田穩(wěn)帥

(蘭州財經大學 金融學院, 蘭州 730020)

大病保險政策實施現(xiàn)狀分析
——基于甘肅省三個地區(qū)的數據分析

田穩(wěn)帥

(蘭州財經大學 金融學院, 蘭州 730020)

本文對甘肅省大病保險政策的實施現(xiàn)狀和有效性進行研究，并就存在的問題給出相關建議。本文在全省范圍內選定三個具有代表性的地區(qū)的大病保險實施現(xiàn)狀進行分析，通過運用政策查閱、文獻閱讀、定量數據收集方法，收集自試點以來的三年內(2013—2015年)三個地區(qū)大病保險具體政策制定、大病補償情況、大病醫(yī)療費用等資料和數據，利用Excel、SPSS 18.0等軟件工具對相關數據進行描述性統(tǒng)計分析及比較分析。結論：大病保險政策的實施以來，取得了不凡的成效，有效緩解了基本醫(yī)保保障能力不足的狀況，整體醫(yī)療保障水平得以提升，但現(xiàn)行的大病保險制度存在著大病保險的補償能力相對不足、大病醫(yī)療資源分配不合理、大病患者基本醫(yī)保報銷標準參差不齊、城鄉(xiāng)農民的經濟負擔較重等問題。建議：進一步提高大病保險的補償能力；優(yōu)化大病醫(yī)療資源配置，尤其是提高基層醫(yī)療機構的大病醫(yī)療水平；適當提高基本醫(yī)保報銷標準；調整大病保險補償方案，著重保障城鄉(xiāng)農民。

大病保險；保障水平； 有效性；甘肅

1 引言

2013年4月3日在《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》的指導下，甘肅省發(fā)展改革委等六個相關部門共同制定了符合甘肅省省情的《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》(試行)，4月底，省上確定在慶陽、定西、金昌3個市開展大病保險試點工作，2014年，甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險才在全省范圍內開始全面實施，到目前為止，與甘肅省其他地區(qū)相比，慶陽市、金昌市、定西市三個地區(qū)的大病保險政策已運行了三年之久，其大病保險政策的運行情況在全省具有代表性，三個地區(qū)都是以全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療的所有參保(合)人員為大病保險的保障對象；以人均30元為大病保險籌資標準，籌資標準可以根據實際情況進行適當調整；統(tǒng)籌方式是省級統(tǒng)籌；三個地區(qū)參保(合)以個人自負醫(yī)療費用超過起付線5000元(2016年將符合農村建檔立卡貧困人群及城市低保人群的起付線降低至3000元)的部分為補償基數，具體來講，補償基數分為0～1萬元、1～2萬元、2～5萬元、5萬元以上(上不封頂)四個補償段，每個補償段的報銷比例不一，依次分別為50%、55%、60%、65%。實行報銷比例分段遞增的政策，并且為了支持城鄉(xiāng)居民在所在基層醫(yī)療機構就醫(yī)，著重提高市級以下醫(yī)療機構就醫(yī)的報銷比例，市、縣級在規(guī)定報銷比例基礎上分別提高了5%和10%比例進行補償。

本研究數據為三個地區(qū)的2013年4月31日—2015年12月31日城鄉(xiāng)大病保險的全部經辦數據，主要是大病保險參保情況、基金運行情況、補償情況、大病患者的費用情況、受益情況以及費用個人負擔情況方面的數據，數據源自甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會體制改革處計算機信息系統(tǒng)，并利用Excel和SPSS18.0結合相應指標對數據進行描述性統(tǒng)計分析及比較分析。本研究將通過對甘肅省三個地區(qū)大病保險實施后參保人員住院費用、補償情況、受益情況等方面的相關數據展開綜合分析，對現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民大病保險實施現(xiàn)狀進行研究，了解取得的成效以及存在的問題，為大病保險進一步完善提供一些參考建議。

