劉文敏+梁章焱+趙相軍+賴勝坤

【摘要】 目的：總結(jié)妊娠期乳腺癌額超聲特征及超聲對早期診斷妊娠期乳腺癌的臨床應(yīng)用價值。方法：回顧分析2015年3月-2017年2月在本院及市博愛醫(yī)院就診的妊娠期乳腺癌患者48例，總結(jié)妊娠期乳腺癌的超聲特征，并對其病理類型與超聲檢查結(jié)果進(jìn)行對比分析。結(jié)果：48例患者中，浸潤性導(dǎo)管癌36例，髓樣癌7例，導(dǎo)管內(nèi)癌5例。其中40例超聲檢查發(fā)現(xiàn)明確腫塊，6例可見微小鈣化，2例誤診，超聲診斷確診率94%。但診斷時分期較晚，其中10例患者診斷時處于stage Ⅰ，17例患者診斷時處于stage Ⅱ，21例患者診斷時處于stage Ⅲ。本組5例早期妊娠患者病期為Ⅱ期，在終止妊娠后，對患側(cè)乳腺癌進(jìn)行改良根治術(shù)，在隨訪的24、48個月時患者恢復(fù)良好，未見復(fù)發(fā)病灶；余43例患者孕期均行乳腺癌改良根治術(shù)，其中12例患者足月順產(chǎn)，18例患者足月后行剖宮產(chǎn)，6例患者術(shù)后兩個月引產(chǎn)后接受放療和化療，7例失訪。結(jié)論：妊娠期乳腺癌惡性程度高，進(jìn)展期病例多，預(yù)后較差，超聲有助于早期明確診斷，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 妊娠期； 乳腺癌； 超聲

Ultrasound Diagnosis of Breast Cancer during Pregnancy/LIU Wen-min，LIANG Zhang-yan，ZHAO Xiang-jun，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：111-114

【Abstract】 Objective：To summarize the ultrasonographic features and diagnostic value in breast cancer during pregnancy.Method：The ultrasonographic features of breast cancer in 48 pregnant patients who were treated from March 2015 to February 2017 in our hospital were analyzed retrospectively and summarized.Result：Among 48 pregnant patients，there were 36 cases with invasive ductal carcinoma，7 cases with medullary carcinoma，and 5 cases with intraductal carcinoma.Among them，there were 40 cases with definite visible lump on ultrasound，6 cases with micro calcification on ultrasound，and 2 cases misdiagnosed，yielding an accurate rate of 94%.While most cases were diagnosed at advanced stage， with 10 cases at stage Ⅰ，17 cases at stage Ⅱ，and 21 cases at stage Ⅲ.Among all the patients，5 patients at stage Ⅱ were treated with modified radical mastectomy for breast cancer after the termination of early pregnancy and recovered well after the follow-up of 24 months and 48 months.And the other 43 pregnant patients underwent modified radical mastectomy for breast cancer， among whom， there were 12 cases with full-term birth，18 cases with full-term cesarean delivery，6 cases with radiotherapy and chemotherapy followed by induced labor 2 months after surgery，7 cases were lost to follow-up.Conclusion：Breast cancer during pregnancy is of high malignancy with a large number of advanced cases and poor prognosis.And ultrasound is helpful for early diagnosis and improved prognosis.

【Key words】 Pregnancy； Breast cancer； Ultrasound

First-authors address：The Torch Development District Hospital of Zhongshan，Zhongshan 528437，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.031

