王宏斌 龍華 袁華 段強 惠楠 王虹 毛利 牟翔

·腦卒中康復(fù)·

低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法對腦卒中患者上肢運動功能的康復(fù)作用

王宏斌 龍華 袁華 段強 惠楠 王虹 毛利 牟翔

目的探討低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法對腦卒中患者上肢運動功能的康復(fù)作用。方法共42例腦卒中后偏癱患者隨機接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法（對照組，20例）以及在此基礎(chǔ)上聯(lián)合健側(cè)運動皮質(zhì)低頻（1 Hz）重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（治療組，22例），分別于治療前、治療4周時和治療后3個月采用Fugl?Meyer上肢評價量表（FMA?UE）和Wolf運動功能測驗（WMFT）評價上肢運動功能，記錄并分析健側(cè)運動皮質(zhì)運動誘發(fā)電位潛伏期和中樞運動傳導(dǎo)時間。結(jié)果與對照組相比，治療組FMA?UE評分（P=0.006）和WMFT評分（P=0.024）均增加；兩組不同時間點FMA?UE評分（P=0.000）和WMFT評分（P=0.000）差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中治療4周時和治療后3個月FMA?UE評分（均P=0.000）和WMFT評分（均P=0.000）均高于治療前，治療后3個月FMA?UE評分（均P=0.000）和WMFT評分（均P=0.000）亦高于治療4周時。兩組患者治療前后健側(cè)運動皮質(zhì)運動誘發(fā)電位潛伏期（P=0.979）和中樞運動傳導(dǎo)時間（P=0.807）差異無統(tǒng)計學(xué)意義，不同時間點（治療前、治療4周時和治療后3個月）健側(cè)運動皮質(zhì)運動誘發(fā)電位潛伏期（P=0.085）和中樞運動傳導(dǎo)時間（P=0.507）差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論腦卒中患者健側(cè)運動皮質(zhì)低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法可以有效改善腦卒中患者上肢運動功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

卒中；運動障礙；上肢；經(jīng)顱磁刺激；康復(fù)

This study was supported by International Science and Technology Cooperation Program of China(No. 2013DFA32610)and International Science and Technology Cooperation and Communication Program of Shaanxi Province,China(No.2015KW-035).

腦卒中是長期運動障礙的常見病因［1］。僅不足40%的腦卒中生存患者可以獲得完全的運動功能康復(fù)［2?3］，尤以上肢運動功能康復(fù)較差，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［4］。影響腦卒中后運動功能康復(fù)的作用機制涉及多方面，例如，雙側(cè)大腦半球之間抑制失衡［5］，患側(cè)運動皮質(zhì)對健側(cè)運動皮質(zhì)抑制缺失，使健側(cè)運動皮質(zhì)過度激活，抑制患側(cè)運動皮質(zhì)功能重塑，影響運動功能康復(fù)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是無創(chuàng)性治療方法，通過調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性改變神經(jīng)功能可塑性［6］。低頻（1 Hz）重復(fù)經(jīng)顱磁刺激作用于健側(cè)運動皮質(zhì)可以降低其興奮性，使雙側(cè)大腦半球之間抑制失衡得以糾正［7］，間接增加患側(cè)運動皮質(zhì)興奮性。以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法注重環(huán)境與患者的自我感知，選擇有意義的活動進(jìn)行重復(fù)練習(xí)，對完成日常生活所需的上肢運動功能進(jìn)行有針對性訓(xùn)練，促進(jìn)腦卒中患者上肢運動功能康復(fù)［8］。本研究聯(lián)合應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法，探討其對腦卒中后運動功能尤其是上肢運動功能的康復(fù)作用，以為優(yōu)化腦卒中康復(fù)策略提供依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標(biāo)準(zhǔn)（1）腦卒中的診斷符合《中國腦血管病防治指南》［9］缺血性卒中和出血性卒中診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT和（或）MRI檢查證實，病灶僅累及單側(cè)大腦半球。（2）首次發(fā)病。（3）年齡40～ 80歲。（4）病程1～3個月。（5）伴輕至中度單側(cè)上肢偏癱。（6）入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分5～20分。（7）本研究經(jīng)第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院道德倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均自愿參加本試驗并簽署知情同意書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)（1）植入心臟起搏器、植入性除顫儀或體內(nèi)有其他植入性設(shè)備。（2）心、肝、肺、腎等重要器官重度功能障礙或衰竭。（3）存在明顯認(rèn)知功能障礙，不能理解并配合指令。（4）既往有癲病史或正在服用抗癲藥物。（5）正在服用改變大腦皮質(zhì)興奮性的藥物（如鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥）。（6）病情持續(xù)惡化，出現(xiàn)新的梗死灶或繼發(fā)性出血。

