余紅星，陳穎，劉自鵬，張麗

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融與激光消融治療微小肝癌患者療效初步比較研究

余紅星，陳穎，劉自鵬，張麗

目的比較超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮激光消融（LA）與經(jīng)皮射頻消融（RFA）治療微小肝癌患者的臨床療效。方法54例微?。ǎ? cm）肝癌患者被分為LA組和RFA組，每組27例。比較兩組療效、腫瘤局部控制（LC）和無進(jìn)展生存時間（PFS）。結(jié)果LA組近期有效率（RR）為81.5%，與RFA組的77.8%比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；RFA組一年LC為77.8%，顯著高于LA組的51.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；RFA組PFS為（12.5±6.6）個月，顯著長于LA組的（8.7±5.1）個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后局部疼痛、腹腔出血、膽道出血和腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性相差（P＞0.05）。結(jié)論與LA治療比，RFA可提高治療微小HCC患者的腫瘤局部控制率，并延長患者的腫瘤無進(jìn)展生存時間，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

肝細(xì)胞癌；激光消融；射頻消融；無進(jìn)展生存時間

研究表明，HCC患者術(shù)后5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率約為77%～100%[1～3]，即使診斷為微小HCC，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率也可達(dá)40%～50%[4～6]。微創(chuàng)治療HCC的方法主要包括傳統(tǒng)的超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）和超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮激光消融（laser ablation，LA）[7-9]。其中RFA因其基本不受患者心肺功能、肝功能狀況的影響，同時不受腫瘤位置的限制，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)時間短[10]，而被廣泛用于治療微?。ǎ? cm）HCC，其臨床療效與手術(shù)相當(dāng)[11]。LA主要是針對肝癌伴門靜脈癌栓患者的治療[12]以及對肝癌高危結(jié)節(jié)的消融[13]。本研究旨在研究比較超聲引導(dǎo)下LA與RFA治療微小HCC患者的療效及安全性，以及對患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選取回顧性分析2010年～2014年于我院接受放射治療的89例微小肝癌患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2]進(jìn)行,所有患者在行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變后，行穿刺組織病理學(xué)檢查，診斷為HCC。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有其他部位腫瘤病史。7例患者因資料不全被排除，3例患者因有胃癌病史、1例因有結(jié)腸癌病史被排除，最終有78例患者被納入本研究。27例患者接受了超聲引導(dǎo)下LA術(shù)，從另51例接受了傳統(tǒng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮RFA治療的患者中，選取27例患者作為對照，兩組年齡、性別、腫瘤所在部位和腫瘤分期均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性（表1）。

1.2 治療方法治療前1周，進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，主要觀察微小HCC病灶的位置、大小、范圍、內(nèi)部回聲及血流信息。使用意大利百勝M(fèi)ylab Twice彩色超聲診斷儀，配端進(jìn)式穿刺導(dǎo)向器和百勝ECHO LASER集成激光治療儀，激光介質(zhì)為砷化鎵鋁，光纖直徑400 μm，探頭頻率為6～18 MHz，18 G套管穿刺針。先使用彩色多普勒超聲儀定位肝癌病灶。患者取平臥位，硬膜外麻醉或局部麻醉，常規(guī)消毒鋪巾,暴露肝區(qū)。使用一次性無菌袖套包扎穿刺探頭，在超聲引導(dǎo)下尋找合適的進(jìn)針位置。確定穿刺點(diǎn)后,采用2%利多卡因局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下使用18G PTC穿刺針經(jīng)皮刺入肝癌組織，將激光光纖插入引導(dǎo)套管針內(nèi),送光纖頭端至肝癌組織深部。開啟激光儀進(jìn)行脈沖激光照射，將激光功率設(shè)置為30 w，模式設(shè)置為連續(xù)波,脈沖間隔時間為0.3～0.4 s，頻率為1 Hz。開啟后逐漸向體表退出穿刺針和光纖，直至完成整塊占位的消融。在退出肝表面前于正常肝組織內(nèi)停留,并以3 w功率激光光凝針道10～30 s，以止血。對有明顯出血傾向者,在針道內(nèi)注入纖維蛋白組織凝膠止血。術(shù)后，立刻進(jìn)行超聲造影檢查，并與術(shù)前超聲檢查圖像進(jìn)行比較，評估消融區(qū)域是否覆蓋并超過原病灶范圍。消融滿意后，停止治療。術(shù)后1 w，行常規(guī)超聲復(fù)查，同時行彩色多普勒超聲檢查，觀察血管內(nèi)血流情況。術(shù)后1 m，行常規(guī)超聲及增強(qiáng)CT/MRI檢查,評價激光治療的療效，以后1～3 m復(fù)查。

