)的一個(gè)監(jiān)督小組，由紀(jì)委書記、醫(yī)院監(jiān)察審計(jì)室、人事處、綜合辦公室、科教處負(fù)責(zé)人組成。監(jiān)控實(shí)體是藥事會(huì)下設(shè)的處方點(diǎn)評管理小組、抗菌藥物管理工作小組、麻醉藥品和精神藥品管理小組、藥品質(zhì)量管理小組以及藥品不良反應(yīng)和醫(yī)療器械不良反應(yīng)事件監(jiān)測管理小組共5個(gè)小組，分別由分管副院長、醫(yī)務(wù)處、計(jì)算機(jī)中心、門急診辦公室、臨床科室、藥劑科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人和專家組成。

1.2 完善制度體系

制度是根本，為確保在監(jiān)督醫(yī)師使用基本藥物時(shí)有法可依，規(guī)范對醫(yī)師使用基本藥物的監(jiān)控和管理，醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，量體裁衣，制定和完善了相關(guān)監(jiān)控管理制度。根據(jù)管理的層次、幅度和決策秩序，將基本藥物使用的監(jiān)控管理制度分為4個(gè)梯次[5-6]。

1.2.2 醫(yī)院的基本制度 醫(yī)院的基本制度包括《基本藥物目錄》（我院《基本藥物目錄》根據(jù)國家基本藥物目錄和上海市增補(bǔ)基本藥物目錄制定）、《藥品監(jiān)控管理辦法（試行）》、《臨床用藥監(jiān)測、評價(jià)和超常預(yù)警制度》、《合理用藥制度》、《處方點(diǎn)評管理制度》、《處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則》、《抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用評價(jià)和處罰制度》、《抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度》等。

1.2.3 業(yè)務(wù)流程制度 業(yè)務(wù)流程制度主要是指各相關(guān)部門的職責(zé)說明、部門規(guī)章，如藥品招標(biāo)采購制度、藥事質(zhì)量管理規(guī)范、獎(jiǎng)懲條例、黑名單制度、藥品供應(yīng)商管理制度等。

1.2.4 操作規(guī)范 操作規(guī)范主要是指我院制定的藥品使用的程序性文件，如抗菌藥物使用手冊、抗腫瘤藥物使用規(guī)范、激素等藥物的使用規(guī)范等。

1.3 建設(shè)方法體系

1.3.1 提供信息支撐 建立我院藥品物流系統(tǒng)（Supply processing distribution，SPD），采用條形碼技術(shù)，使藥品從采購、入庫、出庫到使用得到全程跟蹤管理；并將原本獨(dú)立的SPD系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital information system，HIS）與辦公自動(dòng)化系統(tǒng)（Office automation，OA）進(jìn)行合理銜接，為藥品流通到使用的各環(huán)節(jié)提供了全覆蓋的信息支撐。

1.3.2 明確監(jiān)控內(nèi)容 我院《基本藥物目錄》中所有藥品的使用數(shù)量、金額的排名情況；基本藥物、非基本藥物使用數(shù)量、金額的排名情況；住院、門急診藥品使用數(shù)量、金額的排名情況；金額排名靠前的基本藥物、非基本藥物中每一種使用金額排前10名的醫(yī)師及其相關(guān)藥品使用情況和人均藥費(fèi)；當(dāng)月使用數(shù)量與前3個(gè)月的均值比較變動(dòng)幅度較大的藥品；其他異常情況等。監(jiān)控周期為月，同時(shí)每季度、每半年以及每年度都對監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析。

1.3.3 工作任務(wù)分工 監(jiān)督小組負(fù)責(zé)監(jiān)測醫(yī)院《基本藥物目錄》中藥品使用數(shù)量、金額及使用人員的排名情況；處方點(diǎn)評管理小組負(fù)責(zé)為各類處方點(diǎn)評提供專家意見；臨床藥師負(fù)責(zé)對相關(guān)藥物和相關(guān)人員的用藥合理性進(jìn)行重點(diǎn)督查和核實(shí)；醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)對不合理用藥相關(guān)人員實(shí)行處罰、通報(bào)批評、行政談話或者提醒談話；醫(yī)院監(jiān)察審計(jì)室負(fù)責(zé)對存在違紀(jì)的情況進(jìn)行處理；藥劑科負(fù)責(zé)約談藥品用量增長異常的藥品供應(yīng)商。