3.一般資料選擇2012年1月-2015年12月在第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院康復(fù)與理療科進(jìn)行康復(fù)治療的腦卒中后偏癱患者共計42例，男性29例，女性13例，年齡48～79歲，平均（60.83±7.35）歲；病程42～90 d，平均（70.17±15.40）d；缺血性卒中29例（69.05%），出血性卒中13例（30.95%）；病變位于左側(cè)大腦半球17例（40.48%），右側(cè)大腦半球25例（59.52%）。所有患者均由不參與康復(fù)治療、評價和統(tǒng)計的研究人員采用隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和治療組，采用完全分配方案隱藏方法，即按順序編碼、密封于不透光信封。

二、研究方法

1.常規(guī)治療所有患者入院后均予腦卒中常規(guī)藥物治療，即二級預(yù)防，包括阿司匹林100 mg/d和艾地苯醌30 mg/次、3次/d口服。同時予綜合性康復(fù)治療，包括物理治療和以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法。物理治療以Bobath和Rood技術(shù)為主，包括良肢位擺放、抗痙攣訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練等；以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法包括深淺感覺訓(xùn)練，上肢控制訓(xùn)練，健側(cè)手輔助或患側(cè)手獨立完成的磨砂板、套圈、伸夠物品轉(zhuǎn)移，以及穿衣、洗漱、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移等日常生活活動能力（ADL）訓(xùn)練?？祻?fù)治療師以正常運動模式引導(dǎo)患者完成動作，以最少的代償和最大的獨立來完成任務(wù)，每天訓(xùn)練40 min，每周6 d，連續(xù)4周。

2.低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激由同一位康復(fù)治療師進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。采用武漢依瑞德公司生產(chǎn)的YRD CCY?1型磁場刺激儀和圓形線圈（直徑12.50 cm，最大強度3.0 T）。治療組刺激線圈與顱骨表面相切；對照組刺激線圈與顱骨表面垂直，患者能夠聽到磁場刺激儀發(fā)出“噠噠”聲，但實際上未予有效磁刺激。刺激部位為健側(cè)初級運動皮質(zhì)（M1）上肢投射區(qū)，刺激頻率1 Hz，刺激強度為90%靜息運動閾值（RMT），無間斷刺激，共1200個脈沖，總時間20 min。每天1次，每周6 d，連續(xù)4周。

3.上肢運動功能評價所有患者于治療前、治療4周時和治療后3個月采用Fugl?Meyer上肢評價量表（FMA?UE）和Wolf運動功能測驗（WMFT）評價上肢運動功能。（1）FMA?UE量表：評價上肢運動功能。包括33項條目，每項分為0～2分共3級，0分，不能完成；1分，部分完成；2分，全部完成，總評分為66分，評分越高、上肢運動功能越佳。（2）WMFT量表：評價執(zhí)行任務(wù)時上肢運動功能。包括15項條目，分為6個上肢運動和9個功能性任務(wù)，每項根據(jù)動作完成質(zhì)量分為0～5分共6級，總評分為75分，評分越高、執(zhí)行任務(wù)時上肢運動功能越佳。

