李傳榮，陜聲國

(1.宜昌市前衛(wèi)整形美容門診部 湖北 宜昌 443000； 2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院 湖北 武漢 430000）

顏面部透明質(zhì)酸“體驗(yàn)式”注射的合理性與“反復(fù)性”注射的科學(xué)性探討

李傳榮1，陜聲國2

(1.宜昌市前衛(wèi)整形美容門診部 湖北 宜昌 443000； 2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院 湖北 武漢 430000）

目的：為了研究顏面部同一部位透明質(zhì)酸注射填充塑形美容中，初次注射與后續(xù)注射的差別，進(jìn)一步探討“體驗(yàn)式注射”的合理性與“反復(fù)性注射”的科學(xué)性。方法：2014年1月-2016年6月，收集本院顏面部注射660個(gè)部位的病例資料，分別從醫(yī)生操作、形態(tài)塑形、注射后形態(tài)演變、就醫(yī)者滿意度及替代手術(shù)實(shí)施影響五個(gè)方面分析同一部位依次注射的差別；同時(shí)收集外院注射三次及以上病例中93個(gè)部位的資料用于對比分析。結(jié)果：本院所有病例，在初次注射時(shí)均表現(xiàn)為：操作順暢，塑形容易，形態(tài)滿意，注射后形態(tài)演變?yōu)檎w等比例縮小改變，對另行其它手術(shù)方案無明顯影響；在后續(xù)注射中所有評價(jià)滿意度依次遞減。結(jié)論：透明質(zhì)酸注射是一種材料安全、操作便捷的顏面部美容治療方式，但同一部位注射次數(shù)建議控制在兩次以內(nèi)，以第一次的“體驗(yàn)式注射”效果最佳，而后續(xù)治療可以選擇傳統(tǒng)手術(shù)方式獲得長期穩(wěn)定的美容效果；醫(yī)生應(yīng)重視多次注射中的變化，與就醫(yī)者充分溝通，選擇合理的治療方案，以期達(dá)到醫(yī)患雙方滿意的整形美容效果。

顏面部；透明質(zhì)酸；注射填充

近年來，醫(yī)學(xué)美容已逐步被大眾接受，隨著美容技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)患雙方都在追求一種更高效更安全的美容手段，就醫(yī)者希望在美容過程中痛苦最小、恢復(fù)期最短，而醫(yī)生希望治療方式最簡便、創(chuàng)傷最小、風(fēng)險(xiǎn)最低。填充劑注射美容因可滿足醫(yī)患雙方要求而被廣泛應(yīng)用到立體塑形的隆鼻、下頦填充，輪廓美化的顳、額及面頰部位凹陷填充[1-3]和顴瞼區(qū)填充（俗稱“蘋果肌”，即：下眼瞼下方眶骨及顴骨前方的軟組織結(jié)構(gòu)區(qū)域）治療。在注射美容飽受“奧美定”事件[4-5]打擊后，可吸收、可溶解的透明質(zhì)酸產(chǎn)品的出現(xiàn)又把注射式美容推上了巔峰[6]，現(xiàn)今透明質(zhì)酸產(chǎn)品品牌繁多，很多醫(yī)院甚至成立了專門的注射科室及專職的注射醫(yī)生。但筆者在臨床工作中，越來越覺得透明質(zhì)酸注射被“濫用”，故歷時(shí)兩年半在顏面部透明質(zhì)酸注射美容治療中，收集資料，觀察、分析、隨訪注射部位的變化，發(fā)現(xiàn)在同一部位透明質(zhì)酸注射過程中，隨著注射次數(shù)的增加，出現(xiàn)了諸多需要引起重視的改變?？偨Y(jié)了一些臨床體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：收集本院2014年1月-2016年6月進(jìn)行顏面部透明質(zhì)酸注射660個(gè)部位（同一就醫(yī)者可能進(jìn)行了多部位注射）的資料，其中鼻部180個(gè)，下頦部160個(gè)，額部100個(gè)、顳部120個(gè)、面頰部60個(gè)，顴瞼區(qū)40個(gè)；所選病例需填充部位凹陷程度均較明顯；所有病例都是嚴(yán)格篩選適應(yīng)證并與就醫(yī)者溝通達(dá)成一致后（特別是效果能達(dá)到程度）進(jìn)行注射。同時(shí)收集外院注射3次或3次以上病例部位數(shù)資料93個(gè)（排除明顯非正規(guī)操作病例），其中鼻部35個(gè)例，下頦部29個(gè)，顳部8個(gè)、額部9個(gè)、面頰部4個(gè)、顴瞼區(qū)8個(gè)。院內(nèi)外收集資料均排除注射一次后待完全吸收甚至間隔更長時(shí)間才進(jìn)行后續(xù)注射的病例（間隔期間完全還原至不理想外觀，失去美化連續(xù)狀態(tài)，筆者視為不正常美容現(xiàn)象）。部分就醫(yī)者在注射后另行選擇了假體隆鼻、豐下頦，自體脂肪凹陷填充的替代手術(shù)方案。

