閆軍，李亮

·肝血管瘤·

腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)患者術(shù)后感染相關(guān)因素分析

閆軍，李亮

目的分析影響腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)患者術(shù)后感染的相關(guān)因素。方法回顧性分析我院2012年7月～2014年12月收治的286例行腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)患者，將患者按照不同的臨床特征進(jìn)行分類，采用單因素分析同類特征條件下感染發(fā)生率的差異，再將單因素分析結(jié)果有意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以得出與腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)患者術(shù)后感染發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果在286例患者中，術(shù)后發(fā)生感染77例（26.9%）；年齡＜60歲與年齡≥60患者術(shù)后感染率分別為21.5%和34.2%（P＜0.05），肝切除比例＜35%與肝切除比例≥35的患者術(shù)后感染率分別為22.1%和37.9%（P＜0.05），肝血管瘤位于肝左葉與位于右葉或左右葉均有的患者術(shù)后感染率分別為18.6%、29.1%和39.3%（P＜0.05），病灶直徑＜10 cm與病灶直徑＞10 cm的患者術(shù)后感染率分別為21.9%和43.3%（P＜0.05），無慢性病史與有慢性病史的患者術(shù)后感染率分別為23.6%和39.3%（P＜0.05），術(shù)前ALT水平＜40U/L與術(shù)前ALT水平≥40U/L的患者術(shù)后感染率分別為24.4%和33.3%（P＜0.05），出血量＜300 ml與出血量≥300 ml的患者術(shù)后感染率分別為22.1%和41.1%（P＜0.05），無輸血與輸血的患者術(shù)后感染率分別為24.4%和38.5%（P＜0.05），術(shù)后無并發(fā)癥與術(shù)后有并發(fā)癥的患者術(shù)后感染率分別為22.4%和55.0%（P＜0.05）；將單因素處理有意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示肝切除比例、病灶直徑、慢性病史、出血量、輸血和術(shù)后并發(fā)癥為影響腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生感染的主要危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)患者可能發(fā)生術(shù)后感染，需要對具有危險(xiǎn)因素的患者特別予以防治。

肝血管瘤；血管瘤切除術(shù)；腹腔鏡；感染；危險(xiǎn)因素

肝血管瘤是比較常見的肝臟良性疾病，雖然多數(shù)血管瘤對患者影響較小，但部分患者可有肝區(qū)明顯不適和疼痛等情況，局部外力因素也可導(dǎo)致血管瘤破裂出現(xiàn)急癥[1，2]。文獻(xiàn)報(bào)道肝血管瘤發(fā)病率在0.8%～1.1%，但最終確診的肝血管瘤僅為0.3%左右。既往研究顯示開腹肝血管瘤切除術(shù)是治療肝血管瘤的主要方式，但存在創(chuàng)傷較大和術(shù)后并發(fā)癥較多等問題[3]。腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)是依托腹腔鏡技術(shù)實(shí)施微創(chuàng)切除肝血管瘤的新技術(shù)，該技術(shù)雖然顯著減少了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但臨床研究發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)術(shù)后感染的幾率可達(dá)20%以上[4，5]。肝血管瘤切除術(shù)術(shù)后感染的發(fā)生即與手術(shù)操作有關(guān)也與患者自身情況關(guān)系密切。然而，目前對腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)術(shù)后相關(guān)感染因素的研究較少。本研究應(yīng)用單因素和多因素Logistic回歸分析研究了我院收治的行腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)的286例患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)腫瘤較大和術(shù)中出血量較多等因素是患者術(shù)后發(fā)生感染的主要危險(xiǎn)因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象2012年7月～2014年12月我科收治的286例肝血管瘤患者，男109例，女177例；年齡30～75歲，平均年齡為（54.96±8.13）歲。肝血管瘤診斷依據(jù)無癥狀或出現(xiàn)腹部包塊，右上腹隱痛，經(jīng)CT和/或MRI或B超檢查確認(rèn)病灶。術(shù)后感染包括肺部感染、切口感染、腹腔感染、泌尿系感染、呼吸道感染，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]。采用Clavien分類法[7]統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2 腹腔鏡下肝血管瘤切除術(shù)根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，采用四孔法進(jìn)行肝血管瘤切除術(shù)。首先確定肝血管瘤的位置，根據(jù)其位置選擇對應(yīng)的動(dòng)脈阻斷。根據(jù)肝血管瘤在肝葉的位置和大小實(shí)施肝門阻斷，將血管瘤對應(yīng)的動(dòng)脈支夾閉，剝離血管瘤，從切口處取出，對創(chuàng)面進(jìn)行處理。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測使用全自動(dòng)生化分析儀檢測血清生化指標(biāo)（上海拜力生物科技有限公司）。使用飛利浦Ingenuity Flex32 CT掃描儀進(jìn)行腹部掃描。將CT掃描的腫瘤最大橫斷面作為腫瘤直徑的測量值。對CT掃描肝臟的圖像進(jìn)行三維模型處理，計(jì)算肝臟體積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。將286例行腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、肝切除比例、腫瘤位置、病灶直徑、腫瘤類型、有無腹部手術(shù)史、有無慢性病、術(shù)前ALT水平、出血量、有無輸血和術(shù)后有無并發(fā)癥等因素進(jìn)行不同條件的分類，對單因素采用卡方檢驗(yàn)，將統(tǒng)計(jì)學(xué)處理結(jié)果具有顯著性差異的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，得出影響腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生感染的主要因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況286例肝血管瘤患者經(jīng)腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)，其中5例（1.7%）患者實(shí)施中轉(zhuǎn)開腹，無圍術(shù)期死亡病例，所有患者經(jīng)手術(shù)均成功切除腫瘤，手術(shù)時(shí)間為（178.64±28.75）min，術(shù)中出血量為（314.82±31.94）ml；77例（26.9%）術(shù)后一周發(fā)生感染，其中肺部感染26例（9.1%）、切口感染6例（2.1.0%）、腹腔感染14例（4.9%）、泌尿系感染21例（7.3%）、呼吸道感染20例（7.0%）；40例（14.0%）患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中胸腔積液14例（4.9%）、腹腔內(nèi)出血8例（2.8%）、腹腔積液12例（4.2%）、膽漏4例（1.4%）、肝膿腫2例（0.7%）。

