雍偉

早期腸內(nèi)免疫微生態(tài)營養(yǎng)對(duì)原發(fā)性肝癌患者術(shù)后臨床療效的影響

雍偉

目的觀察原發(fā)性肝癌患者行肝癌切除術(shù)后早期給予腸內(nèi)免疫微生態(tài)營養(yǎng)支持的臨床療效。方法120例行原發(fā)性肝癌切除術(shù)患者被隨機(jī)分為觀察組60例和對(duì)照組60例，對(duì)照組術(shù)后常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上在腸內(nèi)營養(yǎng)物中加入L-谷氨酰胺、L-精氨酸和雙歧三聯(lián)活菌，比較兩組患者術(shù)后肝功能、凝血功能、血清免疫球蛋白、內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）、外周血CD4+和CD8+淋巴細(xì)胞、一般狀況和胃腸道功能。結(jié)果觀察組患者術(shù)后第7天血清白蛋白、前白蛋白、血清IgA、IgG、IgM、血CD4+和CD8+淋巴細(xì)胞相對(duì)計(jì)數(shù)分別為（41.65±4.58）g/L、（196.65±25.64）mg/L、（2.12±0.56）g/L、（9.65±0.86）g/L、（0.98±0.25）g/L、（0.42±0.14）和（0.32±0.05），均顯著高于對(duì)照組的[（35.52±5.38）g/L、（178.38±30.54）mg/L、（1.83±0.48）g/L、（8.22±0.68）g/L、（0.80±0.25）g/L、（0.32±0.06）和（0.24±0.08），P均＜0.05]；國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、總膽紅素、直接膽紅素、內(nèi)毒素、TNF-α和IL-6分別為（1.05±0.16）、（20.34±8.65）μmol、（11.35±2.38）μmol/L、（1.82±0.25）ng/L、（258.62±28.65）pg/mL和（156.24±9.38）pg/mL，均顯著低于對(duì)照組的[（1.46±0.18）、（38.65±9.46）μmol、（19.35±4.28）μmol/L、（2.14±0.15）ng/L、（314.65±41.28）pg/mL和（171.35±20.38）pg/mL，P均＜0.05]；觀察組患者術(shù)后排氣、排便、下床活動(dòng)、進(jìn)食半流質(zhì)、住院時(shí)間分別為（44.52±8.36）h、（74.35±14.68）h、（30.17±9.65）h、（85.34±16.25）h和（10.25±1.88）d，均顯著短于對(duì)照組的[（68.65±10.48）h、（112.58±14.95）h、（41.35±10.38）h、（115.36±25.68）h、（14.58±2.36）d，P均＜0.01]。結(jié)論在原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后早期給予腸內(nèi)免疫微生態(tài)營養(yǎng)支持有助于改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)和肝功能損害，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