妊娠期乳腺癌是指乳腺癌的發(fā)生在妊娠期和/或哺乳期，即在妊娠或分娩一年內(nèi)新發(fā)生的乳腺癌[1-2]，是妊娠期最常見的惡性腫瘤之一。目前約每3000個新發(fā)乳腺癌中有一個處于妊娠期，15%絕經(jīng)前婦女乳腺癌發(fā)生于妊娠期，且妊娠期乳腺癌發(fā)病率呈增高趨勢[3]。由于妊娠期乳腺癌其特有的生物學(xué)特性和臨床表現(xiàn)，因此在診斷、治療及預(yù)后方面均有其特殊性。發(fā)現(xiàn)時多有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5年的生存率也非常低，臨床處理需要外科、產(chǎn)科和兒科等多學(xué)科協(xié)作，因此早期診斷、規(guī)范化的治療非常重要。本文回顧分析48例妊娠期乳腺癌患者，總結(jié)超聲特征及早期診斷的重要意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年3月-2017年2月本院及中山市博愛醫(yī)院就診住院的妊娠期乳腺癌患者48例，均無明確乳腺癌家族史，年齡23～44歲，平均33歲；病程為1～10個月，平均5個月。48例患者均為單側(cè)妊娠期乳腺癌，左側(cè)23例，右側(cè)25例，均有超聲檢查及術(shù)后病理結(jié)果，主要回顧分析了患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查結(jié)果、超聲聲像學(xué)特征、術(shù)后開發(fā)手術(shù)的病理結(jié)果或穿刺活檢病理結(jié)果、術(shù)后復(fù)發(fā)和妊娠結(jié)局等情況。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，試驗開始前，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 主要采用ALOKA α7和PHILP HD15超聲診斷儀，所用探頭頻率為5～12 MHz。要求患者仰臥位，充分暴露乳房，以乳頭為中心，對雙側(cè)乳腺按照順時針方向由內(nèi)向外進(jìn)行扇形掃查，對患側(cè)及對側(cè)腋窩進(jìn)行詳細(xì)掃查，仔細(xì)觀察并記錄病灶數(shù)量、部位、大小、縱橫比、邊界、內(nèi)部的回聲情況、后方回聲衰減情況、微小鈣化、病灶內(nèi)血流信息、有無腋窩異常淋巴結(jié)情況等。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷結(jié)果及病理結(jié)果對照 48例患者均行超聲檢查，其中40例在產(chǎn)科常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)乳房有明顯腫塊，6例可見微小鈣化，2例誤診為乳腺膿腫。超聲特征：（1）6例患者超聲可見局部有微小鈣化，見圖1；（2）腫塊大小0.4～5.0 cm，腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊或成角，見圖2；（3）內(nèi)部回聲多為低回聲，回聲不單一，后方回聲多有衰減，縱橫比大于1；（4）腫塊內(nèi)血流信號，15例血流信號豐富，9例呈高阻血流；（5）11例患者患側(cè)可見腋窩腫大淋巴結(jié)。上述征象均提示患者存在乳腺癌的特征，2例誤診為乳腺膿腫者，超聲檢查腫塊內(nèi)回聲較低，接近無回聲，未見明顯血流信號，超聲惡性征象不明顯，而患者此時有發(fā)燒的臨床癥狀，因此診斷傾向于感染膿腫。本組病例全部有手術(shù)或穿刺活檢病理結(jié)果，病理結(jié)果、腫塊大小與超聲檢查結(jié)果基本一致。48例患者中，浸潤性導(dǎo)管癌36例，髓樣癌7例，導(dǎo)管內(nèi)癌5例。但診斷時分期較晚，其中10例患者診斷時處于stage Ⅰ，17例患者診斷時處于stage Ⅱ，21例患者診斷時處于stage Ⅲ。

2.2 后續(xù)治療和妊娠結(jié)果 本組5例早期妊娠患者病期為Ⅱ期，在終止妊娠后對患側(cè)乳腺癌進(jìn)行改良根治術(shù)，隨訪的24、48個月時患者恢復(fù)良好，未見復(fù)發(fā)病灶。余43例患者孕期均行乳腺癌改良根治術(shù)，其中12例患者檢查到足月順產(chǎn)，18例患者足月后行剖宮產(chǎn)，6例患者術(shù)后兩個月引產(chǎn)后接受放療和化療，7例失訪。