4.神經(jīng)電生理學(xué)監(jiān)測分別記錄雙側(cè)大腦半球運動誘發(fā)電位（MEP），包括潛伏期和中樞運動傳導(dǎo)時間（CMCT）。采用日本光電工業(yè)株式會社生產(chǎn)的MEB?9404型肌電圖誘發(fā)電位儀和武漢依瑞德公司生產(chǎn)的YRD CCY?1型磁場刺激儀?；颊咂脚P位、于安靜狀態(tài)下保持肌肉處于完全放松狀態(tài)，分別刺激運動皮質(zhì)和C7點，于拇短展肌記錄復(fù)合肌肉動作電位（CMAP）運動誘發(fā)電位，通頻范圍20～3000 Hz，掃描時間50 ms，大腦皮質(zhì)和C7點刺激強度分別為79%～90%和60%～80%最大輸出強度。（1）運動誘發(fā)電位潛伏期：系刺激開始至復(fù)合肌肉動作電位出現(xiàn)時間。（2）中樞運動傳導(dǎo)時間：刺激初級運動皮質(zhì)引起的運動誘發(fā)電位潛伏期與刺激頸神經(jīng)根引起的復(fù)合肌肉動作電位潛伏期差值。運動誘發(fā)電位判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）大腦皮質(zhì)潛伏期延長。（2）中樞運動傳導(dǎo)時間延長。（3）刺激大腦皮質(zhì)未引出運動誘發(fā)電位，或大腦皮質(zhì)運動誘發(fā)電位波幅降低小于對側(cè)1/2、波形異常、雙相波形。

Item Sex[case(%)] Male Female Age(x±s,year) Control (N=20) Treatment (N=22) ? χ2or t value 0.016 P value 0.899 Duration(x±s,d) 14(70.00) 6(30.00) 60.20±6.67 71.10±16.24 15(68.18) 7(31.82) 61.41±8.05 69.27±14.94 Type of stroke[case(%)] Ischemic Hemorrhagic Side of lesion[case(%)] Left hemisphere Right hemisphere 0.527 0.380 0.016 0.601 0.706 0.899 14(70.00) 6(30.00) 15(68.18) 7(31.82) 0.0040.952 8(40.00) 12(60.00) 9(40.91) 13(59.09) Two?independent?sample t test for comparison of age and duration, and χ2test for comparison of others

5.安全性評價經(jīng)顱磁刺激前后均密切監(jiān)測患者生命體征，包括心率、呼吸、血壓和意識狀態(tài)，并記錄不良反應(yīng)。如果患者再發(fā)腦卒中或出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，則提前結(jié)束治療并剔除其試驗數(shù)據(jù)。

三、統(tǒng)計分析方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計數(shù)資料以相對數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用兩獨立樣本的t檢驗；兩組患者治療前后上肢運動功能、運動誘發(fā)電位潛伏期和中樞運動傳導(dǎo)時間的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，兩兩比較行LSD?t檢驗。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、一般資料的比較

42例患者根據(jù)康復(fù)治療方法的不同隨機分為對照組和治療組。（1）對照組：20例患者，男性14例，女性6例；年齡48～72歲，平均（60.20±6.67）歲；病程43～90 d，平均（71.10±16.24）d；其中缺血性卒中14例（70%），出血性卒中6例（30%）；病變位于左側(cè)大腦半球8例（40%），右側(cè)大腦半球12例（60%）。（2）治療組：共22例患者，男性15例，女性7例；年齡48～79歲，平均（61.41±8.05）歲；病程42～90 d，平均（69.27±14.94）d；其中缺血性卒中15例（68.18%），出血性卒中7例（31.82%）；病變位于左側(cè)大腦半球9例（40.91%），右側(cè)大腦半球13例（59.09%）。表1結(jié)果顯示，兩組患者一般資料比較，性別、年齡、病程、腦卒中類型（缺血性和出血性卒中）、病變部位（左側(cè)和右側(cè)大腦半球）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