1.2 試劑：選用透明質(zhì)酸產(chǎn)品為瑞藍(lán)Ⅱ號[7]用于凹陷填充，伊婉大分子用于立體塑形。

1.3 方法：畫線標(biāo)記注射區(qū)域及側(cè)重點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉；銳鈍針結(jié)合進(jìn)行注射。每部位透明質(zhì)酸用量以達(dá)到修飾性美化為原則進(jìn)行適量注射，初次用量：隆鼻0.4～0.8ml,豐下頦1～2ml，填充額部1.5～3ml、顳部2～3ml、面頰2～3ml、顴瞼區(qū)1～1.5ml。注射后視吸收情況于5～8個(gè)月后進(jìn)行第二次補(bǔ)充注射。第三次注射在第二次注射后8～12個(gè)月視情況進(jìn)行，主要是對不理想外觀的修飾性注射。替代手術(shù)在醫(yī)患溝通達(dá)成一致后進(jìn)行，替代方案為自體軟骨或假體隆鼻、豐下頦，自體脂肪移植填充額、顳、面頰、顴瞼部。

1.4 觀察指標(biāo)：本院病例部位從第一次注射開始跟蹤觀察8～24個(gè)月，兩次注射間隔為一觀察周期。第三次注射后觀察6個(gè)月。行替代手術(shù)者觀察到術(shù)后6個(gè)月。分別從醫(yī)生操作體驗(yàn)、醫(yī)生對形態(tài)塑形感受及形態(tài)滿意度、就醫(yī)者對形態(tài)滿意度、注射后外觀形態(tài)演變、注射后局部組織結(jié)構(gòu)變化對替代手術(shù)實(shí)施（自體軟骨或假體隆鼻[8]、豐下頦，自體脂肪移植填充額、顳、面頰、顴瞼部[9-10]）的影響五個(gè)方面分析同一部位在依次注射治療中的變化及差別。

2 結(jié)果

2.1 本院病例注射情況：本院就醫(yī)者共660個(gè)注射部位，第一次注射后行替代手術(shù)176個(gè)；第二次注射部位共373個(gè)，注射后行替代手術(shù)122個(gè)；第三次注射64個(gè)，多為對之前注射后不理想外觀修飾。

2.2 本院病例注射效果調(diào)查結(jié)果：病例部位依次注射完成，隨訪調(diào)查，所有病例部位在第一次注射時(shí)均得到醫(yī)患最滿意的過程和結(jié)果，醫(yī)生均能找到理想的注射層面，塑形容易，注射后未出現(xiàn)預(yù)期外的形態(tài)演變，僅因吸收出現(xiàn)等比例縮小的還原變化，部分病例實(shí)施了替代手術(shù)，操作難度無明顯變化，總體評價(jià)最優(yōu)；第二次注射各方評價(jià)指標(biāo)均降低，特別是醫(yī)生塑形困難，注射后出現(xiàn)了預(yù)期外的形態(tài)改變，且對替代手術(shù)增加手術(shù)難度，綜合評價(jià)已明顯不如第一次注射；第三次注射各評價(jià)指標(biāo)均急劇降低，難以得到滿意的結(jié)果，筆者認(rèn)為大部分已不適合注射，此次注射病例均為就醫(yī)者強(qiáng)烈要求，多是對前次注射后不理想外觀做修飾性注射處理，但操作困難，塑形極差，預(yù)期外形態(tài)變化更明顯，注射后對再行替代手術(shù)有明顯影響甚至受限。所有就醫(yī)者筆者均未進(jìn)行四次以上透明質(zhì)酸注射。具體調(diào)查結(jié)果見表1。