2 甘肅省大病保險實施現(xiàn)狀分析

2.1 參保及基金運行情況

2013年三個地區(qū)的大病保險的參保人數為511.4萬人，其中包括38.6萬人的城鎮(zhèn)居民和472.8萬人的城鄉(xiāng)農民，參保率高達為93.63%；2014年三個地區(qū)的參保城鄉(xiāng)居民共516.8萬，其中城鎮(zhèn)居民39.1萬人，城鄉(xiāng)農民477.7萬人；2015年度，三個地區(qū)的參保城鄉(xiāng)居民共512萬，其中，城鎮(zhèn)居民39.8萬人，城鄉(xiāng)農民472.2萬人，不同參保群體的人數變化，在一定程度上反映農村打工群體的增加導致的農村常住人口的缺失，農村青壯年群體的流失造成當地農村地區(qū)的留守老人不斷增多，也使在農村地區(qū)實施大病保險的意義非凡。

2013年度，三個地區(qū)共籌集到1.534億元的大病保險基金，其中68.60%的大病保險基金得到有效利用；2014年三個地區(qū)共籌集基金1.551億元，基金使用率為77.12%；2015年三個地區(qū)共籌集到基金1.536億元，基金使用率為92.4%。由以上數據看出，大病基金的籌集額是不斷增加的，而且基金使用率的趨勢也呈現(xiàn)上升趨勢。

2.2 大病保險住院人員費用基本情況

2013年三個地區(qū)的住院總費用達到80324.2萬元；而人均住院總費用為3.14萬元；基本醫(yī)保補償后全部自費費用為42666.6萬元；人均自費費用為1.67萬元；實行大病保險政策后全部自費費用減少至32137.5萬元；人均自費費用減少至1.25萬元，2014年的住院總費用為93300.7萬元；人均住院總費用為2.39萬元；基本醫(yī)保補償后全部自費費用為47874.9萬元，人均自費費用為1.22萬元；實施大病保險后全部自費費用降為34388.3萬元，人均自費費用降低0.88萬元，2015年的住院總費用達到104149.1萬元；人均住院總費用為2.22萬元；基本醫(yī)保補償后全部自費費用為50919萬元；人均自費費用為1.09萬元；實施大病保險后全部自費費用為平均為36301.8萬元，人均自費費用為0.78萬元。2013年—2015年三個地區(qū)的具體情況如表1。

表1 三個地區(qū)2013年—2015年的大病患者住院費用情況

注：資料來源甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會體制改革處

由表1可知，大病保險政策的實施進一步降低了大病患者的醫(yī)療自費費用。其中，慶陽市的大病患者自費費用的降低程度最為明顯，而其他兩市在2014年后自費費用出現(xiàn)略微的增加，定西市的大病補償后人均自費費用最低，僅為0.74萬元，金昌市的大病補償后人均自費費用最高，比定西市高出0.25萬元。由此看出，大病保險政策的實施，在減輕了人們高額醫(yī)療費用方面取得了可觀的成效，尤其是在經濟不發(fā)達的定西市，大病保險的實施效果最為明顯，但不可否認個人自負費用依然較高，并且有增加的趨勢，就醫(yī)負擔重的問題依然存在。

2.3 大病保險補償情況

2.3.1 以不同的補償金額段分析補償情況。由于甘肅省的大病保險政策實行報銷比例分段遞增的政策，四個補償段的報銷比例分別為50%、55%、60%、65%，所以本研究對大病保險的補償金額和補償人次按照不同的補償金額段進行分析，三個地區(qū)的大病保險的補償情況如表2。

