曾 進，李學杰

（湖北民族學院附屬湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 1.燒傷整形科；2.腦病科 湖北 恩施 445000）

A型肉毒毒素聯(lián)合針刺在腦卒中后中樞性面癱治療中的應用

曾 進1，李學杰2

（湖北民族學院附屬湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 1.燒傷整形科；2.腦病科 湖北 恩施 445000）

目的：探討A型肉毒毒素聯(lián)合針刺法在腦卒中后中樞性面癱患者的臨床應用效果。方法：將120例腦卒中后中樞性面癱患者隨機分為四組，對照組給予常規(guī)面部肌肉運動鍛煉，觀察A組給予A型肉毒毒素注射，觀察B組給予針刺療法，觀察C組給予A型肉毒毒素+針刺療法；干預4周后，評估兩組患者的臨床效果。結果：三個觀察組的治療有效率、美容滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察C組的治療有效率、美容滿意度高于觀察A組、觀察B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在軀體功能（FDIP）及社會生活功能（FDIS）得分上，三個觀察組干預后得分高于干預前得分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；三個觀察組干預后得分高于對照組干預后得分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察C組干預后得分高于觀察A組及觀察B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：A型肉毒毒素聯(lián)合針刺在腦卒中后中樞性面癱患者具有較好的臨床效果，能夠降低面癱程度，提高美容滿意度。

A型肉毒毒素；針刺；腦卒中；中樞性面癱；應用效果

中樞性面癱指面神經核上行通路任何部位受損而導致的面肌癱瘓，是腦卒中事件后的一個常見并發(fā)癥，其臨床特征為受損神經對側顏面下部的感覺障礙及運動障礙，表現(xiàn)為鼻唇溝變淺、表情淡漠、流涎等[1]。面癱不僅給患者帶來外觀美容上的改變，還可導致嚴重的社會心理問題[2]。有學者分別對中樞性面癱患者行A型肉毒毒素面部肌肉注射及針刺治療，能夠預防健側口角下垂，可有效矯正兩側面肌功能差異導致的口角歪斜及鼻唇溝不對稱，從而在面部美觀上獲得較大改善，患者滿意度較高[3-4]。本研究在此基礎上，對腦卒中后中樞性面癱患者行A型肉毒毒素聯(lián)合針刺治療方法，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2014年12月-2016年12月于本院神經內科接受治療的腦卒中后中樞性面癱患者120例進行調查研究。將120例患者隨機分為對照組，觀察A組、觀察B組和觀察C組，每組各30例。其中，對照組男18例，女12例，年齡41～69歲，平均（54.31±6.37）歲；觀察A組男19例，女11例，年齡43～71歲，平均（55.07±5.98）歲；觀察B組男18例，女12例，年齡 45～70 歲，平均（55.18±6.17）歲；觀察C組男17例，女13例，年齡44～72歲，平均（54.63±6.79）歲。四組患者一般資料無統(tǒng)計學差異，具有可比性（P＞0.05）。

納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[5]的診斷標準；②年齡≥18歲；③首次發(fā)病，病程為（1～30）d。

排除標準：①有腦卒中史并遺留面癱；②哺乳期或妊娠；③存在精神障礙或認知障礙；④合并其他重大疾病。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：行常規(guī)面部肌肉功能鍛煉。鼻部：盡量擴大、收縮鼻孔；用力皺鼻，盡量在鼻根處形成褶皺。眼部：用力緊閉雙眼，用力依次緊閉左右眼。唇部：盡力做噘嘴動作；用手指壓住口角兩邊，用力做微笑表情；分別做顯露上牙齦及下牙齦動作。每天3次，每次進行15～20min。

1.2.2 觀察A組：為A型肉毒素治療組。取A型肉毒毒素20U，與0.9%氯化鈉溶液混合，調制成50U/ml的A型肉毒毒素注射液。選擇的注射部位為健側的降口角肌、升口角肌、顴大肌、顴小肌、笑肌等。協(xié)助患者取半坐位，用記號筆標記要注射的肌肉位點，皮膚常規(guī)消毒，選擇4、5號的1ml注射器對標記位點進行注射，注射量為0.1ml。

1.2.3 觀察B組：為針刺治療組。協(xié)助患者取仰臥位，選擇穴位包括：合谷（對側），頰車、顴髎、下關（患側），足三里（雙側）。快速進針，針刺深度為10～15mm，留針20min，行針2次，重復此針刺方法。

