李寶金 李程 李鯨 高強

早期軀干控制訓練對腦卒中急性期患者平衡功能的康復作用

李寶金 李程 李鯨 高強

研究背景軀干作為人體核心部分，在維持身體平衡方面發(fā)揮重要作用。軀干控制訓練可以改善腦卒中患者平衡功能和移動能力，提高運動功能和日常生活活動能力。本研究旨在探討早期軀干控制訓練對腦卒中急性期患者平衡功能的康復作用。方法共120例缺血性卒中急性期（病程≤14 d）患者隨機接受腦卒中常規(guī)藥物治療及康復宣教和指導（對照組，60例）以及在此基礎上聯(lián)合軀體控制訓練（觀察組，60例），分別于訓練前和訓練2周時采用Fugl?Meyer平衡功能評價量表（FMA?Balance）和改良Rivermead移動指數(shù)（MRMI）評價平衡功能。結果120例患者均順利完成康復訓練，無一例發(fā)生不良反應。與訓練前相比，訓練后兩組患者FMA?Balance評分（P=0.000）和MRMI評分（P=0.000）均增加；與對照組相比，訓練后觀察組患者FMA?Balance評分（P=0.002）和MRMI評分（P=0.002）亦增加。結論腦卒中患者進行早期軀干控制訓練可以顯著改善平衡功能和移動能力。

卒中；運動障礙；軀干控制訓練（非MeSH詞）；康復

平衡功能是人體保持姿勢和體位，完成各種日常生活和活動，尤其是轉移、行走、跑、跳等復雜運動的基本保證［1］。腦卒中患者發(fā)病初期常因運動障礙和平衡障礙而失去基本日常生活活動能力（ADL），不能維持坐立位，導致長期臥床，從而引起多種并發(fā)癥，如墜積性肺炎、靜脈血栓形成和尿路感染等，進一步加重病情，影響患者預后［2］。因此，為減少早期臥床帶來的不利影響、提高患者移動能力和基本日常生活活動能力，平衡功能康復即顯得尤為重要［3］。平衡功能訓練的方法有多種，可以在不同體位下進行訓練，也可以借助儀器和設備進行訓練［4］。其中，根據(jù)腦卒中患者軀干肌力低下的特點，選擇性強化對部分軀干肌的訓練，可以更有效地提高對腦卒中患者平衡功能的訓練效果［5］。軀干作為人體核心，參與平衡功能所有環(huán)節(jié)，軀干控制訓練可以顯著提高平衡功能［6］。本研究旨在探討早期軀干控制訓練對腦卒中急性期平衡功能的影響。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標準（1）缺血性卒中的診斷均符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議制定的標準，并經(jīng)頭部CT和（或）MRI檢查證實。（2）無意識障礙和認知功能障礙，簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分>23分。（3）均為首次發(fā)病，生命體征平穩(wěn)，年齡20～85歲，病程≤14 d。（4）本研究經(jīng)四川大學華西醫(yī)院道德倫理委員會審核批準，所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

2.排除標準（1）存在言語障礙而不能配合康復訓練。（2）嚴重精神障礙。（3）合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙，難治性高血壓。（4）合并腫瘤或重度營養(yǎng)不良。（5）合并癡呆或帕金森病。

3.一般資料選擇2014年5月-2015年5月在四川大學華西醫(yī)院華西康復醫(yī)學中心進行康復訓練的缺血性卒中患者共計120例，男性79例，女性41例；年齡20～85歲，平均（63.54±13.62）歲；病程1～13 d，中位病程4.15（2.39，6.19）d。

二、研究方法

1.常規(guī)治療所有患者均予脫水降低顱內壓、抗血小板聚集和改善腦循環(huán)等腦卒中常規(guī)藥物治療。臨床癥狀不再進展、生命體征平穩(wěn)12 h后即開始康復訓練。

2.軀干控制訓練采用隨機數(shù)字表法隨機分為2組，對照組在常規(guī)藥物治療基礎上僅予康復宣教而不進行康復訓練，囑家屬護理患者，給患者做康復訓練，主要指導患者及其家屬做一些簡單的主動和被動活動，如四肢關節(jié)被動活動、健側肢體帶動患側肢體活動、床上翻身，但不予專業(yè)康復訓練。觀察組在腦卒中常規(guī)藥物治療及康復宣教和指導基礎上進一步予軀干控制訓練。訓練內容包括：（1）橋式運動和床上翻身。①橋式運動，患者仰臥位，雙下肢屈髖、屈膝，雙腳平放于床上，雙手置于身體兩側，將臀部抬離床面，保持骨盆水平位，雙膝關節(jié)并攏，還可囑患者左右擺動臀部。②床上翻身，健側手握住患側手，上舉至肩關節(jié)屈曲90°，左右擺動軀干，借助慣性向健側和患側翻身，抑制健側下肢代償，必要時康復治療師可予以一定幫助。（2）軀干旋轉訓練和軀干屈伸訓練。①軀干旋轉訓練，患者仰臥位，雙手觸碰骨盆左右兩側，一般情況較好時，雙手觸碰雙側膝關節(jié)，訓練時注意將頭部抬起并注視雙手，坐位時可做頭部越過肩向后看再回到中立位及雙手觸碰身體兩側物品。②軀干屈伸訓練，患者坐位，雙腳分開與肩同寬平放于地面，康復治療師一手固定于患者患側上肢，另一手固定于患側肩部，做身體前屈和后傾練習。（3）骨盆控制訓練?？祻椭委煄熥诨颊哒胺剑p手置于患者骨盆兩側引導患者骨盆前傾和后撤。每天45 min，每周5 d，共訓練2周。

