孫宗良，徐 靜，李光早，霍繼武

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院整形外科 安徽 蚌埠 233000）

?眼耳鼻美容?

Y-V推進(jìn)式改良新月形皮瓣去除法內(nèi)眥贅皮矯正同期行重瞼術(shù)的臨床觀察

孫宗良，徐 靜，李光早，霍繼武

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院整形外科 安徽 蚌埠 233000）

目的：探討Y-V推進(jìn)式改良新月形皮瓣去除內(nèi)眥贅皮并同期行重瞼術(shù)在臨床中的應(yīng)用效果。方法：本組篩選42例內(nèi)眥贅皮合并單瞼患者為研究對象，采用Y-V推進(jìn)改良新月形皮瓣去除內(nèi)眥部新月形皮膚，打斷錯構(gòu)附著于內(nèi)眥韌帶的眼輪匝肌，對內(nèi)眥韌帶行縮短固定，同時行切開法重瞼術(shù)；并采集術(shù)前、術(shù)后照片，測量相關(guān)美學(xué)參數(shù)，對資料行對比分析。結(jié)果：術(shù)后隨訪3～15個月，15例術(shù)后1周拆線時切口已無紅腫，18例在術(shù)后1周內(nèi)眥切口發(fā)紅，7例術(shù)后第10d內(nèi)眥處切口輕度瘢痕增生，2例術(shù)后1月出現(xiàn)明顯瘢痕，給予相關(guān)處理后半年隨訪時均未見明顯瘢痕；與術(shù)前對比所有患者內(nèi)眥間距平均縮短7.84%，瞼裂橫徑平均增加4.94%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：Y-V推進(jìn)改良式新月形皮瓣去除法內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)是矯正內(nèi)眥贅皮的有效方法，同期結(jié)合重瞼形成術(shù)眼部整體形態(tài)更佳，值得臨床應(yīng)用推廣。

內(nèi)眥贅皮；內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)；內(nèi)眥間距；重瞼術(shù)；瘢痕

內(nèi)眥贅皮是位于內(nèi)眥部呈斜向或垂直向分布的半月形皮膚皺襞，遮擋了正常的內(nèi)眥角，影響眼睛的美觀，嚴(yán)重者可遮擋部分視野，造成假性內(nèi)斜視[1]。內(nèi)眥贅皮廣泛存在于中國人群中，據(jù)統(tǒng)計，單瞼人群中約70%的人同時伴有內(nèi)眥贅皮，這類人群內(nèi)眥間距往往較寬，同時伴有鼻背低平，視覺上給人一種無精打采的感覺。合并內(nèi)眥贅皮的患者若單純行重瞼手術(shù)，上瞼內(nèi)側(cè)皮膚皺襞過低遮擋重瞼線，形成“半雙”、圓眼等不符合人眼美學(xué)的外觀，影響重瞼的形態(tài)，這是由內(nèi)眥部的解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的。因此，行重瞼術(shù)時同期對內(nèi)眥贅皮矯正對患者術(shù)后取得良好的效果尤為重要，選取筆者科室近2年來采用Y-V推進(jìn)改良新月形皮瓣去除法內(nèi)眥贅皮矯正聯(lián)合切開法重瞼術(shù)治療42例患者，經(jīng)過3～15個月的長期隨訪，術(shù)后效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組共42例，均為女性，年齡18～40歲，平均年齡28歲；均為先天性雙側(cè)內(nèi)眥贅皮合并單瞼患者，其中，輕度患者12例，中度24例，重度6例；術(shù)前詳細(xì)詢問病史，排除瘢痕體質(zhì)及其他合并眼科疾病，確認(rèn)無手術(shù)禁忌，避開月經(jīng)期，妊娠期，哺乳期等，簽署手術(shù)知情同意書、留取個人基本信息。

