曹益瑞 吳波 孫家瑜

·臨床研究·

頸內(nèi)動脈和椎動脈顱外段迂曲與急性缺血性卒中相關(guān)性分析

曹益瑞 吳波 孫家瑜

目的分析頸內(nèi)動脈顱外段（EICA）和椎動脈顱外段（EVA）迂曲與急性缺血性卒中的相關(guān)性，以探討血管迂曲原因及其誘發(fā)腦卒中的作用機制。方法采用CTA測量103例急性缺血性卒中患者和103例非缺血性卒中致頭暈和頭痛患者EICA和EVA迂曲指數(shù)、偏離度、迂曲度和成角個數(shù)，Pearson相關(guān)分析和Spearman秩相關(guān)分析EICA和EVA迂曲指數(shù)與缺血性卒中危險因素和其他血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性，單因素和多因素逐步法Logistic回歸分析篩查EICA和EVA迂曲相關(guān)危險因素。結(jié)果腦卒中組患者EICA和EVA迂曲指數(shù)（P=0.000，0.000）、偏離度（P=0.000，0.000）、迂曲度（P= 0.002，0.000）和成角個數(shù)（P=0.019，0.000）均高于對照組。根據(jù)梗死灶部位，進(jìn)一步將腦卒中組分為前循環(huán)梗死亞組（73例）和后循環(huán)梗死亞組（30例），兩亞組內(nèi)（梗死側(cè)與非梗死側(cè)EICA，左側(cè)與右側(cè)EVA）和兩亞組間血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；而前循環(huán)梗死亞組EICA迂曲指數(shù)（P= 0.000）、偏離度（P=0.000）和迂曲度（P=0.045），以及后循環(huán)梗死亞組EVA迂曲指數(shù)（P=0.000）、偏離度（P=0.000）、迂曲度（P=0.000）和成角個數(shù)（P=0.046）均高于對照組。選擇二者迂曲指數(shù)較高的一側(cè)，相關(guān)分析顯示，缺血性卒中患者EICA迂曲指數(shù)與年齡、頸動脈粥樣硬化、EICA和EVA形態(tài)學(xué)指標(biāo)（除外EVA偏離度）均呈正相關(guān)（P<0.05），而與男性呈負(fù)相關(guān)（rs=?0.253，P=0.010）；EVA迂曲指數(shù)與年齡、高血壓、EICA和EVA形態(tài)學(xué)指標(biāo)均呈正相關(guān)（P<0.05），而與男性呈負(fù)相關(guān)（rs=?0.276，P=0.005）。單因素和多因素逐步法Logistic回歸分析顯示，女性（EICA：OR=1.458，95%CI：1.111～5.166，P=0.016；EVA：OR=9.092，95%CI：1.294～63.872，P=0.026）和年齡（EICA：OR=1.050，95%CI：1.013～1.088，P=0.007；EVA：OR=1.084，95%CI：1.003～1.138，P=0.001）是EICA和EVA迂曲的獨立危險因素。結(jié)論缺血性卒中患者EICA和EVA迂曲無側(cè)別、前后循環(huán)分布的差異。缺血性卒中患者EICA和EVA形態(tài)學(xué)指標(biāo)顯著高于非腦卒中患者。女性和高齡是EICA和EVA迂曲的獨立危險因素。

頸內(nèi)動脈；椎動脈；血管畸形；卒中；腦缺血；危險因素；回歸分析

This study was supported by the National Natural Science Foundation of China(No.81371283, 81671146).