由表2可知，總體來說，三年以來，從4個補償段的保險金額和補償人次來看，三個地區(qū)的趨勢都是直線上升的，其中大病保險補償金額和補

表2 補償金額段的大病保險補償情況

注：資料來源甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會體制改革處

償人次總體集中在0—1萬元(含1萬元)之間，并且隨著時間的推移，補償金額比(補償金額占總補償金額的比重)與補償人次比(補償人次占總補償人次的比重)都在增加，與之相反，1萬以上的補償費用和人次較少，而且占比也趨于減少，以2015年定西市為例，定西市0—1萬元(含1萬元)的補償金額比和補償人次比分別為58%、93%。從人均補償額來看，大體呈現(xiàn)減少的趨勢，并且各個補償段的人均補償金額較低，其中以慶陽市最為明顯。由此可知，從分段補償來看，大病保險在大部分情況下只是解決了較低的醫(yī)療費用，在補償高額醫(yī)療費用方面，效果并不明顯，人均補償金額較低的問題突出。

2.3.2 以住院分級分析補償情況。甘肅省大病保險政策規(guī)定大病患者可以在省級、市級、縣級、鄉(xiāng)級等定點醫(yī)療機構就診，按照住院分級將補償金額、補償人次和人均補償金額分為省級、市級、縣級、鄉(xiāng)級等四個級別，2013年—2015年三個地區(qū)的住院分級補償情況如表3。

由表3可知，隨著時間的推移，三個地區(qū)的補償費用和補償人次都呈現(xiàn)增長趨勢，但人均補償金額都在減少，其中省級的補償金額、補償人次占比最大，隨著級別的下降而呈現(xiàn)下降趨勢，鄉(xiāng)級的補償金額和補償人次占比最小，甚至在2013年金昌市和定西市都出現(xiàn)了零補償的情況，以慶陽市為例2015年的住院分級補償金額為6829.1萬元，是2013年的1.22倍，住院分級補償人次為22602人次，是2013年的1.58倍，而2015年省級人均補償金額僅是2013年的0.84倍，市級是2013年的0.63倍，縣級是2013的0.33倍，鄉(xiāng)級是2013年的1.6倍。由此表明：大病患者在各個級別的醫(yī)療機構治療所獲得人均補償水平都相對較低，且趨勢不太樂觀，對于一些大病的治療，大病人員大多會選擇具有相關能力的省、市級醫(yī)療機構就醫(yī)，而縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構由于醫(yī)療水平有限，無法更好地承擔相應的大病保險相應責任。

表3 大病人員住院分級補償情況

注：資料來源甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會體制改革處

2.4 大病保險的受益情況

2.4.1 大病保險人員受益基本情況。本研究通過對受益人次、人均補償額、次均住院補償額、人員益率等幾個指標從不同角度來比較2013-2015年三年的大病保險人員的實際受益情況。2015年，三個地區(qū)的大病保險受益人次為45171次，是2013年的1.76倍，補償總額為1.462億元，是2013年的1,39倍，人均補償額增加了7.9元，而次均住院補償額減少了874.7元，大病保險累計補償比增加了5%，三個地區(qū)的大病保險人員受益具體情況如表4。

表4 大病保險人員受益基本情況表

注：人均補償額=補償總額/參保總人數；次均住院補償額=補償總額/受益人次；人員受益率=受益人次/參保總人數；大病保險實際補償比=大病保險支付費用/進入大病保險費用；大病保險累計補償比=(基本醫(yī)保支付費用+大病保險支付費用)/住院總費用。

注：資料來源甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會體制改革處

由表4可知，由于計劃生育的實施以及地區(qū)間活躍的人口流動，造成參保人數出現(xiàn)負增長；受益人次不斷增加，使人員受益率呈現(xiàn)增長的趨勢，其中慶陽市的受益率最高，受益率為1.06%，金昌市的受益率為0.74%，在三個地區(qū)里最低；補償總額、大病人均補償額不斷增加，其中慶陽市的大病人均補償額最高，人均補償額為29.83元，而定西市的大病人均補償額增速最快，是2013年的1.58倍；大病保險的補償比的變化趨勢基本持平，其中定西市的累計補償比最高，累計補償比為66%，但低于國際上認可的75%-80%底線補償比；由于補償總額的增加幅度小于受益人次的增加趨勢，大病受益人員得到的均次住院補償額不斷下降，其中定西市的次均住院補償額為最高，但僅為0.35萬元。由以上數據分析可知，大病保險的實施以來，讓更多的參保人員在大病醫(yī)療方面得到受益，但現(xiàn)行政策存在著補償額低、受益率低、補償比低等三低的特點，反映出現(xiàn)行大病保險政策的補償水平較低，不能完全有效的緩解參保人群的高額醫(yī)療費用帶來的經濟負擔。