1.2 術(shù)前設(shè)計：術(shù)前常規(guī)拍取就醫(yī)者正面平視免冠照片，取平臥位，睜眼平視，數(shù)顯卡尺測量并記錄瞼裂橫徑、內(nèi)眥間距，所有數(shù)值測兩次，取平均值。重瞼線設(shè)計：重瞼線設(shè)計以平行型為主，寬度為6～8mm，此處皮膚相對較薄，隱約可見一條自然弧線，此弧線高度與瞼板高度對應(yīng)，閉眼時以眼科鑷于上瞼板相應(yīng)高度輕壓皮膚，獲得滿意的重瞼形態(tài)，沿此弧線美藍(lán)劃線標(biāo)記；對上瞼皮膚松弛者應(yīng)去除少量皮膚。內(nèi)眥標(biāo)記：用手向鼻側(cè)牽拉內(nèi)眥贅皮顯露內(nèi)眥，內(nèi)眥角最內(nèi)端定點(diǎn)A，A點(diǎn)在體表皮膚上的投影點(diǎn)標(biāo)記為O點(diǎn)，此為新內(nèi)眥點(diǎn)，兩內(nèi)眥點(diǎn)連線的延長線與內(nèi)眥贅皮的游離緣定點(diǎn)B，并于內(nèi)眥贅皮游離緣作一弧線，重瞼線內(nèi)眥部起點(diǎn)定為C點(diǎn)，此點(diǎn)與內(nèi)眥皺襞相交，淚小點(diǎn)下方距瞼緣1mm處為D點(diǎn)，弧線連接COD、CBD點(diǎn)，D點(diǎn)可視手術(shù)情況沿下瞼緣向內(nèi)側(cè)或外側(cè)調(diào)整，確保切口對合整齊（圖1～2）。

圖1 術(shù)前示意圖

圖2 術(shù)后示意圖

1.3 手術(shù)步驟

1.3.1 麻醉：腎上腺素配制1:200 000的2%利多卡因溶液對雙側(cè)上眼瞼及內(nèi)眥部行浸潤麻醉。

1.3.2 重瞼術(shù)：以11號尖刀沿美藍(lán)標(biāo)記線處切開重瞼線，分離下唇皮膚與眼輪匝肌至上瞼緣，注意保護(hù)瞼緣根部以保護(hù)毛囊，以防止后期睫毛脫落，切除切口下方寬約3～4mm的瞼板前眼輪匝肌，注意保留瞼板下方約2mm寬的肌束，充分暴露瞼板；根據(jù)術(shù)前判斷需去除脂肪部位打開對應(yīng)眶隔，輕壓眼球去除主動膨出的部分脂肪，注意止血，切口7-0絲線行下唇皮膚、瞼板前筋膜、少量皮下肌肉組織及上唇皮膚縫合6針左右，檢查重瞼弧度自然、流暢。

1.3.3 內(nèi)眥贅皮矯正：11號刀片先沿COD弧線切開內(nèi)眥處皮膚，充分分離皮膚與肌肉間隙及附著于內(nèi)眥韌帶的眼輪匝肌，以內(nèi)眥角處無周圍組織牽拉，可自由活動為準(zhǔn)，顯露內(nèi)眥韌帶前支，同時向鼻側(cè)分離以尋找鼻側(cè)腱膜，確認(rèn)鼻側(cè)腱膜存在的依據(jù)是緊貼鼻側(cè)的骨膜表面,用眼科鑷夾提其組織,活動度差、固定感明顯[1]。6-0絲線自內(nèi)眥角處內(nèi)眥韌帶與同側(cè)深面鼻側(cè)腱膜縫合，注意調(diào)整線結(jié)力度，以完全顯露內(nèi)眥角為準(zhǔn)，O、B點(diǎn)重疊無張力縫合為度，眼科剪沿CBD弧線修剪多余皮膚，并去除內(nèi)眥處部分輪匝肌[2]，以使內(nèi)眥處與重瞼線銜接自然，7-0絲線縫合內(nèi)眥處切口。術(shù)畢，切口涂抹少量金霉素眼膏，繃帶、紗布加壓包扎24h，前48h內(nèi)冰敷，7d后拆線，10d后開始常規(guī)應(yīng)用美國芭克,3個月內(nèi)禁食辛辣刺激性食物、煙酒等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：所有患者于半年后通過電話聯(lián)系來院回訪，采用相同方法測量相關(guān)數(shù)據(jù)，采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，對分類變量行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者42例，術(shù)后進(jìn)行了3個月以上的隨訪，18例在術(shù)后1周拆線時內(nèi)眥處可見切口發(fā)紅，無明顯增生，術(shù)后半月再次隨訪紅腫消退；7例（其中5例為重度內(nèi)眥贅皮患者）術(shù)后10d見內(nèi)眥處切口輕度增生，局部堅持應(yīng)用芭克，密切觀察，余未做特殊處理，2個月后隨訪瘢痕消退；2例因術(shù)后1個月食用辛辣食物，內(nèi)眥出現(xiàn)明顯瘢痕，色紅、突出于體表，與周圍界限清晰，給予曲安奈德0.1ml局部注射2個療程后瘢痕消退；余15例內(nèi)眥處恢復(fù)良好，術(shù)后1周拆線，切口無紅腫；所有患者于半年后隨訪內(nèi)眥處及重瞼線切口均未見明顯瘢痕，重瞼皺襞與內(nèi)眥部銜接自然，內(nèi)眥顯露良好，重瞼弧度及形態(tài)較佳，睫毛上翹，瞼裂增大，無睫毛脫落，受術(shù)者均較滿意（見圖3A～C）。所有患者與術(shù)前測量比較，內(nèi)眥間距平均縮短7.84%，瞼裂橫徑平均增加4.94%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體測量結(jié)果見表1。