血管迂曲作為常見的血管異常形態(tài)可以發(fā)生于全身各級動脈和靜脈［1］。腦卒中患者頭頸部影像學(xué)檢查常發(fā)現(xiàn)血管迂曲，然而關(guān)于其與腦卒中關(guān)系的研究較少見諸報道。研究顯示，血管迂曲與高齡、動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病和基因缺陷等均有關(guān)［2?5］，但其發(fā)生機制仍不十分清楚，是否參與缺血性卒中的發(fā)生尚待進(jìn)一步研究。本研究旨在從血管形態(tài)學(xué)角度闡述頸內(nèi)動脈和椎動脈顱外段迂曲及其程度與缺血性卒中之間的關(guān)系，以探討血管迂曲原因及其可能誘發(fā)腦卒中的作用機制。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標(biāo)準(zhǔn)（1）缺血性卒中的診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［6］。（2）缺血性卒中首次發(fā)作。（3）發(fā)病至入院時間≤7 d。（4）發(fā)病時有明確的神經(jīng)功能障礙。（5）急診行頭部MRI和頸部CTA檢查證實急性缺血性卒中并測量血管參數(shù)。（6）本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院道德倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)（1）心源性栓塞，栓子源于心臟和主動脈，如心房顫動、心肌病、心臟瓣膜病和主動脈夾層等。（2）特殊的血管形態(tài)異常，如腦血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤和煙霧?。∕MD）等。（3）結(jié)締組織病致血管病變，如Loeys?Dietz綜合征，Marfan綜合征等。（4）導(dǎo)致血管病變的特殊感染，如梅毒等。

3.一般資料缺血性卒中組（腦卒中組）選擇2015年3-9月在四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的103例急性缺血性卒中患者；對照組選擇同期在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的103例非缺血性卒中致頭暈和頭痛患者，既往無腦卒中病史，入院后行頭部CT和（或）MRI檢查以排除腦卒中。

二、研究方法

1.病史采集記錄患者性別、年齡、病程和既往史，實驗室檢查血小板計數(shù)，以及頸動脈粥樣硬化（CAA）、頸動脈狹窄（CAS）和周圍血管病變（PVD）比例。其中。頸動脈粥樣硬化為頸部血管彩色多普勒超聲（CDUS）顯示管壁僵硬、中膜增厚、內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積、粥樣硬化斑塊形成；頸動脈狹窄為頸總動脈（CCA）、頸內(nèi)動脈（ICA）、頸外動脈（ECA）和椎動脈（VA）中的1支或多支病變；周圍血管病變?yōu)榕R床表現(xiàn)、體格檢查或?qū)嶒炇覚z查顯示四肢動脈和靜脈病變。

2.頸部CTA檢查選擇頸總動脈分叉部至頸內(nèi)動脈顱外段（EICA）并測量雙側(cè)頸內(nèi)動脈，以及椎動脈起始部至椎動脈顱外段（EVA）。采用德國Siemens公司生產(chǎn)的CT掃描儀，所有患者經(jīng)靜脈注射碘海醇注射液歐乃派克（300 mg/ml）50～80 ml，行CTA增強掃描和血管三維重建。由同一位經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師采用盲法測量血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)。在三維重建圖像上作出血管中軸線，以測量血管實際長度。采用荷蘭Philips公司生產(chǎn)的Philips成像系統(tǒng)和工作站，以最大密度投影（MIP）旋轉(zhuǎn)三維重建圖像于任意方位，從不同方位確定血管起始點、最遠(yuǎn)點和角度標(biāo)記無誤后，測量血管實際長度、血管彎曲夾角和三維重建圖像上任意兩點之間的直線距離。

3.血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)血管形態(tài)異常以血管延長為基礎(chǔ)［1，7］而形成彎曲、折角、纏繞、成環(huán)的形態(tài)學(xué)特征（圖1）。為全面描述血管迂曲特征，測量下述4種血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)。（1）血管迂曲指數(shù)（TI）：計算公式為血管迂曲指數(shù)（%）=（血管兩端點實際距離/理想直線距離-1）×100%。（2）血管偏離度（DD）：在血管兩端點之間作一直線，血管偏離該理想直線的最遠(yuǎn)點至直線的垂直距離。（3）血管迂曲度（TD）：1級，血管迂曲151°～180°；2級，血管迂曲121°～150°；3級，血管迂曲91°～120°；4級，血管迂曲31°～90°；5級，血管迂曲0°～30°；成環(huán)；纏繞。（4）血管成角個數(shù)（AN）：血管并非呈理想的直線狀態(tài)，而是存在生理彎曲，計數(shù)血管迂曲度≥2級（即≤150°）的折角或環(huán)（圖2）。

