程 定，崔樹英，吳昌旭

（1.平頂山市平煤神馬醫(yī)療集體總醫(yī)院燒傷整形科 河南 平頂山 467000；2.平頂山市平煤神馬醫(yī)療集體總醫(yī)院肛腸科河南 平頂山 467000）

三種方式治療增生性瘢痕的療效分析

程 定1，崔樹英1，吳昌旭2

（1.平頂山市平煤神馬醫(yī)療集體總醫(yī)院燒傷整形科 河南 平頂山 467000；2.平頂山市平煤神馬醫(yī)療集體總醫(yī)院肛腸科河南 平頂山 467000）

目的：探討比較三種治療方式（醋酸曲安奈德針、美皮護貼及32P敷貼）治療增生性瘢痕的臨床療效及安全性，探尋一種更安全有效的臨床治療方式。方法：選擇我院2013年01月-2016年01月在門診治療增生性瘢痕患者384例，根據(jù)治療方式不同分為三組，A組126例，采用局部注射曲安奈德針；B組128例，采用美皮護貼敷治療；C組130例，采用32P敷貼治療。均隨訪1年，記錄患者接受三種治療方式的療效數(shù)據(jù)。通過對比三組實驗數(shù)據(jù)的χ2值來檢驗治愈率的差異。結(jié)果：經(jīng)過數(shù)據(jù)分析，A組治療病例126例，治愈率52.38%；B組治療病例128例，治愈率57.81%；C組治療病例130例，治愈率92.31%。對隨訪1年后的數(shù)據(jù)記錄及臨床實驗結(jié)果統(tǒng)計分析，三組治療后對治愈率進行兩兩統(tǒng)計比較：A組和B組治愈率差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），A組和C組治愈率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B組和C組治愈率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：三種方法（醋酸曲安奈德針、美皮護貼及32P敷貼）治療中，32P敷貼治療法是治療增生性瘢痕的較為有效的方式。

增生性瘢痕；醋酸曲安奈德針；美皮護貼；32P敷貼

增生性瘢痕發(fā)生的常見部位為面頸胸部、四肢關(guān)節(jié)部位，目前其治療方法多樣，但沒有一種較理想的治療方式。2013年1月-2016年1月，筆者對384例增生性瘢痕患者分別采用醋酸曲安奈德針、美皮護貼、32P敷貼三種方法進行臨床治療，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例的選擇

1.1.1 一般資料：2013年01月-2016年01月在我院（三級甲等醫(yī)院）整形美容科門診治療的增生性瘢痕患者384例，年齡2～65歲；男性194人，女性190人；致傷原：外傷83人，感染（如粉瘤）114人，燒傷66人，手術(shù)121人。

1.1.2 入選標準：①年齡選擇2～65歲；②病灶確診為增生性瘢痕，形成時間在半年以上；③增生性瘢痕病灶面積在5cm2以內(nèi)；④近半年內(nèi)未接受過任何方式的治療；⑤經(jīng)臨床實驗醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，遵循自愿參加原則，患者需簽訂知情同意書；⑥無治療相關(guān)禁忌癥。

1.2 材料：醋酸曲安奈德注射液（5ml:50mg）、美皮護貼（全稱為美皮護自粘性硅凝膠敷料，瑞典墨尼克醫(yī)療用品有限公司）、32P敷貼。

表1 臨床治療效果判斷標準

1.3 實驗方法

1.3.132P敷貼制備：根據(jù)需要的敷貼面積制備化學(xué)濾紙模型，在32P溶液中加入適量的生理鹽水以稀釋溶液，將稀釋過的溶液用注射器噴灑，使其均勻的吸附在制備好的濾紙模型上，將濾紙模型置于高活性通風(fēng)櫥內(nèi)風(fēng)干，經(jīng)優(yōu)質(zhì)塑料薄膜套封就形成此次研究所需的32P敷貼。

1.3.2 實驗分組：將384例患者，根據(jù)治療方式不同分為3組，A組實驗的病例126例，采用醋酸曲安奈德針注射治療；B組實驗的病例128例，采用美皮護貼敷治療；C組實驗的病例130例，采用32P敷貼放射治療。

1.3.3 治療方法：A組患者局部注射醋酸曲安奈德注射液，為減輕注射時的疼痛感，將醋酸曲安奈德注射液(50mg/5ml)與2%利多卡因針配置成混合液(2∶1)，于患者瘢痕組織內(nèi)及皮下注射，要求注射速度緩慢，以5ml注射器接1ml注射器針頭每隔1cm進一次針，當觀察到注射的部位腫脹后顏色變?yōu)樯园l(fā)白色為最佳，對患者的注射頻率是每兩周一次，且每次注射的最大劑量不能超過40mg，治療周期為3個月。B組患者以美皮護貼治療，每日貼敷時間大于12h，持續(xù)貼敷半年。C組患者采用32P敷貼治療，貼敷以邊緣應(yīng)超過瘢痕邊緣約0.5cm，并保護好邊緣0.5cm以外的皮膚，用膠布粘貼固定，治療總劑量選擇在10Gy以內(nèi)，1個治療周期為5d，1月1次，治療5個周期。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效觀察：觀察比較治療前后瘢痕大小、厚度、硬度及顏色深淺等指標的變化；詢問患者，對比治療前后瘢痕處的刺痛感、瘙癢感，治愈或顯效后1年內(nèi)是否復(fù)發(fā)等情況（評判標準見表1）。