表1 本組方法觀察指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后比較 （，mm）

表1 本組方法觀察指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后比較 （，mm）

測量指標(biāo) 例數(shù) 術(shù)前平均值 術(shù)后平均值 變化值 P值內(nèi)眥間距 42 38.53±1.29 35.51±1.14 3.02±0.51 ＜0.05瞼裂橫徑 84 30.15±1.36 31.64±1.21 1.49±0.31 ＜0.05

3 討論

內(nèi)眥贅皮是位于內(nèi)眥部呈斜向或垂直向分布的半月形皮膚皺襞，遮擋了正常的內(nèi)眥角，瞼裂橫徑變短，內(nèi)眥間距增寬，呈愚型面容，亞洲人中內(nèi)眥贅皮伴單瞼患者甚多，Duke-Elder將內(nèi)眥贅皮分四種類型：①眉型內(nèi)眥贅皮：贅皮起始于眉部延伸至內(nèi)眥處；②瞼型內(nèi)眥贅皮：內(nèi)眥部皮膚受內(nèi)眥處上瞼眼輪匝肌跨越于內(nèi)眥韌帶下方的異常走向形成向下伸展的正向型贅皮[3]；③瞼板型內(nèi)眥贅皮：內(nèi)眥處上、下眼瞼淺層眼輪匝肌肌纖維異常交匯、跨越內(nèi)眥韌帶,內(nèi)眥處皮膚隨深部肌肉走向形成與之平行的贅皮；④倒向型內(nèi)眥贅皮：內(nèi)眥部皮膚受內(nèi)眥處下瞼眼輪匝肌跨越于內(nèi)眥韌帶至其上方的異常走向，形成向上折疊的反向贅皮。其中以②、③型最常見。張海明等[4]提出，從內(nèi)眥的解剖特點(diǎn)來看，無眉型內(nèi)眥贅皮這一類型，并根據(jù)內(nèi)眥起始部眼輪匝肌分布的特點(diǎn)，將內(nèi)眥贅皮分為三型：①上瞼眶隔前部眼輪匝肌在內(nèi)眥起始部的畸形；②下瞼眼輪匝肌在內(nèi)眥起始部的畸形；③上下瞼部眼輪匝肌在內(nèi)眥起始部的畸形。有學(xué)者根據(jù)淚阜被遮蓋的程度將內(nèi)眥贅皮分度：①輕度：淚阜被遮蓋的程度小于1/3；②中度：淚阜被遮蓋約1/2；③重度：淚阜被遮蓋的程度大于2/3。

圖3A 某女，21歲，雙側(cè)中度內(nèi)眥贅皮、單瞼，術(shù)前

圖3B 術(shù)后即刻，可見重瞼線自然流暢，內(nèi)眥顯露良好，內(nèi)眥角自然

圖3C 術(shù)后6個月，重瞼形態(tài)佳，內(nèi)眥顯露良好

趙宏武、張余光、張海明、王飏及國外學(xué)者[3,5-7]通過對眼眶部的解剖發(fā)發(fā)現(xiàn)：內(nèi)眥處異常的皮膚形態(tài)是由內(nèi)眥部深面的眼輪匝肌、結(jié)締組織及內(nèi)眥韌帶等與皮膚的連接所致。行重瞼術(shù)時，若不同期對伴有內(nèi)眥贅皮的患者行內(nèi)眥贅皮矯正，內(nèi)眥部由于贅皮的遮擋使重瞼成為“半雙”，再加上瞼裂橫徑較短，眼睛看起來會顯得太圓，最終眼部形態(tài)、外觀都達(dá)不到理想效果，因此行重瞼術(shù)的同時一定要對內(nèi)眥贅皮進(jìn)行矯正[8]。