肝癌；肝切除術(shù)；腸內(nèi)營養(yǎng)；免疫微生態(tài)營養(yǎng)；臨床療效

原發(fā)性肝癌（Primary liver cancer，PLC）為流行率及死亡率較高的惡性腫瘤，約占全部腫瘤的7%?！?013年中國腫瘤登記年報(bào)》數(shù)據(jù)顯示肝癌發(fā)病率居第二位，WH0于2014年發(fā)布的《全球癌癥報(bào)告》顯示中國肝癌新增患者和死亡人數(shù)均居世界第一位[1]，且有繼續(xù)增高趨勢。目前普遍認(rèn)為HBV和HCV等感染性肝病、慢性非感染性肝病、飲酒、吸煙、糖尿病、肝病家族史等均與PLC發(fā)病密切相關(guān)[2，3]，但存在區(qū)域性差異，故明確本地區(qū)PLC致病因素，及早做好防治工作很有必要[4]。臨床上治療肝癌首選肝切除術(shù)，在手術(shù)過程中需阻斷肝門，肝缺血-再灌注損傷（HIRI）使肝臟代謝解毒功能降低，微血管阻力升高，出現(xiàn)肝損傷甚至肝功能衰竭，同時(shí)手術(shù)嚴(yán)重影響患者機(jī)體代謝和內(nèi)環(huán)境，加之術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)使機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，導(dǎo)致患者術(shù)后營養(yǎng)不良，影響快速恢復(fù)[5]，甚至增加腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，研究證實(shí)合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅可減輕手術(shù)患者術(shù)后負(fù)氮平衡，還可預(yù)防并減少并發(fā)癥，維持重要臟器的功能[6]。行肝切除的肝癌患者術(shù)后早期予以腸內(nèi)營養(yǎng)可快速恢復(fù)小腸功能，提高機(jī)體營養(yǎng)狀況，有利于早期康復(fù)、預(yù)防并發(fā)癥、改善預(yù)后[7]。臨床上，營養(yǎng)支持方案有腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)。實(shí)踐發(fā)現(xiàn)腸外營養(yǎng)可導(dǎo)致腸屏障功能障礙、腸道菌群紊亂、影響肝功能，甚至出現(xiàn)膽汁淤積等并發(fā)癥，故目前基本選擇早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法[8]。本研究在原發(fā)性肝癌患者探討了常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)微生態(tài)營養(yǎng)治療的效果及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2013年1月～2016年1月我院肝膽外科收治的120例行肝癌切除術(shù)患者，符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》（2011年版）[9]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，既往有慢性肝病史，經(jīng)超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查提示有肝內(nèi)占位性病變。BCLC分期為A～C期，術(shù)前肝功能Child-Pugh為A級(jí)或B級(jí)，具有肝癌切除術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前均未接受過化療、放療、生物靶向治療。排除膽管細(xì)胞癌、混合型肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、其他部位惡性腫瘤，術(shù)前7 d合并感染且未完全控制者，合并嚴(yán)重心、肺、腎等重要臟器功能障礙者，近2月內(nèi)有消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎等病史者，既往有胃腸道、膽道重大手術(shù)史者，對(duì)本研究用藥或者營養(yǎng)物過敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組60例，兩組患者在性別構(gòu)成比、年齡、BMI、Child-Pugh分級(jí)、BCLC分期、手術(shù)切除范圍、手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量等基線資料方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有高度的均衡性和可比性（表1）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署相關(guān)同意書。

1.2 營養(yǎng)支持方法對(duì)照組患者采用常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，術(shù)前經(jīng)鼻放置腸營養(yǎng)管，手術(shù)過程中將其遠(yuǎn)端送入空腸內(nèi)（Treitz韌帶下約15～30 cm處），術(shù)畢開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持，營養(yǎng)液為短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（百普素，荷蘭紐迪希亞Nutricia Export B.V.，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20040403，成分：每500 mL溶液含蛋白質(zhì)19.9 g，脂肪4.9 g，碳水化合物93.1 g,礦物質(zhì)2.6 g，維生素400 mg），將其溶于0.9%氯化鈉注射液500 mL中，40℃，經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制滴注速度為25 mL/h，500 ml/d，滴注時(shí)間＞20 h。根據(jù)患者耐受情況調(diào)整，最大速度不超過100 mL/h，術(shù)后前3天不足的熱量、氮量、水、電解質(zhì)等均由外周靜脈輸注葡萄糖溶液等補(bǔ)充，營養(yǎng)支持時(shí)間為1 w；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上經(jīng)營養(yǎng)管注入L-谷氨酰胺（成都力思特制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040245）0.4 g·kg-1·d-1、L-精氨酸（海南贊邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20058 759）0.25 g.kg-1·d-1、三聯(lián)活菌制劑（上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字S10950032）6 g·d-1，3次/d。

1.3 觀察指標(biāo)使用Hitachi7600型全自動(dòng)生化分析儀檢測血生化指標(biāo)（杭州瑞析科技有限公司提供試劑）；使用ACL TOP凝血分析儀檢測凝血功能指標(biāo)（貝克曼庫爾特公司）；采用ToxinSensorTM顯色法檢測血清內(nèi)毒素水平（金斯瑞生物科技）；采用ELISA法檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6（IL-6，南京森貝伽生物科技有限公司）；使用NucleoCounterRNC-3000流式細(xì)胞儀檢測外周血T細(xì)胞亞群（上海逍鵬生物科技有限公司）；采用免疫散射比濁法檢測血清免疫球蛋白。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 18.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示。對(duì)符合正態(tài)分布的資料采用配對(duì)或成組t檢驗(yàn)，對(duì)不符合正態(tài)分布的資料則采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料以構(gòu)成比（%）表示，采用x2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組有關(guān)指標(biāo)改善情況觀察組患者術(shù)后7 d血清ALB、PA水平均明顯高于對(duì)照組，INR、TBIL、DBIL水平均明顯低于對(duì)照組（P均＜0.05）；觀察組血清IgA、IgG、IgM和外周血CD4+、CD8+細(xì)胞百分比與對(duì)照組比，均有顯著性差異（P均＜0.05，表2、表3）。