3 討論

妊娠期乳腺癌惡性程度較高，進(jìn)展期病例較多，預(yù)后較差。由于妊娠期乳腺癌的生理發(fā)生很大變化，此時期乳房血流、乳房組織密度都顯著增加，臨床難以摸到較小的腫塊，增加了臨床觸診的難度，也降低了鉬靶檢查的敏感性，因此大多數(shù)患者多為自己摸到無痛性增大的腫塊而來就診，此時多以處于進(jìn)展期[4]。文獻(xiàn)[5-6]報道診斷為乳腺癌進(jìn)展期的風(fēng)險程度妊娠期女性比非妊娠期女性高出數(shù)倍。能否早期診斷妊娠期乳腺癌對疾病預(yù)后影響非常大，隨診腫塊增大，患者的生存率降低[7-8]。本研究中，48例患者中多數(shù)診斷時分期較晚，其中10例患者診斷時處于stage Ⅰ，17例患者診斷時處于stage Ⅱ，21例患者診斷時處于stage Ⅲ。診斷延誤在妊娠期乳腺癌中較為常見，因此及時診斷早期病變對改善預(yù)后有重要意義。

妊娠期乳腺癌由于其處于一個特殊的生理階段，此時乳房有著特殊的生理變化，又因為妊娠期和哺乳期乳腺增生，腫塊不易捫及，給臨床診斷增加了很大難度。本組數(shù)據(jù)研究結(jié)果顯示，超聲對早期明確診斷處于妊娠期的乳腺癌有重要意義。本組48例患者，即使妊娠期的乳腺結(jié)構(gòu)會發(fā)生很多變化，但病灶在超聲圖像上依然會表現(xiàn)出比較典型的惡性特征。本組數(shù)據(jù)結(jié)果顯示在超聲所表現(xiàn)出的惡性特征上妊娠期乳腺癌與一般乳腺癌無明顯差異性，也和患者是否哺乳的關(guān)系不大。本組病例全部術(shù)前行超聲檢查，主要的超聲特征表現(xiàn)為：腫塊大小0.4～5.0 cm，腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊或成角；內(nèi)部回聲多為低回聲，回聲不單一，后方回聲多有衰減，縱橫比大于1；可見微小鈣化點；腫塊內(nèi)血流信號，血流信號豐富，呈高阻血流；患側(cè)可見腋窩腫大淋巴結(jié)。本研究中，40例患者超聲檢查均發(fā)現(xiàn)有明確病灶，其中6例患者超聲可見局部有微小鈣化，15例可見血流信號豐富，9例可見高阻血流，11例伴有患側(cè)腋窩淋巴結(jié)的腫大，這些征象均高度提示惡性病變。在診斷準(zhǔn)確率方面，本研究中浸潤性導(dǎo)管癌36例，髓樣癌7例，導(dǎo)管內(nèi)癌5例，2例誤診為乳腺膿腫，超聲確診率為94%，多項研究表明超聲檢查腫塊的敏感性可高達(dá)100%[6]。鑒于妊娠期乳腺癌腫塊增大的速度較快，因此對疑似病灶應(yīng)盡快行超聲檢查對早期明確診斷及治療預(yù)后均有重要意義。