表1 兩組基線臨床資料（%，±s）比較

表1 兩組基線臨床資料（%，±s）比較

LA（n=27）RFA（n=27）x2值/t值P值年齡（歲）55.96±7.0655.33±7.210.3280.744男/女16（59.3）/11（40.7）16（59.3）/11（40.7）部位2.0090.366肝門部13（48.2）8（29.6）肝左葉9（33.3）13（48.2）肝右葉5（18.5）6（22.2）臨床分期0.3510.839 IIa14（51.9）12（44.5）IIb9（33.3）11（40.7）IIIa4（14.8）4（14.8）

1.3 近期療效評價依據(jù)WHO制定的實(shí)體瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)，在治療后4 w，依據(jù)影像學(xué)上腫瘤大小的變化評價近期療效，分為：1.完全緩解（complete remission，CR）：腫瘤在CT或MRI片上完全消失；2.部分緩解（partial response，PR）：腫瘤較治療前縮?。?0%，但未消失；3.穩(wěn)定（stable disease，SD）：腫瘤較治療前縮?。?0%，或＞25%；4.進(jìn)展（progressive disease，PD）：腫瘤較治療前增大＞25%以上。治療總有效率（response rate，RR）為CR+PR。

1.4 遠(yuǎn)期療效評價治療后前6個月，每1個月隨訪一次，第6～12個月每2個月隨訪1次，第12月后每3個月隨訪1次，隨訪時間為11～57個月，中位隨訪時間為37個月。依據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）制定的標(biāo)準(zhǔn)，至少3 m后復(fù)查CT或MRI，提示腫塊無增大，或腫瘤有縮小并維持6 m以上者稱為局部控制（local control，LC），無進(jìn)展生存時間（progression free survival，PFS）是指患者從開始接受治療到影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤出現(xiàn)繼發(fā)性生長的時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理與分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用%表示，采用x2檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，生存時間比較采用Log-rank檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HCC患者腹部影像學(xué)表現(xiàn)在激光消融術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，典型HCC患者超聲造影表現(xiàn)見圖1、圖2和圖3。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組近期并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05，表2）。

圖1 HCC患者腹部超聲造影表現(xiàn)激光消融術(shù)前，肝臟內(nèi)混合型回聲巨大包塊，造影顯示包塊回聲增強(qiáng)

圖2 HCC患者腹部超聲造影表現(xiàn)正在行激光消融術(shù)

圖3 HCC患者腹部超聲造影表現(xiàn)激光消融術(shù)后，腹部超聲造影示包塊較術(shù)前明顯縮小

表2 兩組接受消融治療患者近期并發(fā)癥（%）比較

2.3 兩組近期療效比較LA治療組RR與RFA組比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；LA組CR、PR、 SD和PD與RFA組比，均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表3）。

表3 兩組近期療效（%）比較

2.4 遠(yuǎn)期療效情況隨訪1年后，LA組患者LC為77.8%（21/27），顯著高于RFA組的51.9%（14/27，x2=3.979，P＜0.05）；LA組腫瘤PFS為（12.52± 6.57）個月，顯著長于RFA組的【（8.67±5.13）個月，P＜0.05，圖4】。

圖4 兩組腫瘤無進(jìn)展生存時間比較

3 討論

微小肝細(xì)胞癌屬于肝癌比較早期的一種表現(xiàn)，瘤體較小，行根治性切除后復(fù)發(fā)率較低，預(yù)后較好[13]。對于微小肝細(xì)胞癌患者，接受微創(chuàng)治療，由于創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，術(shù)后并發(fā)癥少，因而療效與接受開腹手術(shù)相近[14]。

當(dāng)前，應(yīng)用較多的兩種微創(chuàng)治療肝癌的方法是超聲引導(dǎo)下RFA和LA[15]。RFA能殺死腫瘤細(xì)胞，其優(yōu)點(diǎn)在于能避免周圍正常肝臟組織的損傷[16]。LA是采用可彎曲的光導(dǎo)纖維或特殊設(shè)計的內(nèi)部水冷光纖在影像設(shè)備的引導(dǎo)下插入腫瘤組織，組織吸收激光后通過熱效應(yīng)、壓強(qiáng)效應(yīng)、光化學(xué)效應(yīng)和電磁效應(yīng)，產(chǎn)生熱量，使腫瘤組織變性、凝固、汽化，進(jìn)而達(dá)到殺滅腫瘤的目的[17]。接受過微創(chuàng)治療的患者，在手術(shù)后早期復(fù)查，若發(fā)現(xiàn)腫瘤殘余或復(fù)發(fā)的小肝癌，可再次接受治療[11]，以鞏固治療效果。RFA在肝臟產(chǎn)生的消融灶通常為圓柱形,而大多數(shù)肝臟腫瘤為類球形，因此RFA消融并不能很好地覆蓋整個瘤體，使得部分腫瘤組織逃避了攻擊而得以殘留。同時，過熱的活動電極針可導(dǎo)致腫瘤周圍組織發(fā)生快速炭化改變,可使得射頻電流中斷，影響治療效果[11]。LA是近些年被應(yīng)用于治療肝細(xì)胞癌的另一種微創(chuàng)治療手段。Vogl et al最早在影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光消融治療發(fā)生于肝臟的腫瘤。該治療創(chuàng)傷小，手術(shù)并發(fā)癥少，可以根據(jù)影像學(xué)復(fù)查結(jié)果多次重復(fù)治療。他們首先使用LA對肝癌高危結(jié)節(jié)進(jìn)行消融，研究表明，通過LA治療，可以準(zhǔn)確而完整地消除高危結(jié)節(jié)，治療相關(guān)的并發(fā)癥如腹水、肝膿腫、出血等的幾率非常小，許多患者可以接受門診治療[12]。LA也被應(yīng)用于治療位于肝臟的轉(zhuǎn)移瘤，患者術(shù)后生存時間較姑息治療的患者明顯延長[18]。上海第二軍醫(yī)大學(xué)吳孟超及其團(tuán)隊在國內(nèi)率先研究了LA對于肝癌伴門靜脈癌栓患者的治療結(jié)果，他們發(fā)現(xiàn)患者接受手術(shù)切除肝癌原發(fā)灶聯(lián)合LA治療門靜脈癌栓，患者1 a、2 a、3 a生存率分別為55.5%、35.2%、20.3%，效果與接受肝癌原發(fā)灶合并門靜脈癌栓聯(lián)合切除的患者預(yù)后相當(dāng)，但是患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及腫瘤復(fù)發(fā)率有所下降[12]。其他學(xué)者亦研究了LA治療門靜脈癌栓，并獲得了不錯的臨床療效[19]。