2.3 外院病例觀察結(jié)果：鼻部注射35例，其中鼻梁增寬16例，鼻根眉間臃腫8例，鼻梁與鼻頭交界處凹陷7例，鼻頭飽滿充盈有透明感4例。頦部注射29例，整體表現(xiàn)頦部圓鈍，其中頦部兩側(cè)凹陷失連接8例，頦部皮膚表面毛細(xì)血管充盈14例，頦部向頜下移位7例。顳部填充8例，均出現(xiàn)顳區(qū)下極靠顴弓側(cè)較上極飽滿。額部填充9例,均表現(xiàn)眉上飽滿，其中自覺眉部沉重感明顯者3例。面頰填充4例，下極呈袋狀2例。飽滿顴瞼區(qū)8例，其中自覺臃腫感6例，表情時(shí)顴部失活力；明顯下墜2例，呈現(xiàn)顏面部整體失協(xié)調(diào)外觀。所有病例在本院均未再進(jìn)行透明質(zhì)酸注射，其中注射透明質(zhì)酸酶溶解[11]12例，解決異常外觀，效果滿意；鼻部、下頦溶解后行手術(shù)隆鼻10例，豐下頦6例，獲得滿意效果。部分就醫(yī)者要求行脂肪移植筆者持謹(jǐn)慎態(tài)度而未進(jìn)行。

表1 本院病例注射效果調(diào)查結(jié)果

3 典型病例

3.1 “體驗(yàn)式”注射病例：圖1病例采用“體驗(yàn)式”注射方法隆鼻、豐下頦，鼻部注射透明質(zhì)酸0.4ml，下頦部注射1ml透明質(zhì)酸，注射前后對比，明顯可見注射部位塑形成功，立體感強(qiáng)，輪廓豐滿。圖2病例采用“體驗(yàn)式”注射方法進(jìn)行額部、顳部、面頰填充，透明質(zhì)酸注射量分別為2.5ml、3.5ml、4ml，注射后可見面部整體輪廓柔和協(xié)調(diào)。

圖1 “體驗(yàn)式”隆鼻、豐下頦

圖2 “體驗(yàn)式”額部、顳部、面頰填充

3.2 “反復(fù)性”注射病例：圖3病例經(jīng)三次隆鼻注射后可見，鼻梁變寬，眉間臃腫，鼻尖飽滿有透亮感；圖4病例額、顳部經(jīng)三次填充注射后，注射部位透明質(zhì)酸吸收不均勻，且向下極移位堆積。

圖3 三次隆鼻注射后

圖4 額、顳部經(jīng)三次注射填充后

4 討論

本次研究中本院病例治療進(jìn)行三次注射后，筆者不再建議進(jìn)行脂肪注射，主要考慮注射部位組織改變對脂肪存活的負(fù)面影響（已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，觀察組織改變）。在收集的多次注射外院病例資料中顯示，均出現(xiàn)了不理想外觀，故來我院就診時(shí)，筆者未再對其行透明質(zhì)酸注射，建議改為替代手術(shù)治療。本院多次注射雖未呈現(xiàn)外院病例的嚴(yán)重不協(xié)調(diào)外觀，但從外院資料可看出多次注射后的漸進(jìn)表現(xiàn)，且外院病例均自述是在第一次注射時(shí)體驗(yàn)到滿意外觀后才進(jìn)行后續(xù)注射，而不理想外觀是隨注射次數(shù)增加才逐漸顯現(xiàn)。對于注射兩次透明質(zhì)酸的環(huán)境再進(jìn)行脂肪注射，筆者對其存活率持謹(jǐn)慎態(tài)度[12]，并在思考其統(tǒng)計(jì)學(xué)的論證方法。