4.一致性檢驗隨機選擇20例患者，于2個時間點重復(fù)測量血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)，其中，血管迂曲指數(shù)、偏離度和成角個數(shù)采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC），迂曲度采用Kappa檢驗，檢驗值均≥0.75，表明一致性良好。

5.統(tǒng)計分析方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。采用P?P圖（P?P plot）和Kolmogorov?Smirnov檢驗行正態(tài)性檢驗，血管迂曲指數(shù)呈非正態(tài)分布（P<0.01），經(jīng)對數(shù)函數(shù)（ln）轉(zhuǎn)換后呈正態(tài)分布，血管偏離度和成角個數(shù)呈正態(tài)分布。采用Levene檢驗行方差齊性檢驗，均方差齊性（P> 0.05）。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用配對t檢驗或兩獨立樣本的t檢驗。血管迂曲度為等級資料，采用Wilcoxon符號秩檢驗和Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以相對數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗。EICA和EVA迂曲與急性缺血性卒中的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析或Spearman秩相關(guān)分析。血管迂曲相關(guān)危險因素篩查采用單因素和多因素逐步法Logistic回歸分析。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 血管迂曲自左至右依次為彎曲、折角和（或）扭結(jié)、成環(huán)、螺旋纏繞Figure 1Various phenotypes of tortuous vessels included curving,angulation/kinking,looping and spiral twisting from left to right.

圖2 三維重建圖像測量血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)2a血管迂曲指數(shù)的測量：EICA實際距離為111 cm，理想直線距離為60.90 cm，迂曲指數(shù)為82.27%2b血管偏離度的測量：EICA偏離理想直線的最遠(yuǎn)點至該理想直線的垂直距離為14.74 cm 2c血管迂曲度的測量：EVA成角自下而上分別為102°、89°、9°、147°、135°、52°、50°、123°，迂曲度5級；成角個數(shù)的測量：血管迂曲度≥2級（即≤150°）的折角為8個Figure 2Three?dimensional reconstruction image was used to measure vascular morphological indexes. Measurement of TI:the actual distance of EICA was 111 cm, the linear distance was 60.90 cm,and TI was 82.27%(Panel 2a).Measurement of DD:the vertical distance from the furthest point of the ideal straight line of EICA to the ideal straight line was 14.74 cm(Panel 2b).Measurement of TD: the angles of EVA from bottom to top were 102°,89°,9°, 147°,135°,52°,50°and 123°respectively,the TD was Level 5;measurement of AN:there were 8 angles with TD≥Level 2(angle≤150°,Panel 2c).123°50°52° 135°147° 89°102°9°2c

結(jié)果

一、臨床資料的比較

兩組患者一般資料和血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)如下。（1）腦卒中組：103例患者，男性70例，女性33例；年齡26～87歲，平均（58.35±14.75）歲；既往有高血壓病史57例（55.34%）、冠心病病史1例（0.97%）、糖尿病病史25例（24.27%）、高脂血癥病史16例（15.53%），吸煙44例（42.72%）、飲酒26例（25.24%）；血小板計數(shù)（37～302）×109/L，平均（174.60±54.56）×109/L；其中頸動脈粥樣硬化19例（18.45%），頸動脈狹窄46例（44.66%），周圍血管病變3例（2.91%）。EICA迂曲指數(shù)（對數(shù)值）0.40%～ 4.04%，平均（2.71±0.80）%；偏離度3.29～25.55 cm，平均（12.06±4.19）cm；迂曲度0～5級，中位值4（2，4）級；成角個數(shù)0～5個，平均（2.14±0.93）個。EVA迂曲指數(shù)（對數(shù)值）0.79%～3.53%，平均（2.14± 0.65）%；偏離度2.84～20.00 cm，平均為（10.17± 3.03）cm；迂曲度0～5級，中位值為4（2，4）級；成角個數(shù)0～10個，平均為（3.85±2.43）個。（2）對照組：共103例患者，男性70例，女性33例；年齡為17～ 85歲，平均（58.95±15.87）歲；既往有高血壓病史41例（39.81%）、冠心病病史6例（5.83%）、糖尿病病史16例（15.53%）、高脂血癥病史17例（16.50%），吸煙30例（29.13%）、飲酒13例（12.62%）；血小板計數(shù)（10～566）×109/L，平均為（187.24±69.51）×109/L；其中頸動脈粥樣硬化37例（35.92%），頸動脈狹窄19例（18.45%），周圍血管病變14例（13.59%）。EICA迂曲指數(shù)（對數(shù)值）?0.22%～4.46%，平均為（2.08±0.91）%；偏離度1.77～24.42 cm，平均（7.66± 3.86）cm；迂曲度0～5級，中位值3（2，4）級；成角個數(shù)0～4個，平均（1.84±0.89）個。EVA迂曲指數(shù)（對數(shù)值）?0.03%～3.18%，平均（1.41±0.75）%；偏離度1.60～13.66 cm，平均為（6.34±2.76）cm；迂曲度0～ 5級，中位值為3（2，4）級；成角個數(shù)0～8個，平均（2.64±1.97）個。兩組患者性別，年齡，冠心病、糖尿病、高脂血癥比例，血小板計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；腦卒中組高血壓（P=0.026）、吸煙（P=0.042）和飲酒（P=0.021）、頸動脈狹窄（P= 0.000）比例高于對照組，頸動脈粥樣硬化（P= 0.005）和周圍血管病變（P=0.005）比例低于對照組（表1）。兩組血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)比較，腦卒中組EICA和EVA形態(tài)學(xué)指標(biāo)均高于對照組（P<0.05，表1）。