微小肝癌瘤體的直徑較小，早期發(fā)現(xiàn)，使用微創(chuàng)治療，療效與接受手術(shù)治療相近，且能顯著降低術(shù)后并發(fā)癥[17]。本研究比較了LA與RFA治療微小肝細(xì)胞癌的效果，結(jié)果顯示，與RFA治療相比，LA可以顯著提高微小肝細(xì)胞癌患者腫瘤局部控制率，并提高無腫瘤進(jìn)展生存時間。與此同時，LA并沒有增加治療相關(guān)的副反應(yīng)發(fā)生率。可能原因有：1）LA的電極除了具有電磁效應(yīng)外，還有其他熱效應(yīng)、壓強(qiáng)效應(yīng)、光化學(xué)效應(yīng)，從而大大加強(qiáng)了對腫瘤瘤體的殺傷效果，在相同的時間內(nèi)，LA的治療效果要優(yōu)于RFA；2）患者接受LA治療時的脈沖頻率和強(qiáng)度可以根據(jù)治療中的影像學(xué)反饋進(jìn)行調(diào)整，可控性較RFA更強(qiáng)；3）LA對瘤體周圍正常肝臟組織的血供影響較RFA小，因而可降低腹腔出血等副反應(yīng)的發(fā)生，減少對患者肝功能的影響。下一步，我們將納入更多病例，不僅包括微小肝細(xì)胞癌，還將包括大直徑的肝細(xì)胞癌，并更加深入分析比較兩種治療方法對于患者腫瘤復(fù)發(fā)、總生存時間的差別，進(jìn)一步深入探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮LA治療肝癌的臨床價值。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮LA比RFA更具有一定的治療優(yōu)勢，可改善微小肝細(xì)胞癌患者腫瘤局部控制率，提高無腫瘤進(jìn)展生存時間，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

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（收稿：2016-11-07）

（本文編輯：陳從新）

Comparisonofultrasound-guidedpercutaneouslaserablationandradiofrequencyablationforthe treatment of patients with small hepatocellular carcinoma

Yu Hongxing Chen Ying Liu Zipeng，et al. Department of Ultrasound，Central Hospital，Hanzhong 723000，Shaanxi Province

ObjectiveTo compare the efficacies of ultrasound-guided percutaneous laser ablation（LA）and radiofrequency ablation（RFA）for the treatment of patients with small hepatocellular carcinoma（HCC）.Methods We retrospectively analyzed the data of 54 patients with small HCC admitted to our department between 2010 and 2014.The patients with HCC were randomly divided into LA（n=27）and RFA group（n=27）.The response rates（RR），local control（LC）rates and progression free survival（PFS）between the two groups were compared. ResultsThe RR in LA group was 81.5%，not statistically significantly different compared with 77.8%（P>0.05）in the RFA group；The LC at the end of one year in RFA group was 77.8%，significantly higher than 51.9%in LA group（P<0.05）；The PFS in RFA group was（12.5±6.6）months，significantly longer than（8.7±5.1）months in LA group（P<0.05）；There was no significant difference as respect to the incidence of postoperative complications（P> 0.05）.ConclusionsRFA can improve LC，and prolong PFS in patients with small HCC，which warrants further clinical application.

Hepatoma；Laser ablation；Radiofrequency ablation；Progression free survival

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.03.016

723000陜西省漢中市中心醫(yī)院超聲診斷科

余紅星：男，41歲，大學(xué)本科，主治醫(yī)師。主要從事超聲影像學(xué)診斷及治療學(xué)研究。E-mail:yuhongxing1975@163.com