2.4.2 大病保險人員經濟風險分擔情況。本研究通過對2015年三個地區(qū)的城鄉(xiāng)農民和城鎮(zhèn)居民的人均住院總費用、基本醫(yī)保后人均自費費用、大病保險后人均自費費用等數據進行整理，通過將上述數據分別與三個地區(qū)的城鎮(zhèn)居民、城鄉(xiāng)農民的年人均收入做對比，通過以圖表的形式直觀反映城鄉(xiāng)居民大病經濟風險分擔情況，詳見圖1。

圖1 2015年三個地區(qū)城鄉(xiāng)居民大病經濟風險分擔情況

由圖1可知，三個地區(qū)的人均住院總費用占比，慶陽的城鄉(xiāng)農民為城鎮(zhèn)農民的2.85倍，金昌的農民為城鎮(zhèn)農民的2.83倍，定西的城鄉(xiāng)農民為城鎮(zhèn)農民的2.06倍;統(tǒng)籌基本醫(yī)保補償后人均全部自費費用占比，慶陽的城鄉(xiāng)農民為城鎮(zhèn)農民的2.79倍，金昌的城鄉(xiāng)農民為城鎮(zhèn)農民的2.72倍，定西的城鄉(xiāng)農民為城鎮(zhèn)農民的2.34倍，大病保險支付后人均自費費用占比，慶陽的城鄉(xiāng)農民為城鎮(zhèn)農民的2.82倍，金昌的城鄉(xiāng)農民為城鎮(zhèn)農民的2.80倍，定西的城鄉(xiāng)農民為城鎮(zhèn)農民2.19倍。由此可看出，相對于城鎮(zhèn)農民而言，現(xiàn)階段城鄉(xiāng)農民所面臨的大病費用負擔較高，是城鎮(zhèn)居民的2倍多，盡管大病保險在一定程度上緩解了部分負擔，但不可否認，城鄉(xiāng)農民面對疾病，尤其是重大疾病時，其經濟負擔仍然相當高，由此引發(fā)的因病致貧和返貧的風險依然較高。

4 政策與建議

4.1 進一步提高大病保險的補償能力

從大病人員收益情況來看，大病保險實施以來，大病保險的受益人次不斷增加，三年以來增速都達到了115%以上，截止到2015年，三個地區(qū)的收益人次已達到46810人次，同時從大病患者的自費費用來看，大病保險的實施確實降低了大病患者的自費費用，使三個地區(qū)的大病患者自費費用都降低到了1萬元以內，但相對于經濟相對落后的甘肅省來說，其自付費用仍有待降低，而且無論從金額分段還是住院分級來分析補償情況，大病保險的補償能力相對不足，嚴重影響大病保險作用的發(fā)揮，保障水平有待提高。首先要通過拓展籌資渠道、增加政府資金支持等方式來滿足大病保險運行的資金需求，其次是應建立資金合理運行機制，使大病保險資金得到有效利用，第三，加強對大病保險的運行過程進行監(jiān)管，承保機構應完善大病患者的審核機制，以此來減少道德風險和逆向選擇等問題的出現(xiàn)，最后，定時對大病保險的保障狀況進行調研，對全省不同地區(qū)的經濟水平、醫(yī)療費用水平、大病保險基金結余率以及不同人群面對大病風險狀況、人員受益情況、疾病經濟負擔等多指標進行實時評定，對其大病保險政策進行完善，建立嚴謹而不乏靈活的大病保險政策。