表1 兩組一般臨床資料（n，±s）比較

表1 兩組一般臨床資料（n，±s）比較

對(duì)照組（n=60）觀察組（n=60）x2/t值P值性別男35380.31480.5748女2522年齡（歲）58.64±6.5859.25±7.380.47790.6336 BMI（kg/m2）21.58±3.5622.05±3.480.73130.4661 Child-Pugh分級(jí)A級(jí)34360.13710.7111 B級(jí)2624肝炎類型甲型57乙型32310.37140.8305丙型2322 BCLC分期A期3432 B期19200.15290.9264 C期78肝切除范圍左半肝1820右半肝16150.32390.9555 1～2段1513＜1段1112手術(shù)時(shí)間（min）-194.58±36.25196.54±35.680.29850.7659肝門阻斷時(shí)間（min-18.35±2.3619.04±3.681.22260.2239術(shù)中出血量（mL）-225.64±35.68235.25±36.571.45690.1478

表2 兩組血生化指標(biāo)（±s）變化比較

表2 兩組血生化指標(biāo)（±s）變化比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

例數(shù)ALB（g/L）PA（mg/L）INRTBIL（μmol/L）對(duì)照組術(shù)后3 d6026.48±4.95143.35±42.382.15±0.2665.32±11.68術(shù)后7 d35.52±5.38178.38±30.541.46±0.1838.65±9.46觀察組術(shù)后3 d6028.86±4.58146.32±41.862.03±0.3564.32±12.38術(shù)后7 d41.65±4.58①196.65±25.64①1.05±0.16①20.34±8.65①

表3 兩組血清免疫球蛋白和血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（±s）變化比較

表3 兩組血清免疫球蛋白和血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（±s）變化比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

例數(shù)Ig A（g/L）IgG（g/L）AgM（g/L）CD4+CD8+對(duì)照組術(shù)后3 d601.52±0.356.85±0.820.64±0.180.24±0.080.19±0.05術(shù)后7 d1.83±0.488.22±0.680.80±0.250.32±0.060.24±0.08觀察組術(shù)后3 d601.48±0.327.12±0.860.62±0.200.23±0.060.21±0.07術(shù)后7 d2.12±0.56①9.65±0.86①0.98±0.25①0.42±0.14①0.32±0.05①

2.2 兩組血內(nèi)毒素和細(xì)胞因子水平變化觀察組術(shù)后7 d血內(nèi)毒素和細(xì)胞因子水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05，表4）。

2.3 術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥情況觀察組患者術(shù)后肛門排氣、排便、下床活動(dòng)、進(jìn)食半流質(zhì)、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05，表5）。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，僅出現(xiàn)輕微腹瀉，經(jīng)對(duì)癥處理后恢復(fù)。

表4 兩組血內(nèi)毒素和炎癥因子水平（±s）變化比較

表4 兩組血內(nèi)毒素和炎癥因子水平（±s）變化比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

例數(shù)內(nèi)毒素（ng/L）TNF-α（pg/mL）IL-6（pg/mL）對(duì)照組術(shù)后3 d602.58±0.36343.58±42.65187.58±18.65術(shù)后7 d2.14±0.15314.65±41.28171.35±20.38觀察組術(shù)后3 d602.31±0.38312.58±40.64185.35±19.58a術(shù)后7 d1.82±0.25①258.62±28.65①156.24±9.38①

表5 兩組手術(shù)恢復(fù)指標(biāo)（±s））比較

表5 兩組手術(shù)恢復(fù)指標(biāo)（±s））比較

例數(shù)肛門排氣（h）排便（h）下床活動(dòng)（h）進(jìn)食半流質(zhì)（h）住院時(shí)間（d）對(duì)照組6068.65±10.48112.58±14.9541.35±10.38115.36±25.6814.58±2.36觀察組6044.52±8.3674.35±14.6830.17±9.6585.34±16.2510.25±1.88 t值-13.942314.13346.110318.855411.1160 P值-0.00000.00000.00000.00000.0000