二、上肢運動功能的比較

由表2～4可見，兩組患者不同時間點FMA?UE評分（P=0.000）和WMFT評分（P=0.000）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，其中治療4周時和治療后3個月兩組FMA?UE評分（均P=0.000）和WMFT評分（均P= 0.000）均高于治療前，治療后3個月FMA?UE評分（均P=0.000）和WMFT評分（均P=0.000）亦高于治療4周時，表明不論是常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法還是在此基礎(chǔ)上增加低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，短期和長期療效均較好。由表2，3可見，與對照組相比，治療組FMA?UE評分（P=0.006）和WMFT評分（P=0.024）均增加，表明低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法可以有效改善腦卒中患者上肢運動功能。

表2 兩組患者治療前后上肢運動功能的比較Table 2. Comparison of upper limb motor function of patients between 2 groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后上肢運動功能的比較Table 2. Comparison of upper limb motor function of patients between 2 groups before and after treatment

FMA?UE，F(xiàn)ugl?Meyer Assessment Scale for Upper Extremity，F(xiàn)ugl?Meyer上肢評價量表；WMFT，Wolf Motor Function Test，Wolf運動功能測驗。The same for Table 3 and 4

After 4?week treatment(2) N Before treatment (1) 3 months after treatment(3) N Before treatment (1) After 4?week treatment(2) 3 months after treatment(3) 37.85±6.32 43.45±6.98 Group FMA?UE Control Treatment 20 22 28.80±5.45 28.18±6.08 31.20±5.43 35.09±6.13 35.35±5.80 42.19±5.89 Group WMFT Control Treatment 20 22 32.70±5.75 32.19±6.43 36.05±6.10 37.95±6.42

表3 兩組患者治療前后上肢運動功能的重復(fù)測量設(shè)計的方差分析表Table 3. ANOVA of repeated measurement design for upper limb motor function of 2 groups before and after treatment

表4 同一組別患者不同時間點上肢運動功能的兩兩比較Table 4. Paired comparison of upper limb motor function in the same group at different time points

三、神經(jīng)電生理學(xué)的比較

兩組患者各僅1例于治療后3個月在患側(cè)運動皮質(zhì)誘導(dǎo)出運動誘發(fā)電位，故我們僅對健側(cè)運動皮質(zhì)運動誘發(fā)電位潛伏期和中樞運動傳導(dǎo)時間進(jìn)行記錄和分析。表5，6結(jié)果顯示，兩組患者治療前后健側(cè)運動皮質(zhì)運動誘發(fā)電位潛伏期（P=0.979）和中樞運動傳導(dǎo)時間（P=0.807）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，不同時間點（治療前、治療4周時和治療后3個月）健側(cè)運動皮質(zhì)運動誘發(fā)電位潛伏期（P=0.085）和中樞運動傳導(dǎo)時間（P=0.507）差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義，表明不論是常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法治療還是在此基礎(chǔ)上增加低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，均不影響健側(cè)運動皮質(zhì)的運動誘發(fā)電位。

四、不良反應(yīng)

本組42例患者均完成4周的康復(fù)訓(xùn)練和3個月的隨訪觀察，治療和隨訪期間無一例出現(xiàn)不良反應(yīng)和癲發(fā)作。

表5 兩組患者治療前后健側(cè)運動皮質(zhì)運動誘發(fā)電位潛伏期和中樞運動傳導(dǎo)時間的比較Table 5. Comparison of latency and CMCT of MEP of contralesional cortex between 2 groups before and after

表5 兩組患者治療前后健側(cè)運動皮質(zhì)運動誘發(fā)電位潛伏期和中樞運動傳導(dǎo)時間的比較Table 5. Comparison of latency and CMCT of MEP of contralesional cortex between 2 groups before and after