4.2 大病醫(yī)療資源分配不合理，著重提高基層醫(yī)療機構的醫(yī)療水平

雖然現(xiàn)行大病保險制度規(guī)定大病患者在各級定點醫(yī)療機構都可以進行治療，但通過分析其住院補償分級情況可知，縣、鄉(xiāng)級醫(yī)院由于其大病醫(yī)療水平相對不足、大病患者對其信心不足等原因導致就診人數較少，而大多會選擇省、市級定點醫(yī)院就醫(yī)，尤其是就醫(yī)于省級醫(yī)院的大病患者最多，所面臨的大病治療壓力最為突出，從而表明我國大病醫(yī)療資源分配不合理，基層醫(yī)院的大病醫(yī)療資源得不到充分利用。建議：相關部門應完善大病醫(yī)療資源合理配置機制；明確各級定點醫(yī)療機構的大病診療服務定位；建立對各級定點醫(yī)療機構的全面監(jiān)管機制；采取基層醫(yī)院與大醫(yī)院制定醫(yī)療專家共享計劃以實現(xiàn)專家資源共享以及完善基層醫(yī)療機構的人才培養(yǎng)機制，來著重提高基層醫(yī)療機構的大病醫(yī)療水平，以緩解省、市醫(yī)院的大病治療壓力，從而完善我國的整體大病醫(yī)療體系。

4.3 適當提高大病患者基本醫(yī)保報銷標準

通過對三個地區(qū)的大病保險受益情況分析可知，三個地區(qū)的基本醫(yī)保的補償比都在50%以上，金昌市的基本醫(yī)保補償比最高，為56%；大病保險的補償比都在9%以上，慶陽市的大病保險補償比最高，為13%，但由于基本醫(yī)保受封頂線的限制和個別統(tǒng)籌地區(qū)調低基本醫(yī)保報銷政策的影響，城鄉(xiāng)居民大病患者基本醫(yī)保報銷比例仍然較低，盡管大病保險給予了較高的補償，但個人自負費用依然較高。由此可知：大病患者報銷比例仍然較低，就醫(yī)負擔重的問題依然存在。建議：基本醫(yī)保需適當提高大病患者基本醫(yī)保報銷標準，已調低基本醫(yī)保報銷標準的統(tǒng)籌地區(qū)，在下一年度應恢復至原來的標準，并有所提高。

4.4 調整大病保險補償方案，著重保障城鄉(xiāng)農民

通過對大病保險人員經濟風險分擔情況分析可知，三個地區(qū)的城鄉(xiāng)農民面臨著較大的大病醫(yī)療費用負擔，都超過了當地城鎮(zhèn)居民的所面臨的大病醫(yī)療費用負擔的2倍多，其中最為明顯的是慶陽市，其大病保險補償后的自費費用為城鎮(zhèn)居民的2.82倍。表明：作為低收入人群，其因大病醫(yī)療所產生的經濟負擔較城鎮(zhèn)居民重，因此，所以在現(xiàn)行大病保險政策下，應重點保障城鄉(xiāng)農民。其原因有以下幾點：首先，由于在基本醫(yī)療保險實施過程中對于城鄉(xiāng)農民的保障水平相對較低，盡管大病保險的實施，一定程度上對城鄉(xiāng)農民有一定的側重，但從大病累計補償來看，城鄉(xiāng)農民仍然低于城鎮(zhèn)農民；其次，由于城鎮(zhèn)居民和城鄉(xiāng)農民在收入水平上相差甚大，即面對相同醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)農民所要接受的經濟負擔遠高于城鎮(zhèn)居民。建議：在完善大病保險政策中應綜合考慮政策運行中存在的不足，以及應對農民的實際經濟能力、面對醫(yī)療費用所帶來的經濟負擔進行調研，依據其調研情況作有目的的政策調整和完善，注重提高大病保險在減輕城鄉(xiāng)農民大病醫(yī)療負擔方面的有效性，切實保障城鄉(xiāng)農民。

[1]毛瑛.我國大病保險政策評價——基于旬邑縣的實證研究[J].中國衛(wèi)生經濟,2015,(8):10-14.