（3）CO2檢測 CO2濃度過高會(huì)引發(fā)溫室效應(yīng)、冰川融化等災(zāi)害，所以需對CO2進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測。本設(shè)計(jì)為電化學(xué)CO2傳感器，適用于CO2的定性測量。模塊自帶信號放大電路，進(jìn)一步提高了檢測的靈敏度。

1.4 形成反饋體系

將收集到的信息進(jìn)行整理、分類后，及時(shí)反饋給相應(yīng)的監(jiān)管部門、有關(guān)科室及具體人員，對整改意見追蹤落實(shí)，最終形成醫(yī)院《基本藥物目錄》中藥品使用的動(dòng)態(tài)監(jiān)控體系。

1.4.1 預(yù)警和甄別 發(fā)生如下三類情況時(shí)，紀(jì)檢監(jiān)察部門工作人員會(huì)提出預(yù)警：一是某品規(guī)藥品用量同比或環(huán)比增長超過20%；二是用量前10位藥品，某醫(yī)師使用該藥金額占該藥使用總金額的比例超過40%；三是醫(yī)師門診處方人均藥費(fèi)超過300元。一旦出現(xiàn)上述情況，會(huì)提請?zhí)幏近c(diǎn)評管理小組進(jìn)行處方點(diǎn)評，對相關(guān)藥物和相關(guān)人員的用藥合理性進(jìn)行重點(diǎn)督查和核實(shí)。每個(gè)月的監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)、預(yù)警情況以及督查結(jié)果，都會(huì)在黨政領(lǐng)導(dǎo)班子成員中進(jìn)行傳閱，并定期向醫(yī)院藥事會(huì)通報(bào)。

1.4.2 異常處置 根據(jù)對監(jiān)控藥品的合理使用的督查結(jié)果，分別采取不同處置方法：一是當(dāng)月情況尚處于正常范圍或者屬于使用合理的（該監(jiān)控藥品使用比例有增長，但處于合理或正常范圍），繼續(xù)納入監(jiān)控；二是發(fā)現(xiàn)用藥不合理，但是程度較輕（用藥不合理的藥品數(shù)量或金額較低）或者首次發(fā)生的，對相關(guān)人員實(shí)行行政談話或者提醒談話；三是用藥明顯不合理（用藥不合理的藥品數(shù)量或金額較高）并且無法解釋的，則報(bào)經(jīng)醫(yī)院黨政聯(lián)席會(huì)研究討論，對相關(guān)人員進(jìn)行通報(bào)批評、經(jīng)濟(jì)處罰或誡勉談話。

1.4.3 綜合治理 綜合運(yùn)用多種措施，發(fā)揮監(jiān)控和預(yù)警機(jī)制的威懾作用：一是將醫(yī)務(wù)人員的不合理用藥情況納入醫(yī)德檔案，作為醫(yī)德考評的扣分項(xiàng)目；二是將監(jiān)控預(yù)警的處罰結(jié)果與評優(yōu)評先、職稱晉升和崗位聘用掛鉤，根據(jù)嚴(yán)重程度分別給予緩聘、低聘，誡勉談話者實(shí)行一票否決；三是對可能存在商業(yè)賄賂行為的藥品供應(yīng)商予以警示乃至取消其藥品供應(yīng)資格，對連續(xù)用量保持高位或者超常增長的藥品實(shí)行減量使用乃至停用。

2 基本藥物使用風(fēng)險(xiǎn)防控體系的實(shí)施效果

經(jīng)過2014年全年的基本藥物使用風(fēng)險(xiǎn)防控體系實(shí)施，全院各科室醫(yī)務(wù)人員對合理、經(jīng)濟(jì)、安全使用基本藥物的思想認(rèn)識(shí)有了較大提升，臨床使用基本藥物的行為得到了規(guī)范[10]，基本藥物使用情況漸趨正常、合理，較實(shí)施前同期有明顯的改善。

2.1 藥占比和基藥占比改善

基本藥物使用風(fēng)險(xiǎn)防控體系實(shí)施后，全院藥占比[藥占比＝藥品收入/（藥品收入+醫(yī)療收入+其他收入）× 100%]呈下降趨勢，基藥占比（基藥占比＝基藥使用金額/藥品使用總金額×100%）呈上升趨勢，分別見表1、表2。