二、不同部位梗死灶血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)的比較

根據(jù)梗死灶部位，進(jìn)一步將腦卒中組分為前循環(huán)梗死（ACI）亞組（73例）和后循環(huán)梗死（PCI）亞組（30例）。前循環(huán)梗死患者梗死側(cè)與非梗死側(cè)EICA形態(tài)學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；后循環(huán)梗死患者由于雙側(cè)EVA形態(tài)異常均可引起椎?基底動脈血流動力學(xué)改變而無法區(qū)分梗死側(cè)與非梗死側(cè)，故僅進(jìn)行左側(cè)與右側(cè)EVA形態(tài)學(xué)指標(biāo)的比較，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05，表2）。兩亞組患者均選擇EICA和EVA迂曲指數(shù)較高的一側(cè)進(jìn)行比較，各項血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05，表3）。前循環(huán)梗死亞組和后循環(huán)梗死亞組分別與對照組比較，均選擇EICA和EVA迂曲指數(shù)較高的一側(cè)，前循環(huán)梗死亞組EICA迂曲指數(shù)（P= 0.000）、偏離度（P=0.000）和迂曲度（P=0.045）均高于對照組且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而成角個數(shù)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；后循環(huán)梗死亞組EVA迂曲指數(shù)（P=0.000）、偏離度（P=0.000）、迂曲度（P= 0.000）和成角個數(shù)（P=0.046）均高于對照組且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示缺血性卒中患者EICA和EVA迂曲較對照組明顯（表4）。

表1 兩組患者臨床資料的比較Table 1. Comparison of clinical data between 2 groups

三、血管迂曲指數(shù)與缺血性卒中危險因素和其他血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)的相關(guān)分析

腦卒中組患者選擇EICA和EVA迂曲指數(shù)較高的一側(cè)，EICA迂曲指數(shù)與年齡、頸動脈粥樣硬化、EICA和EVA形態(tài)學(xué)指標(biāo)（除外EVA偏離度）均呈正相關(guān)（P<0.05），而與男性呈負(fù)相關(guān)（rs=?0.253，P= 0.010）；EVA迂曲指數(shù)與年齡、高血壓、EICA和EVA形態(tài)學(xué)指標(biāo)均呈正相關(guān)（P<0.05），而與男性呈負(fù)相關(guān)（rs=?0.276，P=0.005；表5）。對照組患者亦選擇EICA和EVA迂曲指數(shù)較高的一側(cè)，EICA迂曲指數(shù)與年齡、高血壓、EICA和EVA形態(tài)學(xué)指標(biāo)（除外EVA偏離度）均呈正相關(guān)（P<0.05）；EVA迂曲指數(shù)與男性、年齡、高血壓、糖尿病、EICA和EVA形態(tài)學(xué)指標(biāo)均呈正相關(guān)（P<0.05，表5）。提示EICA和EVA迂曲指數(shù)與其他血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)同向變化。