關(guān)于內(nèi)眥贅皮的修復(fù)術(shù)式很多：Park Z成形術(shù)[9]、Y-V成形術(shù)[10]、矩形瓣法、Mustarde法、改良Z成形術(shù)[11]、改良Y-V成形術(shù)[12]、倒L形法[13]、橫切法[14]等，但都存在些許問題，如瘢痕明顯，治療效果不滿意，設(shè)計復(fù)雜、切口過多、皮瓣較小、縫線集中、不易被掌握等[15]，本研究使用的Y-V推進(jìn)改良新月形皮瓣去除法有以下優(yōu)點(diǎn)：①徹底分離內(nèi)眥處眼輪匝肌對皮膚的附著，去除眼輪匝肌對皮膚牽拉的影響，愈合后重建了局部的解剖關(guān)系，減輕了皮膚張力；②打斷了錯構(gòu)于內(nèi)眥韌帶的眼輪匝肌，使得內(nèi)眥韌帶充分松解，有利于內(nèi)眥角的調(diào)整，此處步驟在很大程度上決定了術(shù)后內(nèi)眥的美觀程度[16]，同時，內(nèi)眥韌帶與鼻側(cè)腱膜的固定，從解剖層面上解決了內(nèi)眥位置的異常，韌帶不易回縮，內(nèi)眥贅皮就不易復(fù)發(fā)，尤其適用于眼距過寬患者；行內(nèi)眥韌帶固定后，張力位于深面的內(nèi)眥韌帶，表面皮膚縫合時將毫無張力，進(jìn)一步減少了疤痕形成因素；③內(nèi)眥處切口與重瞼切口延續(xù)，無多余切口，同時去除銜接處下方的部分肌肉有利于內(nèi)眥切口與重瞼線的良好銜接過渡，使得重瞼線弧度優(yōu)美；④下瞼緣切口緊貼瞼緣，此部位隱蔽，局部張力小，不易形成瘢痕；⑤由于充分顯露內(nèi)眥，瞼裂橫徑變大，去除內(nèi)眥部分皮膚，內(nèi)眥間距得到縮短，三庭五眼比例顯得更加協(xié)調(diào)；⑥手術(shù)設(shè)計方案簡單易掌握，同時疤痕位于重瞼延長線、內(nèi)眥角游離緣及下瞼緣，位置隱蔽。

本手術(shù)操作時亦應(yīng)注意：①精細(xì)操作，組織損傷程度是決定瘢痕是否明顯的重要因素；②內(nèi)眥部血管豐富，容易出血，上下淚小管亦分布于此，最好采用鈍性分離，注意保護(hù)臨近組織結(jié)構(gòu)；③縫合時先縫合內(nèi)眥部切口，再縫合重瞼切口，可以避免因上瞼切口產(chǎn)生貓耳于內(nèi)眥；④美學(xué)認(rèn)為內(nèi)眥稍低于外眥的眼睛看起來更加優(yōu)美，因此新內(nèi)眥點(diǎn)的定位在熟練的基礎(chǔ)上應(yīng)結(jié)合患者整體美學(xué)適當(dāng)調(diào)整；⑤適度的過度矯正以排除水腫對局部的影響，有利于更好的效果；⑥沒有哪一種手術(shù)方式可以解決所有問題，本組重度贅皮患者瘢痕增生出現(xiàn)率明顯高于輕中度患者，可能系手術(shù)方法的局限性，在以后的手術(shù)中應(yīng)注意手術(shù)指征，并行進(jìn)一步改進(jìn)或采用其他手術(shù)方案。

總之，目前對內(nèi)眥贅皮的解剖成因的意見基本一致：深部肌肉、纖維結(jié)締組織等分布異常對皮膚的牽拉所致，因此，結(jié)合解剖成因并對傳統(tǒng)方法不斷改進(jìn)才能取得較好的效果。Y-V推進(jìn)改良新月形皮瓣去除法內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)同期行重瞼術(shù)對于內(nèi)眥贅皮合并單眼皮患者尤其是輕、中度內(nèi)眥贅皮患者效果顯著：瘢痕隱蔽不明顯，內(nèi)眥間距顯著縮短，瞼裂橫徑增大，內(nèi)眥、重瞼形態(tài)自然，眼部整體形態(tài)得到明顯改善，手術(shù)設(shè)計、操作較簡單，容易被初學(xué)者掌握，值得在臨床推廣實(shí)踐。

[1]宋建星,孫美慶,陳江萍,等.東方人內(nèi)眥贅皮的解剖及治療[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2001,7(5):251-253.

[2]Liu HP,Zhao YY,Li B,et al.The orbicularis oculi muscle resection technique for medial epicanthoplasty: A retrospective review of surgical outcomes in 47 Chinese patients[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2017,70(1):96-103.

[3]趙宏武,盧范.內(nèi)眥贅皮的解剖成因探究[J].中國美容醫(yī)學(xué),2001,10(3):176-177.