4.1 局部組織在透明質(zhì)酸注射過程中及之后的改變探討：透明質(zhì)酸為人體組織中天然存在的生物因子，產(chǎn)品分子小，稀凝膠狀，注入后不會(huì)形成明顯的異物包裹反應(yīng)。所注射部位均為軟組織，為“相對”疏松結(jié)構(gòu)，組織間有疏松的潛在交界層面。因注射時(shí)不可能理想化的注射到一個(gè)層面或控制成完整團(tuán)塊，在注射壓力下，會(huì)形成以中心為“腔”、周圍有諸多隧道即為“穴”的內(nèi)含透明質(zhì)酸的“腔穴”改變。在推注壓力及注射后長期的“占位性”作用下，致使與透明質(zhì)酸接觸的內(nèi)層組織中彌漫滲透一層透明質(zhì)酸，產(chǎn)生物理性壓迫使這薄層組織缺營養(yǎng)失活、甚至組織變性。初次注射時(shí)，因組織的結(jié)構(gòu)、力學(xué)等未產(chǎn)生明顯損壞性改變，醫(yī)生塑形容易，外觀改變滿意。反復(fù)注射長期刺激會(huì)使這層失活組織加重加厚，形成一層隔離帶，成為“被動(dòng)保護(hù)層”使透明質(zhì)酸與正常組織分離，這也解釋了為什么隨著注射次數(shù)增加透明質(zhì)酸吸收減慢。在立體塑形部位，多次注射使“腔穴”空間越來越大，難以塑形，外層被覆組織力學(xué)改變順應(yīng)性變差，緊致部位形成牽拉，薄弱部位更松弛，從而產(chǎn)生諸多預(yù)期外的形態(tài)改變。如：鼻部多次注射后，鼻根鼻梁部越來越松，有組織牽拉部位如鼻頭與鼻梁交界處相對緊縮則出現(xiàn)切跡，在后續(xù)注射中切跡處不能塑形起來，注射物在壓力下往松弛的鼻根部推進(jìn)，出現(xiàn)鼻梁變寬，甚至產(chǎn)生眉間臃腫等不理想外觀[13]；下頦部多次注射充填，注射物會(huì)四周推進(jìn)，形成圓鈍下頦，甚至產(chǎn)生高低不平、左右不對稱等表現(xiàn)。

透明質(zhì)酸多次反復(fù)注射后，形成的“被動(dòng)保護(hù)層”對脂肪移植等替代手術(shù)的操作會(huì)產(chǎn)生不良影響。鼻部反復(fù)注射導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)改變，鼻背部有透亮感，鼻頭部組織變薄等，在選擇手術(shù)方式假體置入時(shí)，通常需利用筋膜包裹假體，且鼻頭部必須使用自體軟骨塑形，外層亦需覆蓋筋膜[14]，而鼻部反復(fù)注射后形成的“腔穴”是否會(huì)對假體置入的固定性有影響，都值得探討。筆者對進(jìn)行了三次以上透明質(zhì)酸注射的部位再進(jìn)行脂肪注射持保留意見，必須考慮脂肪存活率、硬結(jié)、感染等不定因素[15]，需進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)分析“保護(hù)層”的改變。

填充塑形部位注射后形態(tài)弧度的維持，與被覆組織的張力以及被覆組織與內(nèi)層組織間的的連接密切相關(guān)，而“腔道”形成且反復(fù)注射使得張力變小，連接減弱，不足以維持形態(tài)的塑形。在重力作用下，外層被覆組織下墜，透明質(zhì)酸在重力作用下則往“腔道”下極堆積。出現(xiàn)不理想外觀。如：多次注射后的額部往眉上堆積，顳部往顴弓上堆積，面頰往下頦骨上緣堆積，即形成“囊袋效應(yīng)”。而顴瞼部（蘋果?。┟阑蟾撸枰_(dá)到容積填充與立體塑形的雙重表現(xiàn)，因該部位組織相對厚實(shí)，當(dāng)有“腔穴”改變“囊袋”效應(yīng)后，使得外層原有厚實(shí)組織下垂，就會(huì)出現(xiàn)面部失協(xié)調(diào)性的改變。