CMCT，central motor conduction time，中樞運動傳導(dǎo)時間。The same for table below

After 4?week treatment(2) N Before treatment (1) 3 months after treatment(3) 8.54±0.62 8.57±0.88 Group Latency Control Treatment CMCT Control Treatment 20 22 21.76±0.88 21.54±1.16 21.80±0.89 21.86±1.22 21.78±0.93 21.59±1.12 20 22 8.52±0.70 8.59±0.93 8.55±0.66 8.62±0.84

表6 兩組患者治療前后健側(cè)運動皮質(zhì)運動誘發(fā)電位潛伏期和中樞運動傳導(dǎo)時間的重復(fù)測量設(shè)計的方差分析表Table 6. ANOVA of repeated measurement design for MEP latency and CMCT of contralesional cortex between 2 groups before and after treatment

討論

腦卒中病殘率和病死率均較高，我國每年新發(fā)腦卒中患者約2×106例［1］，其中70%～80%遺留明顯功能障礙［2］，尤以運動障礙顯著［4］。有30%～ 66%腦卒中患者可以出現(xiàn)上肢運動障礙，僅11%于首次大腦中動脈缺血性卒中后6個月上肢運動功能完全康復(fù)；其余89%上肢運動功能不能完全康復(fù)的患者中38%上肢活動較靈活、62%上肢無法自由活動［10］。腦卒中后康復(fù)訓(xùn)練有助于功能康復(fù)，但目前的康復(fù)策略并非完全有效，腦卒中后有65%～85%患者下肢運動功能康復(fù)，可重新行走，但僅約5%患者完全恢復(fù)上肢功能性應(yīng)用［10］。

上肢功能康復(fù)不盡如人意的一個重要因素是上肢皮質(zhì)代表區(qū)是下肢的2倍［11］，因此要獲得上肢運動功能康復(fù)，對周圍神經(jīng)元損傷的恢復(fù)連接需求更大。上肢運動功能的復(fù)雜性，決定了腦卒中后上肢后遺癥和運動功能康復(fù)是復(fù)雜的。腦卒中后上肢癱瘓、感覺缺失、肌肉異?；顒?、肌張力異常、忽略、力失衡、水腫、肩關(guān)節(jié)半脫位等相互作用，不利于腦卒中后上肢運動功能康復(fù)。約65%腦卒中患者無法將癱瘓的上肢融入日常生活［10］。上肢運動障礙對日常生活活動能力的影響最顯著，如何促進(jìn)上肢運動功能康復(fù)是康復(fù)醫(yī)師的挑戰(zhàn)，然而上肢運動功能康復(fù)并不樂觀，其康復(fù)策略產(chǎn)生于20世紀(jì)中期的經(jīng)典康復(fù)技術(shù)［12］。

神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展，尤其是神經(jīng)功能可塑性理論的證實，為腦卒中康復(fù)治療帶來新的方向，習(xí)慣性廢用和雙側(cè)大腦半球之間競爭在腦卒中后功能障礙中的作用也得到更多認(rèn)可［13?14］。以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法要求患者在康復(fù)訓(xùn)練中學(xué)習(xí)與運動目的相關(guān)的能力，除運動功能外，還包括運動準(zhǔn)備、預(yù)見性運動調(diào)節(jié)、認(rèn)知功能和選擇適當(dāng)運動策略等，從而以最經(jīng)濟(jì)運動方式獲得最佳運功功能，因此，以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法是有效的運動訓(xùn)練方法［8，15］。本研究對照組患者予常規(guī)康復(fù)治療和以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法，治療4周時和治療后3個月FMA?UE和WMFT評分均增加，證實以任務(wù)為導(dǎo)向做作業(yè)療法可以促進(jìn)腦卒中后偏癱患者上肢運動功能康復(fù)。