3.平衡功能評價本組120例患者分別于訓練前和訓練2周時采用Fugl?Meyer平衡功能評價量表（FMA?Balance）［7］評價平衡功能、改良Rivermead移動指數(shù)（MRMI）［8］評價移動能力。（1）FMA?Balance量表：該量表包括無支撐坐位、健側展翅和患側展翅反應、支撐下和無支撐下站位、健側和患側單腿站立共7個動作，每個動作分為0～2分共3級，總評分14分，評分越高、平衡功能越佳。（2）MRMI量表：該量表包括床上翻身、臥位到坐位、坐位平衡、坐位到站位、站立、轉移、步行和上下樓梯共8個動作，每個動作分為0～5分共6級，總評分40分，評分越高、移動能力越佳。

4.統(tǒng)計分析方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。計數(shù)資料以相對數(shù)構成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗。呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，行兩獨立樣本的t檢驗；兩組患者訓練前后平衡功能的比較，采用前后測量設計的方差分析。呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，采用Mann?Whitney U檢驗。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結果

一、一般資料的比較

120例患者根據(jù)康復訓練方法的不同分為對照組和觀察組。（1）對照組：60例患者，男性39例，女性21例；年齡23～85歲，平均（63.43±13.61）歲；病程1～13 d，中位病程為4.12（2.30，6.09）d。（2）觀察組：60例患者，男性40例，女性20例；年齡20～84歲，平均（62.55±13.77）歲；病程1～12 d，中位病程為4.19（2.48，6.30）d。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表1），具有可比性。

二、平衡功能的比較

本組120例患者均順利完成2周的康復訓練，無一例發(fā)生康復相關不良反應。與訓練前相比，訓練2周時兩組患者FMA?Balance評分（P=0.000）和MRMI評分（P=0.000）均增加；與對照組相比，訓練2周時觀察組患者FMA?Balance評分（P=0.002）和MRMI評分（P=0.002）亦增加，提示早期軀干控制訓練有助于提高腦卒中急性期患者平衡功能和移動能力（表2，3）。

討論

本研究結果顯示，與訓練前相比，訓練后兩組患者FMA?Balance和MRMI評分均增加，表明早期康復宣教和指導以及早期軀干控制訓練均有助于腦卒中急性期功能康復；與對照組相比，訓練后觀察組患者FMA?Balance和MRMI評分均增加，表明早期軀干控制訓練療效優(yōu)于康復宣教和指導，提示腦卒中急性期進行軀干控制訓練可以顯著改善患者平衡功能和移動能力，從而獲得更佳的日常生活活動能力和運動功能。

平衡障礙是腦卒中患者較為常見的功能障礙，系人體平衡調節(jié)機制受損導致不能正常維持身體平衡［9］，而日常生活和活動中衣食住行和個人衛(wèi)生的基本動作和技巧均依賴有效的平衡功能，故平衡功能與姿勢控制和生活自理能力密切相關［10?11］。正常人平衡功能的維持需正常肌張力、適當感覺傳入（包括視覺、本體感覺和位置覺）、大腦整合作用、交互神經(jīng)支配或抑制以及骨骼肌系統(tǒng)等方面的綜合作用，使身體重心落在支撐面內以保持平衡［12?13］。軀干控制能力和肢體運動能力是運動協(xié)調和平衡功能以及行走能力和移動能力的綜合反映。軀干作為人體核心部分，是支持肢體運動和重心調整的基礎，沒有穩(wěn)定的中心，難以維持平衡功能，亦難以維持基本移動能力，如翻身、床邊坐起和坐位下基本日常生活和活動［14］。軀干控制能力不佳還可以增加臥床時間，長時間臥床不僅不利于腦卒中后康復治療，而且增加并發(fā)癥發(fā)生風險，因此，良好的軀干控制能力即顯得尤為重要。

表1 兩組患者一般資料的比較Table 1. Comparison of general data between 2 groups

表2 兩組患者訓練前后FMA?Balance和MRMI評分的比Table 2. Comparison of FMA?Balance score and MRMIscore between 2 groups before and after treatment