4.2 “體驗(yàn)式”注射的合理性的探討：本研究結(jié)果顯示“體驗(yàn)式”注射是合理的，值得推廣應(yīng)用。主要原因?yàn)椋孩偻该髻|(zhì)酸材料安全可吸收可溶解，注射的方式操作便捷，就醫(yī)者痛苦小，恢復(fù)期短，只要與就醫(yī)者充分溝通，基本都能達(dá)到醫(yī)患均滿意的結(jié)果；②醫(yī)生通過注射塑形即可達(dá)到理想的直觀外形，醫(yī)患均可參與過程和結(jié)果的評估，因安全便捷有效，這為一部分害怕手術(shù)或擔(dān)心形態(tài)改變后自身能否接受的就醫(yī)者，提供了體驗(yàn)改變的途徑，從而為下一步選擇其他手術(shù)方式打下信念和基礎(chǔ)，而且一次注射對再次實(shí)施其它手術(shù)的實(shí)施難度影響不大，亦可為醫(yī)生做指導(dǎo)，如脂肪注射量的參考等；③很多特殊人群，因社交需求或需即時(shí)的改變?nèi)缢嚳既藛T、演員等，在短期改變后，希望能恢復(fù)原有形態(tài)外觀，這些要求通過“體驗(yàn)式”注射能夠得到滿意效果，即使后續(xù)不再注射或手術(shù)治療，透明質(zhì)酸吸收后對原有形態(tài)無明顯改變。

4.3 “體驗(yàn)式”注射安全性操作要點(diǎn)：①嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，與就醫(yī)者溝通達(dá)成一致后注射，注射填充美容實(shí)為修飾性美化，適量即可，不一定要強(qiáng)求達(dá)到美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的程度，超量是引起不良反應(yīng)的一大因素；②不同部位選擇適宜類型產(chǎn)品（顆粒大小、硬度差別），讓塑形更立體盡量減少變形，填充更柔和，避免包塊及吸收不均勻等[16]；③多層次立體注射，避免集中一點(diǎn)大量注射；④嚴(yán)控操作風(fēng)險(xiǎn)[17]，銳鈍針結(jié)合，特別注意注射物入血管[18]。

4.4 “反復(fù)性”注射的科學(xué)性的探討：透明質(zhì)酸“反復(fù)性”注射進(jìn)行的初衷，即醫(yī)患雙方均希望通過注射的操作方式達(dá)到理想外觀形態(tài)，當(dāng)在吸收一定程度后能通過再次注射維持理想形態(tài)最終達(dá)到長期美容的目的。但通過相關(guān)病例資料分析，“反復(fù)性”注射并不能達(dá)到預(yù)期外形改變，隨著注射次數(shù)的遞增各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)的正向滿意度遞減，多次注射后不能維持理想形態(tài)，且因出現(xiàn)預(yù)期外的改變進(jìn)行不了再次注射；“反復(fù)性”注射后組織改變對另擇其它手術(shù)方式產(chǎn)生影響，隨著次數(shù)增加難度越來越大；多次注射透明質(zhì)酸吸收后對局部組織產(chǎn)生不可逆的影響，本研究在假體隆鼻和下頦填充注射手術(shù)中，已直視下觀察到注射部位“腔穴”的存在，甚至出現(xiàn)外觀負(fù)面變化如顴瞼區(qū)填充后下垂明顯。但只要注射次數(shù)控制在兩次以內(nèi)，外觀基本滿意，且以初次注射效果最佳。

4.5 脂肪注射、假體置入與透明質(zhì)酸注射的不同：假體置入手術(shù)可剝離相對完整腔隙，不會(huì)引起周圍組織缺血改變，置入后會(huì)形成包膜束縛假體，且假體為固態(tài)，不會(huì)因重力作用產(chǎn)生組織內(nèi)部的移動(dòng)再分布，其中以膨體材料[19]，自體軟骨[20]移植效果更優(yōu)。而脂肪注射中因脂肪的可生長性與透明質(zhì)酸影響周圍組織的營養(yǎng)狀態(tài)完全不同，移植脂肪與周圍組織生長在一起，不會(huì)引起透明質(zhì)酸注射后的吸收不完全及移位堆積等不利變化。

