曾 進(jìn)，李學(xué)杰

（湖北民族學(xué)院附屬湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 1.燒傷整形科；2.腦病科 湖北 恩施 445000）

A型肉毒毒素聯(lián)合針刺在腦卒中后中樞性面癱治療中的應(yīng)用

曾 進(jìn)1，李學(xué)杰2

（湖北民族學(xué)院附屬湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 1.燒傷整形科；2.腦病科 湖北 恩施 445000）

目的：探討A型肉毒毒素聯(lián)合針刺法在腦卒中后中樞性面癱患者的臨床應(yīng)用效果。方法：將120例腦卒中后中樞性面癱患者隨機(jī)分為四組，對(duì)照組給予常規(guī)面部肌肉運(yùn)動(dòng)鍛煉，觀察A組給予A型肉毒毒素注射，觀察B組給予針刺療法，觀察C組給予A型肉毒毒素+針刺療法；干預(yù)4周后，評(píng)估兩組患者的臨床效果。結(jié)果：三個(gè)觀察組的治療有效率、美容滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察C組的治療有效率、美容滿意度高于觀察A組、觀察B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在軀體功能（FDIP）及社會(huì)生活功能（FDIS）得分上，三個(gè)觀察組干預(yù)后得分高于干預(yù)前得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三個(gè)觀察組干預(yù)后得分高于對(duì)照組干預(yù)后得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察C組干預(yù)后得分高于觀察A組及觀察B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：A型肉毒毒素聯(lián)合針刺在腦卒中后中樞性面癱患者具有較好的臨床效果，能夠降低面癱程度，提高美容滿意度。

A型肉毒毒素；針刺；腦卒中；中樞性面癱；應(yīng)用效果

中樞性面癱指面神經(jīng)核上行通路任何部位受損而導(dǎo)致的面肌癱瘓，是腦卒中事件后的一個(gè)常見并發(fā)癥，其臨床特征為受損神經(jīng)對(duì)側(cè)顏面下部的感覺(jué)障礙及運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為鼻唇溝變淺、表情淡漠、流涎等[1]。面癱不僅給患者帶來(lái)外觀美容上的改變，還可導(dǎo)致嚴(yán)重的社會(huì)心理問(wèn)題[2]。有學(xué)者分別對(duì)中樞性面癱患者行A型肉毒毒素面部肌肉注射及針刺治療，能夠預(yù)防健側(cè)口角下垂，可有效矯正兩側(cè)面肌功能差異導(dǎo)致的口角歪斜及鼻唇溝不對(duì)稱，從而在面部美觀上獲得較大改善，患者滿意度較高[3-4]。本研究在此基礎(chǔ)上，對(duì)腦卒中后中樞性面癱患者行A型肉毒毒素聯(lián)合針刺治療方法，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2014年12月-2016年12月于本院神經(jīng)內(nèi)科接受治療的腦卒中后中樞性面癱患者120例進(jìn)行調(diào)查研究。將120例患者隨機(jī)分為對(duì)照組，觀察A組、觀察B組和觀察C組，每組各30例。其中，對(duì)照組男18例，女12例，年齡41～69歲，平均（54.31±6.37）歲；觀察A組男19例，女11例，年齡43～71歲，平均（55.07±5.98）歲；觀察B組男18例，女12例，年齡 45～70 歲，平均（55.18±6.17）歲；觀察C組男17例，女13例，年齡44～72歲，平均（54.63±6.79）歲。四組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲；③首次發(fā)病，病程為（1～30）d。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腦卒中史并遺留面癱；②哺乳期或妊娠；③存在精神障礙或認(rèn)知障礙；④合并其他重大疾病。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：行常規(guī)面部肌肉功能鍛煉。鼻部：盡量擴(kuò)大、收縮鼻孔；用力皺鼻，盡量在鼻根處形成褶皺。眼部：用力緊閉雙眼，用力依次緊閉左右眼。唇部：盡力做噘嘴動(dòng)作；用手指壓住口角兩邊，用力做微笑表情；分別做顯露上牙齦及下牙齦動(dòng)作。每天3次，每次進(jìn)行15～20min。

1.2.2 觀察A組：為A型肉毒素治療組。取A型肉毒毒素20U，與0.9%氯化鈉溶液混合，調(diào)制成50U/ml的A型肉毒毒素注射液。選擇的注射部位為健側(cè)的降口角肌、升口角肌、顴大肌、顴小肌、笑肌等。協(xié)助患者取半坐位，用記號(hào)筆標(biāo)記要注射的肌肉位點(diǎn)，皮膚常規(guī)消毒，選擇4、5號(hào)的1ml注射器對(duì)標(biāo)記位點(diǎn)進(jìn)行注射，注射量為0.1ml。

1.2.3 觀察B組：為針刺治療組。協(xié)助患者取仰臥位，選擇穴位包括：合谷（對(duì)側(cè)），頰車、顴髎、下關(guān)（患側(cè)），足三里（雙側(cè)）?？焖龠M(jìn)針，針刺深度為10～15mm，留針20min，行針2次，重復(fù)此針刺方法。