2.2 腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生感染的單因素分析經(jīng)單因素檢驗(yàn)，結(jié)果顯示年齡、肝切除比例、肝血管瘤位置、病灶直徑、慢性病史、術(shù)前ALT水平、出血量、輸血和術(shù)后有無并發(fā)癥等九個(gè)因素與患者術(shù)后發(fā)生感染有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而不同性別、BMI、腫瘤類型和有無腹部手術(shù)史患者術(shù)后感染發(fā)生率無顯著性差異（P＞0.05，表1）。

2.3 影響患者發(fā)生術(shù)后感染的多因素Logistic回歸分析將年齡、肝切除比例、肝血管瘤位置、病灶直徑、慢性病史、術(shù)前ALT水平、出血量、是否輸血和術(shù)后有無并發(fā)癥等因素進(jìn)行賦值，將年齡＜60歲、肝切除比例＜35%、肝血管瘤位置在肝左葉、病灶直徑＜10 cm、無慢性病史、術(shù)前ALT＜40 U/L、出血量＜300 ml、無輸血和無術(shù)后并發(fā)癥者賦值為0，將相反情況賦值為1，對腫瘤位置在左右肝葉均有賦值2。將以上因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示肝切除比例、病灶直徑、慢性病史、出血量、輸血和術(shù)后并發(fā)癥為影響腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，表2）。

表1286 例腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)患者術(shù)后感染單因素分析

表2286 例腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)患者發(fā)生術(shù)后感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)是相對損傷較小的手術(shù)方式，但患者術(shù)后仍然要面臨術(shù)區(qū)、鄰近器官組織及全身系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)[8，9]。腹腔鏡肝葉切除術(shù)是利用腔鏡微創(chuàng)操作的特點(diǎn)，減少術(shù)區(qū)損傷的手術(shù)方式。該術(shù)式導(dǎo)致的術(shù)后感染相對于開放手術(shù)比較少見，且術(shù)后感染主要來自肝臟術(shù)區(qū)及腹腔感染，全身感染情況罕見[10]。既往研究顯示開放性肝血管瘤切除術(shù)術(shù)后感染率在20%～35%[11，12]，本研究結(jié)果顯示在286例腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)患者術(shù)后有77例發(fā)生感染，感染率為26.9%，其中肺部感染達(dá)9.1%，而切口感染、腹腔感染、泌尿系感染和呼吸道感染相對較少，說明肺部感染為腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)的主要受累器官，但此結(jié)果與開放性手術(shù)患者術(shù)后感染情況相當(dāng)。