康復(fù)策略的另一焦點是，通過恢復(fù)雙側(cè)大腦半球之間的平衡以促進(jìn)患側(cè)運動功能康復(fù)。正常情況下，一側(cè)大腦半球經(jīng)胼胝體對另一側(cè)大腦半球產(chǎn)生抑制性活動［16］。腦卒中患者健側(cè)皮質(zhì)脊髓束興奮性增加，患側(cè)皮質(zhì)脊髓束興奮性降低；同時，患側(cè)運動皮質(zhì)對健側(cè)抑制性降低，而健側(cè)運動皮質(zhì)對患側(cè)抑制性增強，使得患側(cè)運動皮質(zhì)受到經(jīng)胼胝體的對側(cè)（健側(cè)）運動皮質(zhì)的過度抑制，不利于患側(cè)運動皮質(zhì)功能康復(fù)。因此，降低健側(cè)運動皮質(zhì)興奮性和（或）增高患側(cè)運動皮質(zhì)興奮性，恢復(fù)雙側(cè)大腦皮質(zhì)之間平衡，從而改善患側(cè)運動功能［17?18］。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激作為一種非侵入性技術(shù)，具有調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性作用。多數(shù)研究關(guān)注重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦卒中亞急性期和慢性期患者的康復(fù)作用，其結(jié)果顯示，健側(cè)初級運動皮質(zhì)予抑制性重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以有效改善運動功能［19?20］。亦有研究顯示，健側(cè)運動皮質(zhì)予抑制性經(jīng)顱磁刺激既可以降低其興奮性，又可以增加患側(cè)運動皮質(zhì)興奮性，故較患側(cè)運動皮質(zhì)興奮性重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠更有效促進(jìn)雙側(cè)大腦皮質(zhì)之間的平衡［21］。由此可見，健側(cè)運動皮質(zhì)的抑制策略可能是更有效的康復(fù)治療方法［22］。

目前，關(guān)于低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法相結(jié)合的文獻(xiàn)報道較少。Higgins等［23］采用低頻（1 Hz）重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（110%靜息運動閾值，1200個脈沖）刺激腦卒中患者（病程17～301個月，平均39個月）健側(cè)初級運動皮質(zhì)，并進(jìn)行以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法（每次90分鐘、每周2次，連續(xù)訓(xùn)練4周），隨訪1個月，其結(jié)果顯示，二者結(jié)合并未顯示出較好療效。本研究納入42例病程1～3個月的亞急性腦卒中患者，這是由于此期間神經(jīng)功能可塑性潛力更大，采用低頻（1 Hz）重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法，為確保試驗安全，刺激強度降為90%靜息運動閾值，刺激頻率為每天1次、每周6天、連續(xù)訓(xùn)練4周，結(jié)果顯示，治療4周時和治療后3個月FMA?UE和WMFT評分高于治療前，治療后3個月FMA?UE和WMFT評分亦高于治療4周時，表明兩種方法相結(jié)合可以顯著促進(jìn)腦卒中患者上肢運動功能康復(fù)。

在本研究中，大部分患者患側(cè)運動皮質(zhì)未引出運動誘發(fā)電位，可能與本研究納入的研究對象是中至重度運動障礙患者有關(guān)。神經(jīng)功能受多種因素的影響［24］。運動誘發(fā)電位缺失并不意味著解剖學(xué)上的神經(jīng)阻斷，而是因為腦卒中后腦組織缺血、水腫、變性、脫髓鞘等改變，使神經(jīng)細(xì)胞和傳導(dǎo)沖動的軸索數(shù)目減少，沖動不能在脊髓內(nèi)進(jìn)行有效的時間和空間總和，從而無法引起靶肌肉正常肌電活動。經(jīng)過4周以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法，患者運動功能得到一定程度改善，在此基礎(chǔ)上增加健側(cè)運動皮質(zhì)抑制性重復(fù)經(jīng)顱磁刺激以調(diào)整雙側(cè)大腦半球之間的平衡，上肢運動功能康復(fù)更明顯，至治療后3個月，患側(cè)仍未引出運動誘發(fā)電位。故選擇健側(cè)運動皮質(zhì)運動誘發(fā)電位進(jìn)行記錄和分析，結(jié)果顯示，兩組患者各時間點運動誘發(fā)電位潛伏期和中樞運動時間傳導(dǎo)延長，但差異未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義，可能與檢測時間點錯過運動誘發(fā)電位變化最顯著時間點有關(guān)，建議在后期研究中應(yīng)動態(tài)監(jiān)測運動誘發(fā)電位的時相性變化。