3 討論

PLC可能是氧化應(yīng)激作用下肝細(xì)胞凋亡、壞死、修復(fù)與再生、新血管產(chǎn)生進(jìn)而促進(jìn)異常增生進(jìn)展而來，常繼發(fā)于病毒性肝炎和肝硬化[10]。肝臟作為人體代謝功能臟器，當(dāng)肝細(xì)胞受損、儲(chǔ)備功能降低、脫氨基和轉(zhuǎn)氨基作用被抑制、脂質(zhì)代謝障礙、類固醇激素的滅活功能降低等因素作用下使?fàn)I養(yǎng)代謝平衡被破壞，同時(shí)患者多存在食欲減退現(xiàn)象，加之腫瘤細(xì)胞對(duì)機(jī)體物質(zhì)代謝的影響，故PLC患者多伴有營養(yǎng)不良[11]。肝切除術(shù)降低肝的代謝解毒功能，增高微循環(huán)阻力，損傷肝功能甚至發(fā)生肝功能衰竭，同時(shí)術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)使機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，進(jìn)一步加重患者的營養(yǎng)不良程度[12]，延緩術(shù)后早期恢復(fù)，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[13]，故術(shù)后早期予以合理的營養(yǎng)支持對(duì)預(yù)防肝功能損傷、提高患者機(jī)體免疫功能，改善預(yù)后[14]等均具有積極的臨床價(jià)值。

近年來，快速康復(fù)外科治療理念在臨床上被廣泛應(yīng)用[15]。鄭驚雷等[16]報(bào)道肝癌手術(shù)患者應(yīng)用快速康復(fù)外科措施可行性大，可促進(jìn)患者快速康復(fù)。普遍認(rèn)為，除了需加強(qiáng)手術(shù)操作技術(shù)的訓(xùn)練和提高外，安全合理的應(yīng)用支持療法亦是快速康復(fù)的重要組成部分[17，18]。王麗[19]在靜脈鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上予以早期營養(yǎng)支持，發(fā)現(xiàn)可明顯改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況、肝功能及免疫功能，且均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。目前，臨床營養(yǎng)支持多采用腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)通過中心靜脈輸入機(jī)體所需的營養(yǎng)素，但長期應(yīng)用可導(dǎo)致機(jī)體代謝功能異常，出現(xiàn)深靜脈導(dǎo)管感染、肝功能損害、膽汁淤積、腸道黏膜萎縮、腸道結(jié)構(gòu)和功能損傷、菌群移位產(chǎn)生內(nèi)毒素血癥等并發(fā)癥，且費(fèi)用高昂，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[20]，而腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，有利于肝臟蛋白質(zhì)的合成和代謝的調(diào)節(jié)，同時(shí)還可促進(jìn)胃腸激素的分泌和腸道功能恢復(fù)，維持腸粘膜結(jié)構(gòu)的完整性，增強(qiáng)腸道的免疫屏障功能，阻止內(nèi)毒素吸收和菌群易位，減輕對(duì)殘肝的損害，故目前多傾向于腸內(nèi)營養(yǎng)[21]。但是，關(guān)于營養(yǎng)底物的選擇尚無確切的標(biāo)準(zhǔn)，故本研究在肝癌手術(shù)患者術(shù)后均采用腸內(nèi)營養(yǎng)，對(duì)比不同營養(yǎng)底物對(duì)患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能和肝功能的影響。