1.2.4 觀察C組：為“A型肉毒素治療+針刺”治療組。先進(jìn)行A型肉毒素注射，后進(jìn)行針灸治療，具體方法同觀察A組及觀察B組。四組患者均進(jìn)行4周的臨床干預(yù)，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：①痊愈：面癱癥狀完全或近似完全消失。顯效：與治療前相比，面癱癥狀有明顯改善。有效：與治療前相比，面癱癥狀有部分改善。無(wú)效：與治療前相比，面癱癥狀無(wú)明顯改善甚至癥狀加重。②面部殘疾指數(shù)(FDI)：采用面部殘疾指數(shù)量表進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，包括兩個(gè)部分：軀體功能評(píng)分（FDIP），共5個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分范圍為0～5分，總分=（得分之和-10）×2.5，分值越高表示軀體功能越好；社會(huì)生活功能評(píng)分（FDIS），共5個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分范圍為1～6分，總分=（得分之和-10）×2，分值越高表示社會(huì)生活功能越好。③美容滿意度：由研究者根據(jù)實(shí)際情況自行設(shè)計(jì)患者美容滿意度自評(píng)量表，共10個(gè)條目，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入及分析，一般性描述采用（）、百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、方差分析、LSD兩兩比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者干預(yù)后臨床療效的比較結(jié)果：三個(gè)觀察組有效率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察C組有效率顯著高于觀察A組及觀察B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 四組患者干預(yù)后臨床療效比較 （例，%）

2.2 四組患者干預(yù)前后FDIP及FDIS評(píng)分的比較結(jié)果：三個(gè)觀察組軀體功能評(píng)分與社會(huì)生活功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察C組評(píng)分均高于觀察A組及觀察B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 4組患者干預(yù)后美容滿意度的比較結(jié)果：三個(gè)觀察組美容滿意度得分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察C組美容滿意度均高于觀察A組及觀察B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

腦卒中為神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，其致殘率高達(dá)62.6%～70.0%，其中50%的患者生活不能自理，部分患者會(huì)出現(xiàn)中樞性面癱的癥狀[6]。目前，中樞性面癱的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，常常被臨床忽視而導(dǎo)致病情加重，患者部分面部功能喪失，造成對(duì)軀體及精神上的雙重危害，面部美觀性下降常常導(dǎo)致患者情緒低落、不愿與人交往，影響正常的工作和生活[4,7]。既往研究顯示，針灸是治療各種原因?qū)е碌拿姘c安全有效的首選方法[8-9]。針刺對(duì)治療口角歪斜、唇溝變淺、不能閉眼和皺眉有顯著的效果，能夠增加面部肌肉及中樞神經(jīng)的興奮性，能夠改善面部肌肉營(yíng)養(yǎng)，從而調(diào)養(yǎng)經(jīng)脈氣血、滋養(yǎng)面部神經(jīng)，使面癱恢復(fù)[10]。然而有學(xué)者在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，很多中樞性面癱的患者雖然經(jīng)過(guò)針灸治療，仍然不能完全恢復(fù)面部功能和外觀，導(dǎo)致其在面部美觀上失去信心，心理負(fù)擔(dān)重，影響患者社會(huì)功能及生活質(zhì)量[11]。楊遠(yuǎn)濱等[3]研究認(rèn)為，健側(cè)相應(yīng)部位注射A型肉毒毒素，能夠預(yù)防健側(cè)口角下垂，有效矯正兩側(cè)面肌功能差異導(dǎo)致的口角歪斜及鼻唇溝不對(duì)稱，從而在面部美觀上獲得較大改善，也能夠促進(jìn)恢復(fù)進(jìn)食功能。由此可見，針刺及A型肉毒毒素注射治療面癱均有不同程度的改善，而對(duì)二者的協(xié)同作用卻未見報(bào)道。

表2 四組患者干預(yù)前后FDIP及FDIS評(píng)分比較 （，分）

表2 四組患者干預(yù)前后FDIP及FDIS評(píng)分比較 （，分）

注：^為與干預(yù)前相比，P＜0.05；*為與對(duì)照組相比，P＜0.05；#為與觀察C組相比，P＜0.05

組別 例數(shù) FDIP FDIS干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 30 14.53±4.78 16.21±5.33 10.78±3.42 11.78±4.36觀察A組 30 14.28±4.35 24.98±5.27^*# 11.02±4.24 22.73±6.78^*#觀察B組 30 13.93±4.41 23.11±4.59^*# 10.82±3.91 24.24±5.38^*#觀察C組 30 14.47±4.33 31.77±5.88^* 10.66±3.79 34.11±6.93^*

表3 四組患者干預(yù)后美容滿意度得分比較 （）

表3 四組患者干預(yù)后美容滿意度得分比較 （）

注：*為與對(duì)照組相比，P＜0.05；#為與觀察C組相比，P＜0.05

組別 例數(shù) 美容滿意度對(duì)照組 30 74.72±7.99觀察A組 30 82.39±8.58*#觀察B組 30 84.72±7.37*#觀察C組 30 95.22±10.14*