表2 前循環(huán)梗死亞組（梗死側(cè)與非梗死側(cè)）和后循環(huán)梗死亞組（左側(cè)與右側(cè)）患者血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)的比較Table 2. Comparison of vascular morphological indexes of ACI subgroup(between infarct side and non?infarct side)and PCI subgroup(between left and right)

表3 前循環(huán)梗死亞組與后循環(huán)梗死亞組患者血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)的比較*Table 3. Comparison of vascular morphological indexes between ACI subgroup and PCI subgroup*

表4 前循環(huán)梗死亞組和后循環(huán)梗死亞組與對照組患者血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)的比較*Table 4. Comparison of vascular morphological indexes of ACI subgroup,PCI subgroup and control group*

四、血管迂曲危險因素篩查

單因素Logistic回歸分析顯示，女性和年齡是EICA迂曲相關(guān)危險因素（均P<0.05；表6，7）；女性、年齡和高血壓是EVA迂曲相關(guān)危險因素（均P< 0.05；表6，8）。進(jìn)一步行多因素逐步法Logistic回歸分析顯示，女性（EICA：OR=1.458，95%CI：1.111～ 5.166，P=0.016；EVA：OR=9.092，95%CI：1.294～ 63.872，P=0.026）和年齡（EICA：OR=1.050，95%CI：1.013～1.088，P=0.007；EVA：OR=1.084，95%CI：1.003～1.138，P=0.001）是EICA和EVA迂曲的獨立危險因素（表9，10）。

表5 血管迂曲指數(shù)與缺血性卒中危險因素和其他血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)的相關(guān)分析（N=103）Table 5. Correlation analysis of TI with risk factors for ischemic stroke and other vascular morphological indexes(N=103)

討論

血管迂曲廣泛存在于全身各部位，可發(fā)生于動脈、靜脈和毛細(xì)血管［1］。由于研究對象、納入標(biāo)準(zhǔn)、血管迂曲判定標(biāo)準(zhǔn)和評價方法不同，血管迂曲發(fā)生率也不盡相同，有文獻(xiàn)報道，頸內(nèi)動脈迂曲發(fā)生率為1.3%～40.0%［8?10］。研究顯示，全身多部位動靜脈迂曲與高齡、動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病和基因缺陷有關(guān)［2?5］。血管形態(tài)學(xué)方面，本研究結(jié)果顯示，腦卒中組EICA和EVA迂曲指數(shù)均高于對照組，可以假設(shè)血管迂曲是腦卒中危險因素，對此我們進(jìn)一步深入研究。

血管迂曲程度的評價方法至關(guān)重要，除本研究采用的迂曲指數(shù)、偏離度、迂曲度和成角個數(shù)外，還包括：（1）血管實際長度與理想直線距離的比值。（2）選擇一個彎曲單元，以起點、終點和弧線頂點組成三角形，計算弧線頂點至底邊（起點和終點連線）垂直距離與底邊的比值［1］。迂曲指數(shù)是評價血管迂曲程度最客觀的指標(biāo)，不受血管形態(tài)的影響，本研究血管偏離度、迂曲度和成角個數(shù)均與迂曲指數(shù)保持良好一致性，僅EICA成角個數(shù)與迂曲指數(shù)不一致。血管形態(tài)受周圍基質(zhì)影響，Lee等［11］在豬頸動脈模型中發(fā)現(xiàn)血管外基質(zhì)強度與血管成角個數(shù)呈正相關(guān)。在本研究中，EICA成角個數(shù)少于EVA；而且，隨著EVA迂曲指數(shù)增加，EICA和EVA偏離度均增加，而隨著EICA迂曲指數(shù)增加，僅EICA偏離度增加。由此可見，相對松弛的周圍結(jié)締組織使EICA成角個數(shù)減少、偏離度增大，而固定的橫突孔使EVA走行相對受限，偏離度減小，易形成更多彎曲。然而頸椎退行性變的個體差異能否使血管形態(tài)變得更加復(fù)雜并導(dǎo)致迂曲指數(shù)與其他血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)不一致，尚待進(jìn)一步研究。