本研究單因素分析顯示病灶直徑、慢性病史、術(shù)前ALT水平、出血量、術(shù)后有無并發(fā)癥等眾多因素與患者術(shù)后感染的發(fā)生關(guān)系較密切。腫瘤直徑越大，術(shù)中切除的組織就越多，相對損傷就越重，術(shù)后發(fā)生感染的幾率就越大，而體積較大的肝血管瘤在切除時(shí)必然損傷更多正常組織，因此肝血管瘤直徑較大患者術(shù)后感染幾率較大[13]。年齡因素對患者術(shù)后感染的影響已有報(bào)道。國外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)高齡肝癌患者較低齡患者術(shù)后感染幾率顯著增加，指出高齡患者免疫能力下降是導(dǎo)致其感染增加的主因[14，15]。本研究結(jié)果亦顯示年齡≥60歲肝血管瘤患者術(shù)后感染情況顯著增加，但年齡因素是否為腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素仍不能確定。術(shù)中出血較多提示術(shù)中損傷較重，研究發(fā)現(xiàn)肝區(qū)術(shù)后出血與感染的發(fā)生呈顯著相關(guān)。本研究結(jié)果顯示出血量大于≥300毫升時(shí)患者術(shù)后感染的幾率增加至34.38%，分析其原因可能與出血量大和局部損傷較重有關(guān)[16]。部分患者在確診肝血管瘤時(shí)可能合并有心血管、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。本研究結(jié)果顯示合并有慢性基礎(chǔ)疾病的肝血管瘤患者術(shù)后發(fā)生術(shù)區(qū)感染的幾率增加明顯，此結(jié)果與國外相關(guān)研究結(jié)果類似[17，18]。腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)是對組織損傷相對較小的手術(shù)，但術(shù)后仍可能發(fā)生膽漏、切面出血、胸腔積液等并發(fā)癥[19，20]。本研究結(jié)果顯示術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者發(fā)生感染的幾率明顯增加，提示并發(fā)癥的出現(xiàn)可促進(jìn)患者術(shù)后感染的發(fā)生。本研究另對眾多術(shù)后感染因素進(jìn)行了多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示肝血管瘤直徑、慢性病史、出血量等因素為影響腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)患者術(shù)后感染的主要相關(guān)因素。

針對腹腔鏡肝血管瘤切除患者術(shù)后感染的相關(guān)因素，可采取以下幾種針對性措施：術(shù)前依據(jù)影像學(xué)檢查準(zhǔn)確評價(jià)患者肝血管瘤情況，在臨床工作中可將合并有基礎(chǔ)疾病、術(shù)中出血較多、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的肝血管瘤患者列為術(shù)后感染的高危人群，可給予廣譜抗生素預(yù)防感染。針對已經(jīng)出現(xiàn)感染的肝血管瘤術(shù)后患者，應(yīng)明確感染部位、辨別感染類型，積極去除誘因并給予對癥治療。

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（收稿：2016-10-10）

（本文編輯：陳從新）

Riskfactorsofpostoperativeinfectioninpatientsunderwentlaparoscopicresectionofhepatic hemangioma

Yan Jun，Li Liang.Department of General Surgery，Second Affiliated Hospital，Xinjiang Medical University，Urumqi 830028，Xinjiang Uygur Atonomous Region，China

ObjectiveToanalysetheriskfactorsofpostoperativeinfectioninpatientsunderwent laparoscopic resection of hepatic hemangioma.MethodsThe clinical data of 286 patients underwent laparoscopic resection of hepatic hemangioma between July 2012 and December 2014 was retrospectively analyzed.The patients were divided into different groups according to different clinical features.The prevalence of postoperative infection was analyzed by univariate analysis，and the independent risk factors were confirmed by Logistic regression analysis.ResultsThe postoperative infection occurred in 77 cases（26.92%）among 286 patients in our series；the percentage of postoperative infection was 21.5%and 34.2%，respectively，in patients younger than and greater than 60-year-old（P<0.05），and they were 22.1%and 37.9%in patients having their liver resected<35%and≥35%（P<0.05），18.6%，29.1%and 39.3%in patients with hemangioma on the left，right and both left and right lobe（P<0.05），21.9%and 43.3%in patients with lesion size less than 10 cm and with greater than 10 cm（P< 0.05），23.6%and 39.3%in patients without and with history of chronic diseases（P<0.05），24.4%and 33.3%in patients with normal and with elevated serum ALT levels（P<0.05），22.1%and 41.1%in patients with bleeding amount<300 ml andin patients with bleeding amount≥300 ml（P<0.05），24.4%and 38.5%in patients without andwithbloodtransfusion（P<0.05），and22.4%and55.0%inpatientswithoutandwithpostoperative complications（P<0.05）；Logistic regression analysis revealed that liver resection ratio，lesion size，chronic diseases history，amount of bleeding，blood transfusion and postoperative complications were related to the prevalence of postoperative infection in patients underwent laparoscopic resection of hepatic hemangioma（P<0.05）.Conclusion The postoperative infections might occur in patients underwentlaparoscopicresectionofhepatic hemangioma，which needs special concern in patients with risk factors.

Hepatic hemangioma；Laparoscopy resection；Postoperative infection；Risk factors

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.03.021

830028烏魯木齊市新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科

閆軍，男，34歲，大學(xué)本科，主治醫(yī)師。從事結(jié)直腸癌腹腔鏡的治療。E-mail:yuanjuny121@163.com