1.4.2 療效比較：對三組病例的治愈率、有效率統(tǒng)計分析。

1.4.3 相關(guān)不良反應(yīng)的記錄與觀察：對三組治療增生性瘢痕患者均進行全面觀察與記錄，主要觀察指標為皮膚顏色改變、毛細血管擴張、皮下組織萎縮及潰瘍等情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：統(tǒng)計三組治療治愈率、有效率、副作用等基本信息，對治愈率三組間進行兩兩對比采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析均采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 三組治療后臨床療效：A組126例中，治愈有66例，顯效有26例，無效有34例，治愈率52.38%，有效率73.02%；B組128例中，治愈有74例，顯效有24例，無效有30例，治愈率57.81%，有效率76.56%；C組130例中，治愈有120例，顯效有4例，無效有6例，治愈率92.31%，有效率95.38%(見表2、表3)。采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件包進行卡方檢驗，結(jié)果顯示χ2=27.63，P=0.000＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義?？烧J為三組之間的療效不等，采用Bonferroni法對α進行校正（α’=0.05/[(3×2)+2]=0.0125），再進行各組之間的兩兩比較，其結(jié)果如下(見表4)：

表2 三組療效數(shù)據(jù)統(tǒng)計 [例（%）]

表3 三組患者的治愈率 （例，%）

表4 三組治愈率兩兩比較結(jié)果

2.2 典型病例：醋酸曲安奈德針組(如圖1A、圖1B)、美皮護貼（如圖2A、圖2B、圖2C）及32P敷貼(如圖3A、圖3B），治療后瘢痕范圍均縮小、顏色變淺。

圖1A 醋酸曲安耐德治療前

圖1B 醋酸曲安耐得治療后

圖2A 美皮護治療前

圖2B 美皮護治療中

圖2C 美皮護治療后

圖5 32P治療前

圖6 32P治療后

2.3 三種治療方法的相關(guān)不良反應(yīng)：A組病例中有2例患者出現(xiàn)月經(jīng)提前5天現(xiàn)象，目前尚未做進一步的對照研究以求證原因；A組（曲安奈德針組）病例組中出現(xiàn)4例術(shù)區(qū)局部皮膚紅腫破潰；C組（32P敷貼治療組）亦有2例出現(xiàn)局部紅腫破潰，經(jīng)抗感染治療后愈合，繼續(xù)進行了32P敷貼治療，對治療效果無影響，因數(shù)量過少，無統(tǒng)計學(xué)分析意義。

3 討論

目前普遍認為膠原纖維的代謝紊亂是導(dǎo)致增生性瘢痕形成的主要原因，亦有相關(guān)研究認為膠原蛋白過量合成和過多沉積是引起增生性瘢痕的主要原因[1]。故I型膠原增多和膠原比例倒置最終形成增生性瘢痕，足見其影響作用巨大[2]。從瘢痕組織形成的復(fù)雜過程可知是多種因素參與共同作用。在19世紀中期，西方研究學(xué)者Druit就開始用手術(shù)切除的方法來治療瘢痕，有學(xué)者實驗研究表明[3-4]，單純手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率在半數(shù)不等，目前大多數(shù)研究均是聯(lián)合多種治療方式得綜合治療，少數(shù)患者切口處出現(xiàn)瘢痕增生[3]。故目前多采取手術(shù)聯(lián)合其他方法綜合治療。

目前療效顯著藥物治療依然是皮質(zhì)類固醇類藥物，大多用瘢痕內(nèi)注射治療的方式。既可以單獨使用，亦可以配合其它方式一起使用。瘢痕組織的免疫組化發(fā)現(xiàn),經(jīng)曲安耐德針注射治療后的瘢痕組織中CDla+樹突狀細胞、表皮HLADR+數(shù)量均較正常皮膚和未治療組對照組明顯減少,角質(zhì)形成細胞、成纖維細胞和內(nèi)皮細胞中表達的HLA-DR分子數(shù)量也明顯減少[5-6]。與本實驗A組研究結(jié)果相一致，曲安奈德針注射治療組（A組）126例中，治愈有66例，顯效有26例，無效有34例，治愈率52.38%，有效率73.02%。

美皮護貼是瑞典墨尼克公司生產(chǎn)的軟聚硅酮類敷料，更多的學(xué)者認為含有良好的親水、親膚性的硅凝膠，可以達到抑制增生、軟化瘢痕的效果，是通過增加瘢痕組織的水合作用與局部閉合作用來實現(xiàn)的。本實驗中顯示，B組患者以美皮護外貼治療，美皮護治療組（B組）128例中，治愈有74例，顯效有24例，無效有30例，治愈率57.81%，有效率76.56%。