表6 血管迂曲相關(guān)危險因素變量賦值表Table 6. Variable assignment of related risk factors for vascular tortuosity

表7 EICA迂曲相關(guān)危險因素的單因素Logistic回歸分析Table 7. Univariate Logistic regression analysis of risk factors for tortuosity of EICA

表8 EVA迂曲相關(guān)危險因素的單因素Logistic回歸分析Table 8. Univariate Logistic regression analysis of risk factors for tortuosity of EVA

表9 EICA迂曲相關(guān)危險因素的多因素逐步法Logistic回歸分析Table 9. The stepwise multivariate Logistic regression analysis of related factors for tortuosity of EICA

表10 EVA迂曲相關(guān)危險因素的多因素逐步法Logistic回歸分析Table 10. The stepwise multivariate Logistic regression analysis of related factors for tortuosity of EVA

關(guān)于缺血性卒中患者動脈迂曲的分布性研究較少。Kim等［12］的研究顯示，梗死側(cè)大腦中動脈迂曲指數(shù)高于非梗死側(cè)，但目前尚無EICA迂曲與梗死部位有關(guān)的報道。在本研究中，前循環(huán)梗死患者梗死側(cè)與非梗死側(cè)EICA、后循環(huán)梗死患者左側(cè)與右側(cè)EVA各項形態(tài)學(xué)指標(biāo)均無明顯差異，前循環(huán)梗死與后循環(huán)梗死患者EICA和EVA各項形態(tài)學(xué)指標(biāo)亦無明顯差異，而前循環(huán)梗死和后循環(huán)梗死患者EICA和EVA各項形態(tài)學(xué)指標(biāo)均高于對照組，提示EICA和EVA迂曲程度與梗死部位無關(guān)，尚不能以迂曲指數(shù)預(yù)測梗死部位。

目前，血管迂曲的作用機制尚存爭議，可能涉及多種因素，包括基因缺陷、高血壓、血流動力學(xué)改變、血管退行性變等。首先，軸向牽拉力是維持血管形態(tài)的基礎(chǔ)，可以防止血管迂曲，然而軸向牽拉力隨血管的生長和年齡的增長而下降［13?15］，進(jìn)一步導(dǎo)致血管迂曲［16］。其次，老齡化［1，13］和基因缺陷［17］使細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）重要成分——彈力蛋白降解或缺失，血管壁變薄［17?18］，較小的血流壓力即可以引起血管彎曲［11］，形成血管迂曲。再次，血管周圍結(jié)締組織退行性變可使血管失去支撐［1］，基質(zhì)金屬蛋白酶?2（MMP?2）水平升高可使血管延長［19］、也可導(dǎo)致血管扭結(jié)纏繞。此外，Del Corso等［2］和Ghilardi等［8］認(rèn)為，血管迂曲更常見于女性，與本研究結(jié)果相一致。亦有研究顯示，男性更易發(fā)生血管迂曲［9］。迄今尚無關(guān)于血管迂曲性別差異的機制闡述。有文獻(xiàn)報道，老齡化、高血壓、缺血性心臟病、高脂血癥、吸煙、動脈粥樣硬化、動脈夾層等均可導(dǎo)致血管迂曲等形態(tài)學(xué)異常［2，5，20?22］，其中，高血壓與血管迂曲的關(guān)系尤為密切，主要是由于血流動力學(xué)改變致血管內(nèi)皮損傷，從而引起動脈粥樣硬化和血管形態(tài)異常［21］，然而，本研究并未顯示出血管迂曲與高血壓相關(guān)，可能原因是未對血壓進(jìn)行分層。本研究亦未發(fā)現(xiàn)血管迂曲與頸動脈狹窄有關(guān)。因此，尚待大樣本臨床試驗進(jìn)一步研究。上述研究危險因素的篩查結(jié)果不一致可能系選取血管部位、納入對象基線資料不同所致，但老齡化是較為確定的血管迂曲危險因素。Zhang等［22］研究顯示，60歲以上患者更易發(fā)生血管迂曲。本研究單因素和多因素逐步法Logistic回歸分析顯示性別和年齡是EICA和EVA迂曲的獨立危險因素，與文獻(xiàn)報道相一致［7，12，20，23?24］。