本研究為低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合以任務(wù)導(dǎo)向作業(yè)療法促進(jìn)腦卒中患者上肢運動功能康復(fù)提供初步臨床證據(jù)，但仍存在不足之處：（1）樣本量較小且為單中心研究。（2）隨訪時間僅3個月，未能觀察更長期療效。因此，尚待多中心、大樣本、更長隨訪時間的隨機對照臨床試驗，以全面客觀評價低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦卒中患者上肢運動功能的康復(fù)作用。

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Effect of low?frequency repetitive transcranial magnetic stimulation combining task?oriented training on upper limb motor function recovery after stroke

WANG Hong?bin1,LONG Hua2,YUAN Hua1,DUAN Qiang1,HUI Nan1,WANG Hong1,MAO Li1,MOU Xiang1

1Department of Rehabilitation and Physiotherapy,Xijing Hospital,the Fourth Military Medical University of Chinese PLA,Xi'an 710032,Shaanxi,China

2Department of Orthopedics,Tangdu Hospital,the Fourth Military Medical University of Chinese PLA,Xi'an 710038,Shaanxi,China

ObjectiveTo investigate the effect of low?frequency repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)combined with task?oriented training on the recovery of upper limb motor function of stroke patients.MethodsA total of 42 patients with hemiplegia after stroke were randomly divided into control group(N=20)and treatment group(N=22).Control group received routine rehabilitation training and task?oriented training,and treatment group received low?frequency(1 Hz)rTMS over the contralesional cortex addition to routine rehabilitation and task?oriented training.Fugl?Meyer Assessment Scale for Upper Extremity(FMA?UE)and Wolf Motor Function Test(WMFT)were used to evaluate upper limb motor function of all patients before treatment,after 4?week treatment and 3 months after treatment.The latency and central motor conduction time(CMCT)of motor?evoked potential(MEP)in the contralesional cortex were recorded and analyzed.ResultsCompared with control group,FMA?UE score(P=0.006)and WMFT score(P=0.024)were significantly increased in treatment group.There was significant difference inFMA?UE score(P=0.000)and WMFT score(P=0.000)at different time points.Compared with before treatment,FMA?UE score(P=0.000,for all)and WMFT score(P=0.000,for all)of patients in both groups were all significantly increased after 4?week treatment and 3 months after treatment.Besides,FMA?UE score(P=0.000,for all)and WMFT score(P=0.000,for all)3 months after treatment were higher than those after 4?week treatment.There was no statistically significant difference between 2 groups on the latency(P=0.979)and CMCT(P=0.807)of MEP before and after treatment,and so was the difference on the latency(P=0.085)and CMCT(P=0.507)of MEP in the contralesional cortex at different time points (before treatment,after 4?week treatment and 3 months after treatment).Conclusions Low?frequency rTMS over the contralesional cortex combined with task?oriented training could greatly promote upper limb motor function of patients after stroke,and should be recommended to clinical application.

Stroke;Movement disorders;Upper extremity;Transcranial magnetic stimulation;Rehabilitation

YUAN Hua(Email:yuanhua@fmmu.edu.cn)

2017?02?19）

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.04.004

國家國際科技合作專項項目（項目編號：2013DFA32610）；陜西省國際科技合作與交流計劃項目（項目編號：2015KW-035）

710032西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院康復(fù)與理療科（王宏斌，袁華，段強，惠楠，王虹，毛利，牟翔）；710038西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科（龍華）

袁華（Email：yuanhua@fmmu.edu.cn）