腸內(nèi)營養(yǎng)底物由短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑和生理鹽水配制而成，可滿足機(jī)體對(duì)熱能的需求，在此基礎(chǔ)上加用谷氨酰胺可支持氨基酸的生物合成，為腸黏膜上皮細(xì)胞活動(dòng)提供充足的能量，同時(shí)還可減少或者避免上皮細(xì)胞的凋亡，保護(hù)腸上皮細(xì)胞抵抗內(nèi)毒素和炎癥因子的損傷，預(yù)防細(xì)菌異位，不同程度地增強(qiáng)腸黏膜的屏障功能。內(nèi)毒素為脂多糖物質(zhì)，多在腸道內(nèi)產(chǎn)生，若患者腸道功能正常則可阻止內(nèi)毒素進(jìn)入機(jī)體，若腸道黏膜損傷則可大量滲入血液導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥等多種病癥。我們監(jiān)測了術(shù)后3 d和7 d患者血漿內(nèi)毒素水平，可在一定程度上反映肝癌患者術(shù)后腸黏膜通透性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期予以腸內(nèi)免疫微生態(tài)營養(yǎng)支持可明顯降低血漿內(nèi)毒素水平，且觀察組術(shù)后3 d、7 d內(nèi)毒素水平均明顯低于對(duì)照組。觀察組術(shù)后3 d、7 d血TNF-α和IL-6水平均明顯低于對(duì)照組，與Ostadhahi S[22]報(bào)道基本一致。我們還添加三聯(lián)活菌制劑（雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌），以增強(qiáng)腸黏膜谷氨酸-半胱氨酸連接酶的活性，協(xié)同谷氨酰胺促進(jìn)谷胱甘肽的合成，調(diào)控炎癥細(xì)胞因子動(dòng)態(tài)平衡，此結(jié)果與Hai[23]和Rodrigue C[24]報(bào)道高度一致。

PLC患者在肝切除術(shù)后早期給予腸內(nèi)免疫微生態(tài)營養(yǎng)支持可明顯改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、提高免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)和肝功能損害，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

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（收稿：2016-09-23）

（本文編輯：陳從新）

Early enteral nutrition and ecoimmunonutrition in patients with primary liver cancer after hepatectomy

Yong Wei.Department of Hepatobiliary Surgery，Seventh People's Hospital，Chengdu 610000，Sichuan Province，China

ObjectiveTo observe the clinical effects of early enteral nutrition and ecoimmunonutrition in patients with primary liver cancer after hepatectomy.Methods 120 patients with primary liver cancer after hepatectomy were randomly divided into observation group（n=60）and control group（n=60）.In the control group，the patients were treated with routine enteral nutrition，while in the observation group the intervention including L-glutamine，L-arginineandbifidtripleviableweregivenatthebaseofroutineenteralnutrition.The postoperative serum liver function index，immunoglobulin，endotoxin，tumor necrosis factor alpha（TNF-α），interleukin 6（IL-6），peripheral blood CD4+and CD8+lymphocytes，general condition and gastrointestinal function were compared between the two groups.ResultsThe levels of serum albumin，prealbumin，IgA，IgG，IgM，blood CD4+and CD8+in the observation group on the 7th postoperative day were（41.65±4.58）g/L，（196.65±25.64）mg/L，（2.12±0.56）g/L，（9.65±0.86）g/L，（0.98±0.25）g/L，（0.42±0.14）and（0.32±0.05），much higher than those in the control group[（35.52±5.38）g/L and（178.38±30.54）mg/L，（1.83±0.48）g/L，（8.22±0.68）g/L，（0.80±0.25）g/L，（0.32±0.06）and（0.24±0.08），P＜0.05]，while the levels of international normalized ratio，total bilirubin，direct bilirubin，endotoxin，TNF-α and IL-6 in the observation group were（1.05±0.16），20.34±8.65）μmol，（11.35±2.38）μmol/L，（1.82±0.25）ng/L，（258.62±28.65）pg/mL and（156.24±9.38）pg/mL，much lower than those in the control group[（1.46±0.18），（38.65±9.46）μmol，（19.35±4.28）μmol/L，（2.14±0.15）ng/L，（314.65± 41.28）pg/mL and（171.35±20.38）pg/mL，P＜0.05]；thetimeofpostoperativeexhaust，defecation，ambulation，semifluid diet and hospitalization in the observation group were[（44.52±8.36）h，（74.35±14.68）h，（30.17±9.65）h，（85.34±16.25）h，and（10.25±1.88）d，significantly shorter than those in the control group [（68.65±10.48）h，（112.58±14.95）h，（41.35±10.38）h，（115.36±25.68）h，（14.58±2.36）d，P＜0.05].Conclusion Early enteral nutrition and ecoimmunonutrition can improve the nutritional status，improve immune function，reduce inflammationandliverdamage，and promoteearlyrehabilitationofpatientswithprimarylivercancerafter hepatectomy.

Hepatoma；Hepatectomy；Enteral nutrition；Ecoimmunonutrition；Clinical effect

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.03.018

610000成都市第七人民醫(yī)院肝膽外科

雍偉，男，43歲，大學(xué)學(xué)歷，副主任醫(yī)師。E-mail：mam. mqa@163.com