妊娠期乳腺癌在治療原則上和一般乳腺癌沒有差別，主要采取手術(shù)治療，再結(jié)合化療、放療、內(nèi)分泌治療及基因治療等各種方式綜合治療，還要考慮患者不同的孕周、生育要求及胎兒健康狀況等很多其他不同的因素。妊娠期乳腺癌治療的困難在于如何兼顧治療的緊急性和胎兒的安全性?；仡櫺苑治?8例患者，未明確發(fā)現(xiàn)終止妊娠對改善預(yù)后的重要性，所以是否繼續(xù)妊娠決定于臨床綜合治療的需要。早期妊娠時腫瘤具備放、化療指征，是終止妊娠的主要適應(yīng)證。本組5例早期妊娠患者病期為Ⅱ期，在終止妊娠后行乳腺癌改良根治術(shù)，隨訪24、48個月時患者恢復(fù)良好，未見復(fù)發(fā)病灶，余43例患者孕期均行乳腺癌改良根治術(shù)，其中12例患者檢查到足月順產(chǎn)，18例患者足月后行剖宮產(chǎn)，6例患者術(shù)后兩個月引產(chǎn)后接受放療和化療。妊娠晚期患者可根據(jù)情況采取提前分娩，妊娠中期Ⅰ、Ⅱ和Ⅲa期患者要求繼續(xù)妊娠者應(yīng)首選乳腺癌改良根治術(shù)，放療或化療可推遲至分娩后，但復(fù)發(fā)幾率增加，所以當(dāng)顧慮胎兒安全性將導(dǎo)致放、化療延遲而影響預(yù)后時應(yīng)建議終止妊娠。目前有一些報道認(rèn)為妊娠期乳腺癌預(yù)后較差的原因主要是診斷及治療的延誤，如若能早期診斷及早期治療，其5年生存率與非妊娠期乳腺癌無明顯差異[9-11]。Bonnier等[12]認(rèn)為由于妊娠期的雌、孕激素水平的明顯增高，而催乳素、其他的蛋白類激素和生長因子的增多，免疫功能下降，這些都有利于腫瘤的生長，因此可以把妊娠作為影響乳腺癌預(yù)后的一個獨立因素。

總之，超聲檢查對妊娠婦女是一種安全、準(zhǔn)確的檢查方法，而且操作方便、無輻射，價格便宜，對臨床術(shù)前分期提供較有幫助的信息。作為一種能廣泛用于妊娠期婦女的無創(chuàng)、無輻射的檢查方法，超聲檢查應(yīng)作為臨床首選的檢查方法[13-14]。盡管國外有文獻(xiàn)[15-16]報道，在對孕婦腹部進(jìn)行必要的防護(hù)后，可以行鉬靶檢查。胎兒對射線吸收率相對極低，因此檢查是安全可行。但是往往由于處于妊娠及哺乳期的乳腺均明顯增厚，質(zhì)地也較致密，鉬靶X線片的效果顯示往往并不滿意，而病灶檢出率相比一般乳腺癌更低，漏診的可能性在增大。而且孕婦出于對胎兒的擔(dān)心，即便對腹部進(jìn)行防護(hù)后再行鉬靶檢查在國內(nèi)也較難讓孕婦接受，作為一種常規(guī)的檢查方法，鉬靶不能作為首選的檢查方法。因為國內(nèi)女性乳腺更加致密的特殊特點，二維灰階超聲、彩色多普勒成像超聲檢查對乳腺腫塊的診斷中起著舉足輕重的作用，是目前國內(nèi)臨床對乳腺癌篩查的首選檢查方法[17-18]。超聲能明確檢測到乳腺組織內(nèi)有無腫塊，并可實時測量腫塊的大小、形態(tài)、數(shù)目、邊界、內(nèi)部回聲情況和后方回聲特征，這些超聲表現(xiàn)是對乳腺腫塊進(jìn)行定性診斷的基礎(chǔ)[19-20]。隨著超聲成像技術(shù)的發(fā)展，特別是空間復(fù)合成像技術(shù)的出現(xiàn)，灰階超聲對病灶的形態(tài)特征、邊界情況和后方回聲衰減情況可以更清晰地顯示，并且對腫塊內(nèi)部回聲特征及腫塊內(nèi)有無微小鈣化灶的顯示也大大提高，微小鈣化是診斷乳腺癌的重要指標(biāo)之一。超聲對囊、實性的腫塊鑒別有較高的敏感性和特異性。多普勒超聲可觀察乳腺結(jié)節(jié)血流分布情況及其內(nèi)動脈血管的阻力指數(shù)、搏動指數(shù)。血流阻力指數(shù)的高低已經(jīng)成為鑒別良惡性乳腺腫瘤的重要依據(jù)之一。所以，超聲檢查對早期明確診斷妊娠期乳腺癌具有重要臨床價值和應(yīng)用前景，具有較高的使用價值和發(fā)展空間。

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