1.2.4 觀察C組：為“A型肉毒素治療+針刺”治療組。先進行A型肉毒素注射，后進行針灸治療，具體方法同觀察A組及觀察B組。四組患者均進行4周的臨床干預，進行療效評價。

1.3 評價指標：①痊愈：面癱癥狀完全或近似完全消失。顯效：與治療前相比，面癱癥狀有明顯改善。有效：與治療前相比，面癱癥狀有部分改善。無效：與治療前相比，面癱癥狀無明顯改善甚至癥狀加重。②面部殘疾指數(shù)(FDI)：采用面部殘疾指數(shù)量表進行問卷調查，包括兩個部分：軀體功能評分（FDIP），共5個條目，每個條目評分范圍為0～5分，總分=（得分之和-10）×2.5，分值越高表示軀體功能越好；社會生活功能評分（FDIS），共5個條目，每個條目評分范圍為1～6分，總分=（得分之和-10）×2，分值越高表示社會生活功能越好。③美容滿意度：由研究者根據(jù)實際情況自行設計患者美容滿意度自評量表，共10個條目，滿分為100分，分數(shù)越高說明滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法：采用SPSS17.0進行數(shù)據(jù)的錄入及分析，一般性描述采用（）、百分率表示，組間比較采用χ2檢驗、t檢驗、方差分析、LSD兩兩比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 四組患者干預后臨床療效的比較結果：三個觀察組有效率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察C組有效率顯著高于觀察A組及觀察B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 四組患者干預后臨床療效比較 （例，%）

2.2 四組患者干預前后FDIP及FDIS評分的比較結果：三個觀察組軀體功能評分與社會生活功能評分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察C組評分均高于觀察A組及觀察B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 4組患者干預后美容滿意度的比較結果：三個觀察組美容滿意度得分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察C組美容滿意度均高于觀察A組及觀察B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

腦卒中為神經系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，其致殘率高達62.6%～70.0%，其中50%的患者生活不能自理，部分患者會出現(xiàn)中樞性面癱的癥狀[6]。目前，中樞性面癱的發(fā)病機制尚不十分清楚，常常被臨床忽視而導致病情加重，患者部分面部功能喪失，造成對軀體及精神上的雙重危害，面部美觀性下降常常導致患者情緒低落、不愿與人交往，影響正常的工作和生活[4,7]。既往研究顯示，針灸是治療各種原因導致的面癱安全有效的首選方法[8-9]。針刺對治療口角歪斜、唇溝變淺、不能閉眼和皺眉有顯著的效果，能夠增加面部肌肉及中樞神經的興奮性，能夠改善面部肌肉營養(yǎng)，從而調養(yǎng)經脈氣血、滋養(yǎng)面部神經，使面癱恢復[10]。然而有學者在臨床應用中發(fā)現(xiàn)，很多中樞性面癱的患者雖然經過針灸治療，仍然不能完全恢復面部功能和外觀，導致其在面部美觀上失去信心，心理負擔重，影響患者社會功能及生活質量[11]。楊遠濱等[3]研究認為，健側相應部位注射A型肉毒毒素，能夠預防健側口角下垂，有效矯正兩側面肌功能差異導致的口角歪斜及鼻唇溝不對稱，從而在面部美觀上獲得較大改善，也能夠促進恢復進食功能。由此可見，針刺及A型肉毒毒素注射治療面癱均有不同程度的改善，而對二者的協(xié)同作用卻未見報道。

表2 四組患者干預前后FDIP及FDIS評分比較 （，分）

表2 四組患者干預前后FDIP及FDIS評分比較 （，分）

注：^為與干預前相比，P＜0.05；*為與對照組相比，P＜0.05；#為與觀察C組相比，P＜0.05

組別 例數(shù) FDIP FDIS干預前 干預后 干預前 干預后對照組 30 14.53±4.78 16.21±5.33 10.78±3.42 11.78±4.36觀察A組 30 14.28±4.35 24.98±5.27^*# 11.02±4.24 22.73±6.78^*#觀察B組 30 13.93±4.41 23.11±4.59^*# 10.82±3.91 24.24±5.38^*#觀察C組 30 14.47±4.33 31.77±5.88^* 10.66±3.79 34.11±6.93^*

表3 四組患者干預后美容滿意度得分比較 （）

表3 四組患者干預后美容滿意度得分比較 （）

注：*為與對照組相比，P＜0.05；#為與觀察C組相比，P＜0.05

組別 例數(shù) 美容滿意度對照組 30 74.72±7.99觀察A組 30 82.39±8.58*#觀察B組 30 84.72±7.37*#觀察C組 30 95.22±10.14*