表1 基本藥物使用風(fēng)險(xiǎn)防控體系實(shí)施前后藥占比對比（%）Tab 1 Comparison of medicine ratio before and after the implementation of risk prevention and control system on essential medicine（%）

表2 基本藥物使用風(fēng)險(xiǎn)防控體系實(shí)施前后基藥占比對比（%）Tab 2 Comparison of the ratio of essential medicines before and after the implementation of risk prevention and control system on essential medicine（%）

2.2 抗菌藥物使用比例降低

基本藥物使用風(fēng)險(xiǎn)防控體系實(shí)施后，臨床醫(yī)師使用抗菌藥物更加規(guī)范、合理，使用比例降低，詳見表3。

表3 基本藥物使用風(fēng)險(xiǎn)防控體系實(shí)施前后抗菌藥物使用比例對比（%）Tab 3 Comparison of the proportion of antibiotics use before and after the implementation of risk prevention and control system on essential medicine（%）

2.3 預(yù)警及處罰情況

基本藥物使用風(fēng)險(xiǎn)防控體系實(shí)施以來（自2014年2月至2015年10月），共計(jì)發(fā)出各類預(yù)警104次；處罰不合理用藥人員23人次，其中科室通報(bào)批評14人次，全院通報(bào)批評7人次，扣罰績效獎(jiǎng)金23人次，提醒談話1人次，誡勉談話21人次，緩聘2人次；停用157個(gè)品規(guī)的藥品，控量使用185個(gè)品規(guī)的藥品，受到警示的藥品供應(yīng)商供藥呈現(xiàn)平穩(wěn)或下降態(tài)勢。

2.4 處方規(guī)范性和合理性提高

基本藥物使用風(fēng)險(xiǎn)防控體系的實(shí)施，促進(jìn)了處方點(diǎn)評制度的貫徹落實(shí)，通過定期處方點(diǎn)評，并與各科室綜合目標(biāo)考核掛鉤，使得處方的格式規(guī)范性和用藥合理性得到逐步提高。

3 討論

3.1 基本藥物使用風(fēng)險(xiǎn)防控體系的構(gòu)建是醫(yī)改取得成功的關(guān)鍵之一

公立醫(yī)院改革必須堅(jiān)持公益性質(zhì)，始終把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位，努力為群眾提供診療水平高、費(fèi)用負(fù)擔(dān)低、服務(wù)質(zhì)量好、就醫(yī)流程優(yōu)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。作為上海公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)單位之一，我院自2013年1月起率先實(shí)施“醫(yī)藥分開”，取消藥品加成，降低了患者藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，也切斷了醫(yī)院收入與藥品收入之間的直接聯(lián)系，但是某些藥品供應(yīng)商仍然會(huì)通過回扣、提成等各種手段，誘導(dǎo)和賄賂少數(shù)醫(yī)務(wù)人員濫用、亂開藥品。而通過實(shí)施基本藥物使用風(fēng)險(xiǎn)防控體系，進(jìn)行基本藥物和非基本藥物使用監(jiān)控和預(yù)警，有利于更好地促進(jìn)藥物（尤其是基本藥物）的合理使用，從而有助于保障醫(yī)改的順利推行。但值得注意的是，該體系必須與處方點(diǎn)評、廉政教育、醫(yī)德考評、違規(guī)處罰等多項(xiàng)措施銜接起來，各部門通力合作，才能發(fā)揮綜合治理作用，真正從思想上提高臨床科室和醫(yī)務(wù)人員的重視程度，從行動(dòng)上對不良用藥習(xí)慣、不合理用藥行為進(jìn)行早預(yù)防、早干預(yù)，從結(jié)果上對醫(yī)務(wù)人員追求不正當(dāng)利益形成威懾力。