[2]楊丹琳，李正直，錢磊，李林貴.寧夏某縣大病保險政策實施現(xiàn)狀分析[J].中國衛(wèi)生經濟,2015,(4):22-25.

[3]王琬.大病保險籌資機制與保障政策探討——基于全國25省《大病保險實施方案》的比較[J].華中師范大學學報,2014,(3):16-22.

[4]羅雪燕，徐偉.江蘇省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險補償水平評價[J].中國衛(wèi)生經濟,2013,32(12):30-32.

[5]楊睿.我國大病醫(yī)療保險制度及其發(fā)展策略[J].中國衛(wèi)生政策研究,2013,(6):35-38.

[6]朱銘來，宋占軍，王歆.大病保險補償模式的思考—基于天津市城鄉(xiāng)居民住院數據的實證分析[J].保險研究,2013,(1) :97 -105．

[7]周新發(fā)，白薇，石安其琛.從湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作的成效看完善對策[J].保險職業(yè)學院學報,2014, (4):49-50.

[8]覃林嵐，劉俊峰.青海省居民大病保險可持續(xù)發(fā)展研究[J].青海金融,2015,(3):38-41.

[9]向國春，顧雪非，李婷婷，毛正中.我國城鄉(xiāng)居民大病保險發(fā)展面臨的困難與挑戰(zhàn)[J].中國衛(wèi)生經濟,2014,(5):15-16

[10]段沁江，徐芬，王寧，錢東福.新型農村合作醫(yī)療大病保險省級統(tǒng)籌探討[J] .中國衛(wèi)生經濟,2014,(10):51-52.

Current Status of Implementation of the Critical Illness Insurance — A Case Study on the Data of 3 Districts of Gansu Province

TIAN Wen-shuai

(School of Finance, Lanzhou University of Finance and Economics, Lanzhou 730020, China)

Objectives: Through the research of the current situation and effectiveness of the implementation of Critical Illness Insurance policy in Gansu province, this paper mainly analyzes the problems existing in the implementation of Critical Illness Insurance policy in Gansu province, and gives relevant suggestions on the existing problems. Methods: This paper analyzes the current situation of the implementation of Critical Illness Insurance in three representative regions within the province. Literature review, policy review and quantity data searching method were used to collect data of specific policy design for Critical Illness Insurance, compensation status of critical illness and medical costs for Critical Illness Insurance in the three pilot areas of Gansu Province since the implementation of policy from 2013 to 2015, Excel and SPSS 18.0 analysis tools were employed for data analysis with comparative and statistical methods. Results: Since the implementation of Critical Illness Insurance policy, it has achieved extraordinary results, effectively alleviated the status of insufficient supportability of basic medical insurance and improved overall medical care level. However, the current Critical Illness Insurance system has existed many questions compensation ability of Critical Illness Insurance was comparatively insufficient; critical illness medical resource allocation was unreasonable; reimbursement standards of basic medical insurance was relatively low; the disease economic burden for rural residents was heavy. Conclusion: It suggested further improving compensation of Critical Illness Insurance, optimizing allocation of critical illness medical resources, especially improving critical illness medical level of the Grassroots Medical Institutions, appropriately improving reimbursement standards of the basic medical insurance, adjusting compensatory scheme of Critical Illness Insurance and focusing on improving the level of compensation of rural residents.

critical illness insurance; security level; effectiveness; Gansu

2017-01-05

中國人民財產保險公司甘肅省分公司橫向課題

田穩(wěn)帥 (1993-)， 男，河北邢臺人，碩士生,研究方向為大病保險、巨災保險。

F84

A

1674-344X(2017)2-0079-06