[4]馮越蹇,張海明,胡守舵,等.內(nèi)眥贅皮的分類及相應(yīng)治療方法探討[J].中國美容醫(yī)學(xué),2007,16(4):512-514.

[5]張海明,徐洋,鄭行躍,等.內(nèi)眥贅皮術(shù)式改進(jìn)同期行重瞼成形術(shù)[J].中華整形外科雜志,2003,19(4):273-275.

[6]Lee Y,Lee E,Park WJ.Anchor epicanthoplasty combined with outfold type double eyelidplasty for Asians: do we have to make an additional scar to correct the Asian epicanthal fold?[J].Plast Reconstr Surg,2000,105(5):1872-1880.

[7]王飏,柳大烈,陳兵,等.內(nèi)眥韌帶的解剖研究及其在內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué),2009,18(11):1635-1637.

[8]楊宇,張海明,胡守舵,等.內(nèi)眥贅皮與重瞼成形同期手術(shù)的一種新方法[J].中華整形外科雜志,2006,22(2):130-132.

[9]Park JI,Min SP.Park Z-Epicanthoplasty[J].Facial Plast Surg Clin North Am,2007,15(3):343-352.

[10]邵珺,虞瑛青,姚勇.Y-V成形聯(lián)合重瞼術(shù)矯正內(nèi)眥贅皮合并內(nèi)眥間距增寬療效分析[J].臨床眼科雜志,2016,24(2):162-164.

[11]Zhang H,Zhuang H,Yu H,et al.A new Z-epicanthoplasty and a concomitant double eyelidplasty in Chinese eyelids[J].Plast Reconstr Surg,2006,118(4):900-907.

[12]李娜,李廣帥,劉林嶓,等.改良Y-V成形內(nèi)眥贅皮矯治術(shù)聯(lián)合切開法重瞼術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué),2014,23(1):1-3.

[13]彭旦生,彭海濤,劉曉春.倒L形法內(nèi)眥贅皮矯正同期行重瞼成形術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué),2016,25(1):15-16.

[14]布仁,張艷青,劉凱.橫切法內(nèi)眥贅皮矯正及同期切開法重瞼成形術(shù)[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2012,18(4):267-269.

[15]Wang S,Shi F,Luo X,et al.Epicanthal fold correction: our experience and comparison among three kinds of epicanthoplasties[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2013,66(5):682-687.

[16]Saonanon P.The new focus on epicanthoplasty for Asian eyelids[J]. Curr Opin Ophthalmol,2016,27(5):457-464.

Clinical Observation of Modified Crescent Flap Removal Combined with Y-V for Correction of Epicanthus and Double Eyelid Plasty

SUN Zong-liang,XU Jing,LI Guang-zao,HUO Ji-wu
(Department of Plastic Surgery,the First Afflliated Hospital of Bengbu Medical College,Bengbu 233000,Anhui,China)

Objective To explore the clinical effect of epicanthoplasty by modifled crescent flap removal combined with Y-V for correction of epicanthus and double eyelid plasty.Methods In this group, 42 cases of epicarditis combined with single eyelid patients were selected as the research object. The preoperative and postoperative photographs were collected and the related aesthetic parameters were measured, and the data were analyzed before and after the data. Modif l ed the crescent flap simultaneous with Y-V removed was used to remove the inner canthus crescent-shaped skin, interrupted by the wrong structure attached to the canthus ligament of the orbicularis oculi muscle, the inner canthal ligament line to shorten the fl xed, double eyelid surgery was done concurrently.Results The patients were followed up for 3 months to 15 months. In 15 cases, the incision was no longer inflamed in one week after operation, 18 cases had redness in incision at one week after operation, 7 cases the incision have mild scar hyperplasia the ten days after and 2 cases had obvious scar at 1 month postoperatively. No obvious scar was found in the 6 months follow-up. All the patients had an average 7.84% reduction in inner canthal distance(P＜0.05) and an average increase of 4.94% in blepharoplasty(P＜0.05), the difference was statistically significant. Conclusion The improved method of modified crescent flap removal by Y-V is an effective method for correction of epicanthus. It is worthy to be popularized in the clinical application of eyelid forming.

epicanthus; epicanthoplasty;inner canthal distance;double eyelid surgery;scar

R622

A

1008-6455（2017）04-0001-03

2017-01-23

2017-04-17

編輯/張惠娟

徐靜，安徽省蚌埠市蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院整形外科，主任醫(yī)師、副教授；研究方向：整形外科顱頜面方向；E-mail:xj.69@163.com