本研究結(jié)果顯示，針刺治療組、A型肉毒毒素治療組以及針刺+A型肉毒素治療組患者在臨床療效、面部殘疾指數(shù)得分及美容滿意度上均較常規(guī)面部肌肉鍛煉組取得了較好的應(yīng)用效果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而針刺+A型肉毒素治療組與針刺治療組、A型肉毒素治療組相比，臨床療效、面部殘疾指數(shù)得分及美容滿意度均高于另兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析可能的原因?yàn)?，?dāng)發(fā)生中樞性面癱事件后，患側(cè)面部肌肉功能減弱甚至消失，導(dǎo)致其面肌訓(xùn)練較難實(shí)現(xiàn)，效果不理想，而進(jìn)行針刺療法具有疏通經(jīng)絡(luò)、祛瘀的作用，能夠增加中樞神經(jīng)及局部神經(jīng)系統(tǒng)肌肉興奮感，在促進(jìn)神經(jīng)及面部肌肉功能恢復(fù)正常方面具有極大作用[10]。A型肉毒毒素是肉毒桿菌生長(zhǎng)繁殖過(guò)程中產(chǎn)生的一種毒力極強(qiáng)的細(xì)菌外毒素[12]。A型肉毒毒素具有選擇性的特點(diǎn)，通過(guò)與神經(jīng)-肌肉接頭的突觸前膜神經(jīng)細(xì)胞中受體位點(diǎn)結(jié)合，其神經(jīng)毒素主要負(fù)責(zé)運(yùn)輸神經(jīng)介質(zhì)，通過(guò)毒素將肽鏈切斷，導(dǎo)致運(yùn)輸神經(jīng)介質(zhì)的能力喪失，抑制乙酰膽堿的釋放，從而使神經(jīng)傳導(dǎo)無(wú)法作用于肌肉接頭處，肌張力降低、松弛肌肉[13-14]。因此，給健側(cè)肌肉注射A型肉毒毒素后，能夠使健側(cè)肌肉松弛，縮小與患者癱瘓肌肉形成的鮮明對(duì)比，增加兩側(cè)面部的對(duì)稱性。A型肉毒毒素作用的時(shí)間為3～6個(gè)月，作用喪失后健側(cè)可以恢復(fù)正常功能[15]。相關(guān)研究顯示，通過(guò)干預(yù)適當(dāng)減弱健側(cè)面部肌肉的力量，能夠促進(jìn)增強(qiáng)患側(cè)面部肌肉的主動(dòng)活動(dòng)，有益于患側(cè)面部肌肉功能的恢復(fù)[3]。因此，A型肉毒毒素在促進(jìn)患側(cè)面部肌肉的恢復(fù)及兩側(cè)肌肉對(duì)稱上具有一定的優(yōu)勢(shì)，能夠增加患者面部容貌的美觀性。有學(xué)者采用A型肉毒毒素聯(lián)合針刺的方法，在腦卒中后上肢痙攣患者的肢體恢復(fù)上取得較好的療效，能夠改善肢體痙攣、促進(jìn)功能恢復(fù)[8]。由此可見，A型肉毒素聯(lián)合針刺療法對(duì)中樞性面癱患者有疏通經(jīng)絡(luò)、祛瘀的作用，面部肌肉功能恢復(fù)明顯，同時(shí)能夠增加患者的治療有效率及美容滿意度。

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編輯/張惠娟

Application of Botulinum Toxin Type A Combined with Acupuncture on Central Facial Paralysis after Stroke

ZENG jin1,LI Xue-jie2
(1.Department of Burns and Plastic Surgery; 2.Department of Neurology,Hubei Academy of Nationalities Afflliated Hubei Province Enshi Tujia and Miao Autonomous Prefecture Central Hospital, Enshi 445000, Hubei,China)

Objective To investigate the clinical effect of botulinum toxin type A combined with acupuncture in patients with central facial paralysis after stroke.Methods 120 cases of facial paralysis after stroke were randomly divided into four groups, the control group was given routine facial muscle exercise, observation group A treated with botulinum toxin type A injection, the observation group B was given acupuncture therapy, observation group C treated with botulinum toxin type A and acupuncture therapy. After 4 weeks of intervention, the clinical outcomes of the two groups were evaluated.Results Three groups of treatment eff l ciency, beauty and satisfaction were higher than the control group, the difference was statistically signif l cant (P＜0.05). Treatment group C eff l ciency and beauty satisfaction is higher than the observation group A and group B, the difference was statistically signif l cant (P＜0.05). In the physical function (FDIP) and the function of social life (FDIS) score, three groups scored higher than the score before the intervention, the difference was statistically signif l cant (P＜0.05). Three observation group after the intervention group scored higher than the score of the control,the difference was statistically signif l cant (P＜0.05). Observation group C score higher than intervention observation group A and group B, the difference was statistically signif l cant (P＜0.05).Conclusion Botulinum toxin type A combined with acupuncture has better clinical effect in patients with central facial paralysis after stroke.

botulinum toxin type A;acupuncture;stroke;central facial paralysis;application effect

R622

A

1008-6455（2017）04-0049-03

2016-12-21

2017-03-28