目前尚未確定血管迂曲與缺血性卒中的關(guān)系。研究顯示，頸內(nèi)動脈迂曲可以引起眩暈、黑蒙、持續(xù)性耳鳴［25］，嚴(yán)重者甚至可以引起血管堵塞，與短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和缺血性卒中有關(guān)［26］。然而，Togay?I?ikay等［23］和Pancera等［13］的研究并未發(fā)現(xiàn)動脈迂曲與腦卒中之間的關(guān)系，僅有尸檢結(jié)果提示其他器官梗死可能緣于動脈迂曲［27］。在本研究中，腦卒中組患者EICA和EVA迂曲指數(shù)均高于對照組，提示缺血性卒中患者存在血管迂曲。關(guān)于血管迂曲造成的血流動力學(xué)改變，Del Corso等［2］發(fā)現(xiàn)，血管卷曲和高度扭曲患者發(fā)生血流動學(xué)改變的概率較高（92.04%和84.91%），低度扭曲和彎曲患者次之（80.77%和73.08%）。血管迂曲可以增加血流壓降、血流阻力、次生流［28］和作用于外部的壓力、剪切應(yīng)力［29］；其中，血流壓降隨血管迂曲的增大而更加明顯［30］，從而加重迂曲段以遠(yuǎn)血流灌注障礙，故推測血管卷曲和高度扭曲可能引起嚴(yán)重血流動力學(xué)異常。此外，血管迂曲還可以增加血液湍流［31］和剪切應(yīng)力［32］，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷和粥樣硬化斑塊破裂［32］，激活血小板［31?32］和增加血小板之間的碰撞［32］，引起血小板吸附和聚集，促進(jìn)血栓形成。因此，血管迂曲有可能作為腦卒中危險因素參與缺血性卒中的發(fā)生。

盡管動脈迂曲能否作為腦卒中的危險因素尚存爭議，但嚴(yán)重的血管迂曲仍值得重視，可以通過簡單、安全的手術(shù)矯正血管彎曲并固定或支架成形術(shù)，從而改善神經(jīng)功能、降低美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分，達(dá)到預(yù)期效果和降低腦卒中的風(fēng)險［30，33］。因此，對于腦卒中危險因素干預(yù)或積極進(jìn)行內(nèi)科治療后仍有神經(jīng)功能缺損癥狀的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎外科手術(shù)治療或介入治療。

本研究存在的局限性和需要改進(jìn)之處有以下幾方面：（1）應(yīng)更加細(xì)致地評價患者頸胸椎退行性變和中線狀態(tài)，從而減少兩點間直線距離測量和統(tǒng)計學(xué)的誤差。（2）研究對象并發(fā)的頸動脈粥樣硬化、頸動脈狹窄有可能擴大血管迂曲對缺血性卒中的促進(jìn)作用。（3）兩組患者未能在基線水平上達(dá)到完全一致。改進(jìn)上述不足之處的前瞻性臨床試驗將能夠更好地研究頸部血管形態(tài)與缺血性卒中的關(guān)系。此外，本研究并未涉及顱內(nèi)血管，可能影響血管迂曲與腦卒中相關(guān)性的整體判斷。

結(jié)論

相對于其他血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)，迂曲指數(shù)評價血管迂曲是穩(wěn)定、可靠的，血管偏離度、迂曲度和成角個數(shù)均與其具有較高的一致性，有助于研究者全面了解血管形態(tài)。EICA和EVA迂曲指數(shù)與女性和高齡有關(guān)，而與其他傳統(tǒng)腦卒中危險因素?zé)o關(guān)聯(lián)性。缺血性卒中患者EICA和EVA形態(tài)學(xué)指標(biāo)均高于對照者，推測血管迂曲有可能促進(jìn)缺血性卒中的發(fā)生，在一定程度上可能是缺血性卒中的危險因素。缺血性卒中患者EICA和EVA迂曲與梗死灶部位無關(guān)，尚不能以血管迂曲程度推測缺血性卒中可能發(fā)生的部位。在腦卒中預(yù)防方面，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，EICA和EVA迂曲指數(shù)因其易獲得性、準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性將成為有價值的預(yù)測指標(biāo)。