本研究結果顯示，針刺治療組、A型肉毒毒素治療組以及針刺+A型肉毒素治療組患者在臨床療效、面部殘疾指數(shù)得分及美容滿意度上均較常規(guī)面部肌肉鍛煉組取得了較好的應用效果，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而針刺+A型肉毒素治療組與針刺治療組、A型肉毒素治療組相比，臨床療效、面部殘疾指數(shù)得分及美容滿意度均高于另兩組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析可能的原因為，當發(fā)生中樞性面癱事件后，患側面部肌肉功能減弱甚至消失，導致其面肌訓練較難實現(xiàn)，效果不理想，而進行針刺療法具有疏通經絡、祛瘀的作用，能夠增加中樞神經及局部神經系統(tǒng)肌肉興奮感，在促進神經及面部肌肉功能恢復正常方面具有極大作用[10]。A型肉毒毒素是肉毒桿菌生長繁殖過程中產生的一種毒力極強的細菌外毒素[12]。A型肉毒毒素具有選擇性的特點，通過與神經-肌肉接頭的突觸前膜神經細胞中受體位點結合，其神經毒素主要負責運輸神經介質，通過毒素將肽鏈切斷，導致運輸神經介質的能力喪失，抑制乙酰膽堿的釋放，從而使神經傳導無法作用于肌肉接頭處，肌張力降低、松弛肌肉[13-14]。因此，給健側肌肉注射A型肉毒毒素后，能夠使健側肌肉松弛，縮小與患者癱瘓肌肉形成的鮮明對比，增加兩側面部的對稱性。A型肉毒毒素作用的時間為3～6個月，作用喪失后健側可以恢復正常功能[15]。相關研究顯示，通過干預適當減弱健側面部肌肉的力量，能夠促進增強患側面部肌肉的主動活動，有益于患側面部肌肉功能的恢復[3]。因此，A型肉毒毒素在促進患側面部肌肉的恢復及兩側肌肉對稱上具有一定的優(yōu)勢，能夠增加患者面部容貌的美觀性。有學者采用A型肉毒毒素聯(lián)合針刺的方法，在腦卒中后上肢痙攣患者的肢體恢復上取得較好的療效，能夠改善肢體痙攣、促進功能恢復[8]。由此可見，A型肉毒素聯(lián)合針刺療法對中樞性面癱患者有疏通經絡、祛瘀的作用，面部肌肉功能恢復明顯，同時能夠增加患者的治療有效率及美容滿意度。

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編輯/張惠娟

Application of Botulinum Toxin Type A Combined with Acupuncture on Central Facial Paralysis after Stroke

ZENG jin1,LI Xue-jie2
(1.Department of Burns and Plastic Surgery; 2.Department of Neurology,Hubei Academy of Nationalities Afflliated Hubei Province Enshi Tujia and Miao Autonomous Prefecture Central Hospital, Enshi 445000, Hubei,China)

Objective To investigate the clinical effect of botulinum toxin type A combined with acupuncture in patients with central facial paralysis after stroke.Methods 120 cases of facial paralysis after stroke were randomly divided into four groups, the control group was given routine facial muscle exercise, observation group A treated with botulinum toxin type A injection, the observation group B was given acupuncture therapy, observation group C treated with botulinum toxin type A and acupuncture therapy. After 4 weeks of intervention, the clinical outcomes of the two groups were evaluated.Results Three groups of treatment eff l ciency, beauty and satisfaction were higher than the control group, the difference was statistically signif l cant (P＜0.05). Treatment group C eff l ciency and beauty satisfaction is higher than the observation group A and group B, the difference was statistically signif l cant (P＜0.05). In the physical function (FDIP) and the function of social life (FDIS) score, three groups scored higher than the score before the intervention, the difference was statistically signif l cant (P＜0.05). Three observation group after the intervention group scored higher than the score of the control,the difference was statistically signif l cant (P＜0.05). Observation group C score higher than intervention observation group A and group B, the difference was statistically signif l cant (P＜0.05).Conclusion Botulinum toxin type A combined with acupuncture has better clinical effect in patients with central facial paralysis after stroke.

botulinum toxin type A;acupuncture;stroke;central facial paralysis;application effect

R622

A

1008-6455（2017）04-0049-03

2016-12-21

2017-03-28