表2 兩組患者訓練前后FMA?Balance和MRMI評分的比Table 2. Comparison of FMA?Balance score and MRMIscore between 2 groups before and after treatment

FMA?Balance，F(xiàn)ugl?Meyer Assessment Scale?Balance，F(xiàn)ugl?Meyer平衡功能評價量表；MRMI，Modified Rivermead Mobility Index，改良Rivermead移動指數(shù)。The same for table below

After treatment N Before treatment Group FMA?Balance Control Observation MRMI Control Observation 60 60 5.95±3.18 6.40±3.63 6.47±3.45 9.68±3.12 60 60 17.43±9.78 18.62±10.26 18.53±9.91 28.23±8.65

表3 兩組患者訓練前后FMA?Balance和MRMI評分的前后測量設計的方差分析表Table 3. ANOVA of pretest?posttest measurement designing for the FMA?Balance and MRMI scores between 2 groups before and after treatment

與既往相關研究相比［15?17］，本研究納入的樣本量較大，隨機采用康復宣教和指導以及在此基礎上聯(lián)合軀干控制訓練，證實早期軀干控制訓練可以顯著改善腦卒中急性期患者平衡功能和運動控制能力，但是缺少常規(guī)康復訓練對平衡功能影響的對照。既往研究顯示，與常規(guī)康復訓練和不進行康復訓練的患者相比，進行軀干控制訓練的腦卒中患者FMA?Balance和MRMI評分均明顯增加，表明平衡功能和移動能力明顯改善［18?19］。

本研究亦存在不足之處：入院時未對缺血性卒中患者進行病因分型；未行影像學定位梗死灶部位；未評價神經(jīng)功能缺損程度；未進行長期隨訪，不能確定早期軀干控制訓練對腦卒中急性期患者后續(xù)功能康復的影響；未設常規(guī)康復訓練組，不能明確早期軀干控制訓練優(yōu)于常規(guī)康復訓練，尚待今后的臨床研究進一步探討。

綜上所述，早期軀干控制訓練是提高腦卒中急性期患者平衡功能和移動能力的有效方法，可以顯著改善運動功能和日常生活活動能力，從而提高患者生活質量、減輕家庭和社會負擔，并為腦卒中急性期康復治療提供新的技術。對于腦卒中急性期患者，我們建議在病情穩(wěn)定和生命體征平穩(wěn)的基礎上，盡早開始軀干控制訓練，從而有效改善平衡功能和移動能力。

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Effect of early trunk control training on balance function of patients with acute stroke

LI Bao?jin1,LI Cheng1,LI Jing2,GAO Qiang1

1Rehabilitation Medicine Center,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,Sichuan,China

2Department of Rehabilitation,the Affiliated Hospital of Chengdu University,Chengdu 610081,Sichuan, China

BackgroundTrunk is the core part of human body,and plays an important role in maintaining the body balance.Studies show that trunk control training can improve the balance function and mobility ability,and promote motor function and activities of daily living(ADL)of stroke patients.This study aims to investigate the effect of early trunk control training on the recovery of balance function of acute stroke patients.MethodsA total of 120 patients with acute ischemic stroke(duration≤14 d)were randomly divided into 2 groups:control group[N=60,39 males and 21 females;age 23-85 years,mean age (63.43±13.61)years;duration 1-13 d,median duration 4.12(2.30,6.09)d]and observation group[N=60, 40 males and 20 females;age 20-84 years,average age(62.55±13.77)years;duration 1-12 d,median duration 4.19(2.48,6.30)d].Control group was given routine drug treatment plus rehabilitation education and guidance,and observation group was given routine drug treatment,rehabilitation education and guidance plus trunk control training.Fugl?Meyer Assessment Scale?Balance(FMA?Balance)and Modified Rivermead Mobility Index(MRMI)were used to evaluate the balance function of patients in both groups before training and after 2?week training.ResultsAll patients finished the rehabilitation training programme without adverse reactions.Compared with before training,the scores of FMA?Balance(P= 0.000)and MRMI(P=0.000)were significantly increased after 2?week training in both groups.Compared to control group,the scores of FMA?Balance(P=0.002)and MRMI(P=0.002)were significantly increased after 2?week training in observation group.ConclusionsEarly trunk control training can significantly improve the balance function and motor ability of patients with acute stroke.

Stroke;Movement disorders;Trunk control training(not in MeSH);Rehabilitation

GAO Qiang(Email:gaoqiang_hxkf@163.com)

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.04.005

610041成都，四川大學華西醫(yī)院華西康復醫(yī)學中心（李寶金，李程，高強）；610081成都大學附屬醫(yī)院康復科（李鯨）

高強（Email：gaoqiang_hxkf@163.com）