3.2 要充分運(yùn)用“制度+技術(shù)”手段，建立風(fēng)險(xiǎn)防控長效機(jī)制

醫(yī)院相關(guān)信息系統(tǒng)的不斷完善，為實(shí)施藥品使用的實(shí)時(shí)監(jiān)控提供了技術(shù)支持，也使得藥品使用異常預(yù)警具備了可行性。醫(yī)院在基本藥物使用風(fēng)險(xiǎn)防控體系實(shí)施過程中，要針對新情況、新問題不斷修訂完善有關(guān)制度，重視并積極借助各種新的信息技術(shù)手段，保證各項(xiàng)制度落到實(shí)處，將“突擊檢查”的做法變成常態(tài)化的工作模式。通過建立風(fēng)險(xiǎn)防控長效機(jī)制，從各環(huán)節(jié)有效控制基本藥物不合理使用的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 不足及展望

我院基本藥物使用風(fēng)險(xiǎn)防控體系的建設(shè)還需要在實(shí)踐中不斷完善，同時(shí)鑒于本研究的指標(biāo)偏少，希望今后針對該體系的實(shí)施對于基本藥物合理使用相關(guān)指標(biāo)的影響進(jìn)行深入研究。

[1] 程誠.天津市我國醫(yī)改背景下醫(yī)療腐敗防控對策研究[D].天津：天津大學(xué)，2013.

[2] 張小玲.太原市我國醫(yī)療腐敗研究[D].太原：山西大學(xué)，2011.

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[4] 王海鷹.過度醫(yī)療為何按下葫蘆起來瓢[J].決策探索，2012 （4）：32-33.

[5] 沈曉思，高原，孫靖，等.基于管理風(fēng)險(xiǎn)防控的現(xiàn)代醫(yī)院管理核心制度研究[J].中國醫(yī)院，2014，18（10）：10-12．

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[7] 衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法[S].2012.

[8] 國家衛(wèi)生計(jì)生委，國家中醫(yī)藥管理局.國家衛(wèi)生計(jì)生委國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”的通知[S].2013.

[9] 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控的指導(dǎo)意見[S].2012.

[10] 王綠萍，黃政.加強(qiáng)藥品監(jiān)控 促進(jìn)行風(fēng)建設(shè)[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，22（3）：84-85．

Construction and Implementation of Risk Prevention and Control System on Essential Medicine in Our Hospital

LIAN Luying，LIU Ying，LI Hui，LI Lijuan，HAN Yonglong，YE Mao（East Branch，the Affiliated Sixth People’s Hospital of Shanghai University of Medicine&Health Sciences/Shanghai Sixth People’s Hospital，Shanghai 201306，China）

OBJECTIVE：To provide reference for promoting rational use of essential medicines.METHODS：Combined with the actual situation of our hospital，a set of risk prevention and control system on essential medicine was constructed on the basis of relevant laws and regulations and support of information，and then implemented.RESULTS：The implementation of the system greatly promoted cognition of all medical staffs on reasonable，economical and safe use of essential drugs，standardized medication behavior and improved essential medicine use more reasonable.After the implementation of risk prevention and control system on essential medicines，medicine ratio of whole hospital decreased from 34.62%to 32.64%，inpatient medicine ratio decreased from 33.02%to 27.89%；essential medicine ratio of whole hospital rose from 31.22%to 43.34%，inpatient essential medicine ratio increased from 23.46%to 39.17%；the proportion of outpatient antibiotics prescriptions decreased from 15.04%to 13.46%，the utilization of inpatient antibiotics decreased from 62.11%to 48.47%.Various early warning were sent out 104 times in total，and 23 medical staff were punished due to irrational drug use.The prescription form and rationality of drug use were improved gradually. CONCLUSIONS：The construction of risk prevention and control system on essential medicine is one of the keys to the success of health care reform.It is suggested to make full use of the“system+technology”means，establish long-term mechanism for risk prevention and control，and constantly improve the system.

Hospital；Risk prevention and control system on essential medicine；Construction；Implementation

R95

A

1001-0408（2017）12-1585-04

2016-12-06

2017-03-08）

（編輯：周 箐）

上海健康醫(yī)學(xué)院種子基金項(xiàng)目（No.HMSF-16-11-012）

＊助理經(jīng)濟(jì)師，碩士研究生。研究方向：醫(yī)院監(jiān)察審計(jì)。電話：021-38297628。E-mail：sldyjcsj@163.com

#通信作者：副研究員，碩士。研究方向：醫(yī)院管理。電話：021-38297628。E-mail：yemao1972@aliyun.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.12.01