32P敷貼發(fā)射β射線，半衰期14.26d，其β射線平均能量為1.104×1013J，最大能量2.704×1013J。戴儒奇等[7]人研究顯示，32P敷貼治療增生性瘢痕效果顯著、安全可靠，關(guān)于同位素32P敷貼治療的時機選擇問題不一致，有待進一步研究，因本實驗無法在早期干預(yù)瘢痕增生，故選擇在增生性瘢痕形成后進行32P敷貼治療，但是關(guān)于究竟選擇在何時治療最為合適，仍然有待深入探究。大多數(shù)學(xué)者認為總劑量6～20Gy較合適，仝慶忠等人采用32P核素敷貼治療，每次lGy，隔日一次，總劑量為5～10Gy，獲得了良好的效果，沒有嚴重的不良反應(yīng)。李發(fā)成等[8]臨床實驗研究選用聯(lián)合療法治療71個增生性瘢痕，使用32P敷貼治療，傷口愈合以后立即進行32P敷貼治療，每次5Gy，每星期兩次，總用量為15～20Gy，隨訪12個月，有效率80.3%。本實驗中，32P敷貼治療劑量選擇在10Gy，1個治療周期為5d，每月1次，治療5個周期，取得了非常好的療效。在照射方式選擇上，目前大多學(xué)者建議采用在總劑量一定的條件下，采取分次間隔照射，而不是用連續(xù)照射。本次實驗選用的是總劑量選擇10Gy，1個治療周期為5d，每月1次，治療5個周期，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示治療效果非常好，32P敷貼聯(lián)合治療組（C組）130例中，治愈有120例，顯效有4例，無效有6例，治愈率92.31%，有效率95.38%。

在治療增生性瘢痕的三種方法中，分別以醋酸曲安奈德針局部注射、美皮護貼敷以及32P敷貼放射治療，分析三組病例的治愈率，統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果顯示：A、B組χ2=0.379, P=0.538＞α’，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，故A、B兩組效果無明顯差異，即說明曲安奈德針注射組與美皮護治療組治療胸部增生性瘢痕效果無明顯差異；B、C組χ2=20.572,P=0.000＜α’，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，可認為C組的治愈率明顯高于B組，即說明32P敷貼治療組的治愈率明顯高于美皮護治療組；A、C組χ2=25.671,P=0.000＜α’，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明A、C兩組治療效果存在明顯差異，且C組的治愈率比A組高，即說明32P敷貼治療組的治愈率明顯高于曲安奈德針注射治療組。

綜上所述，在治療增生性瘢痕的三種方法中，32P敷貼治療法治愈率明顯高于醋酸曲安奈德注射法及美皮護貼法，是治療增生性瘢痕的較為有效的方式，但在何時介入治療最為合適，仍然有待深入探究。

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編輯/張惠娟

Three Ways to Treat Hyperplastic Scar Curative Effect Comparison

CHENG Ding1,CUI Shu-ying1,WU Chang-xun2
(1.Department of Burns and Plastic Surgery, Pingdingshan Traditional Ping Coal God Horse Medical Hospital, Pingdingshan 467000,Henan,China;2.Department of Anorectal Surgery,Pingdingshan Traditional Ping Coal God Horse Medical Hospital, Pingdingshan 467000,Henan,China)

Objective To evaluate theCompare three methods of treatment (triamcinolone acetonide acetate injection, beauty skin care to stick ,32P patches) clinical curative effect and safety of hyperplastic scar, explore a safe and effective clinical treatment. Methods By the method of retrospective analysis, 384 cases of hyperplastic scar patients, treated with random method (draw) group, according to different therapeutic methods are divided into 3 groups, group A of 126 cases with local injection of triamcinolone acetonide injection. Group B 128 cases treated by beauty skin care were applied. Of 130 cases of group C,32p sticking therapy, the curative effect of patients after treatment of data. By comparing the χ2value of three groups of experimental data to verify the cure rate of the differences.Results After data analysis, A set of experimental cases 126 cases, cure rate 52.38%, the experimental group B cases 128 cases, cure rate 57.81%, the experimental group C cases 130 cases, cure rate 92.31%, after A year of follow-up data records and statistical analysis of clinical experiment results, the three groups after treatment to cure rate comparing two statistics: group A and group B cure rate differences had statistical signif l cance (P＞0.05), group A and group C cure rate difference was statistically signif l cant (P＜0.05), group B and C group cure rate difference was statistically signif l cant (P＜0.05).Conclusion Three methods (triamcinolone acetonide acetate injection, beauty skin care to stick and32P patches) treatment,32P sticking therapy is the most effective treatment for breast hyperplastic scar.

hyperplastic scar;triamcinolone acetonide acetate injection;beauty skin care;32P patches

R619+.6

A

1008-6455（2017）04-0044-03

2016-10-05

2017-03-29