4.6 注射材料研究方向探討：理想的注射材料是，注射部位形態(tài)已有明顯改變，當(dāng)達(dá)不到美容意義時(shí)能再次通過注射恢復(fù)至理想形態(tài)，即使反復(fù)注射亦能恒定維持初始效果，且對組織無不利影響，不會(huì)產(chǎn)生不理想外觀。透明質(zhì)酸注射后的影響與其可吸收有很大關(guān)系，故長效安全的注射材料更有優(yōu)勢。特別是注射后刺激自身產(chǎn)生組織修復(fù)從而達(dá)到美容效果的材料更是其方向。

5 總結(jié)

目前所有透明質(zhì)酸產(chǎn)品均用于面部真皮組織中至深層填充以糾正中重度鼻唇溝皺紋。臨床上即使完全控制在適應(yīng)證范圍內(nèi)操作，經(jīng)反復(fù)注射后仍會(huì)產(chǎn)生不良影響，目前雖有長效透明質(zhì)酸的和MD Codestm等注射方式和理念的產(chǎn)生，但長期反復(fù)注射仍不能能維持最佳美容目標(biāo)。目前透明質(zhì)酸注射美容方式，只要醫(yī)生持嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的態(tài)度，不為利益趨使而濫用，在顏面部運(yùn)用透明質(zhì)酸進(jìn)行“體驗(yàn)式”注射用于立體塑形及輪廓填充是合理的，值得推廣。雖然反復(fù)性注射的科學(xué)性值得探討，注射引起的“占位性”作用、“腔穴”改變、“被動(dòng)保護(hù)層”形成、“囊袋效應(yīng)”等需要在后續(xù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中進(jìn)一步論證，但只要不把透明質(zhì)酸注射作為單一的治療方式一成不變，與其他手術(shù)方式結(jié)合，就可以達(dá)到最佳美容過程和結(jié)果。

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編輯/張惠娟

Discussion of the Facial Hyaluronic Acid’s Rationality of Experiential Injection and the Scientif i c of Repetitive Injection

LI Chuan-rong1,SHAN Sheng-guo2
(1.Vanguard of Yichang Plastic Surgery Clinic,Yichang 443000,Hubei,China;2.The People’s Hospital of Wuhan University,Wuhan 430000,Hubei,China)

Objective In order to explore the difference of the fl rst injection and subsequent injection which in the same parts of facial hyaluronic acid injection shape beauty. We further explore the rationality of experiential injection and the scientiflc of repetitive injection.Methods The information of facial injection of 660 sites were collected from Qianwei cosmetic surgery clinics of Yichang from January 2014 to June 2016, and the difference of the same part injection in turn were analyzed respectively from the doctor operation,morphological shape,and morphological evolution after injection, the patient satisfaction and replacement surgery the effect of implementation. At the same time,the data collected from 93 sites of more than three cases in the other hospital were analyzed.Results All cases in our hospital,the initial injection were as follows: the most smooth operation, shaping most easily,form the most satisfactory.After injection the change of reducing narrowing proportion form for whole.After the injection other separate operation program had no obvious effect.After the injection of other surgical treatment had no obvious effect separately.In the follow-up, all the evaluations were reduced in turn. According to the comprehensive judgment of the author and the patients, the satisfaction of the initial injection was the highest. Conclusion Hyaluronic acid injection is a kind of material can be absorbed,easy to operate facial cosmetic treatment.But it is recommended that the same part injection frequency control within two times, with the fl rst experiential injection best. And subsequent treatment can choose safe and reliable ways of traditional surgical methods to obtain long-term stable cosmetic effect.Doctors should pay more attention to the changes in the multiple injections,communicate with the patient,select a reasonable treatment plan, in order to achieve the satisfaction of both doctors and patients and the fl nal results.

facial region; Hyaluronic acid; injection fl lling

R622

A

1008-6455（2017）04-0035-04

2016-11-15

2017-04-02