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Correlation analysis between tortuosity of extracranial internal carotid artery and extracranial vertebral artery and acute ischemic stroke

CAO Yi?rui1,WU Bo1,SUN Jia?yu21Department of Neurology,2Department of Radiology,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,Sichuan,China

ObjectiveTo analyze the correlation between tortuosity of extracranial internal carotid artery(EICA)and extracranial vertebral artery(EVA)and acute ischemic stroke,so as to discuss the causes of vascular tortuosity and the mechanism on inducing stroke.MethodsThis study included 103 patients with acute ischemic stroke and 103 patients without acute ischemic stroke whose manifestations were headache and dizziness.CTA was used to measure the tortuosity index(TI),deviation degree(DD), tortuosity degree(TD)and angular number(AN)of EICA and EVA.Pearson correlation analysis and Spearman rank correlation analysis were used to analyze the correlations of arterial tortuosity with riskfactors for ischemic stroke and vascular morphology.Univariate and stepwise multivariate Logistic regression analysis were used to screen related risk factors for tortuosity of EICA and EVA.Results The stroke group had higher TI(P=0.000,0.000),DD(P=0.000,0.000),TD(P=0.002,0.000)and AN(P= 0.019,0.000)of EICA and EVA than those in control group.According to the site of infarction,the stroke group was divided into anterior circulation infarction(ACI)subgroup(N=73)and posterior circulation infarction(PCI)subgroup(N=30),and there was no significant difference in above?mentioned vascular morphological indexes between 2 subgroups(P>0.05,for all);in each subgroup,there was no significant difference between infarct side and non?infarct side of EICA,and between left and right EVA(P>0.05,for all).Nevertheless,the TI(P=0.000),DD(P=0.000)and TD(P=0.045)of EICA in ACI subgroup were higher than those in control group;TI(P=0.000),DD(P=0.000),TD(P=0.000)and AN(P=0.046)of EVA in PCI subgroup were higher than those in control group.In stroke group,correlation analysis revealed that TI of EICA was positively correlated with age,cervical artery atherosclerosis(CAS),EICA and EVA morphological indexes(except DD of EVA;P<0.05,for all),but was negatively correlated with male (rs=?0.253,P=0.010);TI of EVA was positively correlated with age,hypertension,morphological indexes of EICA and EVA(P<0.05,for all),but negatively correlated with male(rs=?0.276,P=0.005).Univariate and stepwise multivariate Logistic regression analysis showed that female(EICA:OR=1.458,95%CI: 1.111-5.166,P=0.016;EVA:OR=9.092，95%CI:1.294-63.872,P=0.026)and age(EICA:OR=1.050, 95%CI:1.013-1.088，P=0.007;EVA:OR=1.084,95%CI:1.003-1.138,P=0.001)were independent risk factors for tortuosity of EICA and EVA.ConclusionsThere are no significant differences between left and right side,anterior and posterior circulation on tortuosity distribution of patients with ischemic stroke. The EICA and EVA morphological indexes of stroke patients was significantly higher than that of non?stroke patients.Female and age are independent risk factors for tortuosity of EICA and EVA.

Carotid artery,internal;Vertebral artery;Vascular malformations;Stroke;Brain ischemia;Risk factors;Regression analysis

s:WU Bo(Email:dr.bowu@hotmail.com);SUN Jia?yu(Email:sjy080512@163.com)

2017?02?17）

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.04.010

國家自然科學(xué)基金資助項目（項目編號：81371283）；國家自然科學(xué)基金資助項目（項目編號：81671146）

610041成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科［曹益瑞（現(xiàn)在四川省成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，郵政編碼：611130）、吳波］，放射科（孫家瑜）

吳波（Email：dr.bowu@hotmail.com）；孫家瑜（Email：sjy080512@163.com）