肖陽寶 席釗 羅林紫 羅莉 陳璐 李芳白

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·論著·

冷凍聯(lián)合局部藥物灌注治療淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核的結(jié)果分析

肖陽寶 席釗 羅林紫 羅莉 陳璐 李芳白

目的 對支氣管鏡下冷凍聯(lián)合局部藥物灌注治療淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核的臨床結(jié)果進行分析。方法 回顧性分析2012年9月至2014年3月在湖南省胸科醫(yī)院內(nèi)鏡診療科接受冷凍聯(lián)合局部藥物灌注治療的53例淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核的住院患者，分析治療的次數(shù)、治療時間、治療效果及并發(fā)癥，采用秩和檢驗對單發(fā)和多發(fā)病灶患者治療療程和效果進行統(tǒng)計學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果 冷凍治療的中位次數(shù)為6(1～13)次，中位治療時間為50(7～104) d，局部藥物灌注治療中位次數(shù)為8(2～18)次，中位治療時間為85(14～142) d，總的治療有效率達到100.00%(53/53)。34例單發(fā)病灶患者治療中位時間為85(14～130) d，完全有效例數(shù)為27例，部分有效例數(shù)為6例，輕度有效例數(shù)為1例；19例多發(fā)病灶患者治療中位時間為84(21～142) d，完全有效例數(shù)為13例，部分有效例數(shù)為4例，輕度有效例數(shù)為2例。單發(fā)病灶與多發(fā)病灶治療療程及療效差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.26，P=0.785；Z=1.53，P=0.120)。13例患者治療過程中有少量出血(<10 ml)，本組患者手術(shù)后未出現(xiàn)支氣管縱隔瘺、縱隔氣腫、大出血(≥100 ml)等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 冷凍聯(lián)合局部藥物灌注治療淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核安全、有效，值得推廣。

結(jié)核； 氣管疾?。?支氣管瘺； 支氣管鏡； 結(jié)核,淋巴結(jié)

淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核由縱隔或肺門淋巴結(jié)結(jié)核破潰到氣管支氣管而形成，瘺口周圍黏膜可嚴(yán)重充血、水腫伴有肉芽組織增生，可導(dǎo)致管腔狹窄，影響分泌物引流，干酪樣壞死物溢入到氣道管腔后，可導(dǎo)致持續(xù)排菌。在進行全身抗結(jié)核藥物治療的同時，采用支氣管鏡下冷凍及局部藥物灌注治療是一種有效的治療方法[1]。2012年9月至2014年3月，湖南省胸科醫(yī)院內(nèi)鏡診療科對53例淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核的住院患者進行了支氣管鏡下冷凍聯(lián)合局部藥物灌注治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

一、一般資料

53例患者中，男19例，女34例，年齡16～65歲，平均年齡(31.6±12.5)歲。53例患者經(jīng)支氣管鏡檢查和(或)病理學(xué)、細菌學(xué)檢查確診為淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核[1]，排除了耐藥結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌(non tuberculosis mycobacteria，NTM)及人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染，53例患者均有不同程度的氣道狹窄，并已按照2H-R-E-Z/10H-R-E方案進行了全身抗結(jié)核藥物治療。

1．臨床表現(xiàn)：43例患者以咳嗽為主要癥狀就診，占81.13%；7例患者因發(fā)現(xiàn)頸部腫塊就診，占13.21%。伴隨癥狀：發(fā)熱45.28%(24/53)，咯血18.87%(10/53)，呼吸困難11.32%(6/53)，胸痛9.43%(5/53)，盜汗9.43%(5/53)。

2．影像學(xué)表現(xiàn)：葉、段肺不張39.62%(21/53)，14例并發(fā)肺門及(或)縱隔淋巴結(jié)增大。肺部斑片狀影并發(fā)肺門淋巴結(jié)增大35.85%(19/53)。阻塞性炎癥并發(fā)肺門淋巴結(jié)增大9.43%(5/53)。主支氣管軟組織影并發(fā)縱隔淋巴結(jié)增大9.43%(5/53)，其中雙側(cè)主支氣管2例，右側(cè)1例，左側(cè)2例。右上葉繼發(fā)性支氣管擴張并發(fā)肺門淋巴結(jié)增大5.66%(3/53)。

3.支氣管鏡下表現(xiàn)[1]：破潰期患者47例，占88.68%；14例患者僅見干酪樣壞死物覆蓋瘺口，瘺口周圍組織充血腫脹，支氣管管腔呈現(xiàn)外壓性狹窄；23例患者見干酪樣壞死物突出管腔，瘺口周圍肉芽腫形成；10例患者肉芽腫覆蓋瘺口，但是治療過程中清除肉芽腫后，瘺口基底部見干酪樣壞死物附著。破潰后期患者6例，瘺口見肉芽腫形成，占11.32%。53例患者共發(fā)現(xiàn)93個病灶，其中61個發(fā)生于右側(cè)，占65.59%；32個發(fā)生于左側(cè)，占34.41%。

二、方法

1．術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前管床醫(yī)師向患者詳細介紹支氣管鏡下冷凍聯(lián)合局部藥物灌注治療的方法和目的，并獲得患者知情同意，簽訂相關(guān)協(xié)議。所有患者在支氣管鏡下治療期間均同時采用常規(guī)化療方案進行全身抗結(jié)核藥物治療，術(shù)前常規(guī)進行血常規(guī)、心電圖、凝血功能等檢查；同時，復(fù)習(xí)患者病史及影像學(xué)資料，排除支氣管鏡檢查禁忌證。53例患者均采用霧化吸入2%利多卡因在局部麻醉下行支氣管鏡下治療。

2.冷凍治療：術(shù)前建立靜脈通道，局部2%利多卡因麻醉滿意后，先行冷凍切除治療，冷凍探頭的金屬末端須離支氣管鏡遠端5 mm以上，并將探頭頂端垂直或呈切線方向直接接觸于病灶的表面，或直接穿刺入病灶的內(nèi)部。開始啟動探頭冷凍5～15 s(視病變組織大小而定)，溫度-70 ℃～-50 ℃，使組織發(fā)白脫水，凍凝后迅速將冷凍組織與探頭、支氣管鏡一同向外拔至近端，松開踏板后讓其自然融化，融化需約10 s，冷凍切除的組織與探頭自然脫離，將冷凍探頭拔出，將凍切下來的組織清除，至此一個循環(huán)完成。下次冷凍切除之前需先觀察上次冷凍切除點的出血情況，確定無明顯出血后，再多點多次對病變組織進行冷凍切除治療，同時配合負壓吸引和(或)活檢鉗清除管腔內(nèi)病灶，直至狹窄的氣道得到有效的改善；然后在瘺口周圍行冷凍凍融治療，每點3次，每次凍融周期時間約為1～2 min。早期每周治療1次，待局部病灶穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后，延長至2周或1個月治療1次。

3.局部藥物灌注治療：冷凍治療后經(jīng)噴灑管在局部注入異煙肼0.2 g，每周治療1次?；颊咧委熯^程中局部肉芽組織明顯縮小、管腔恢復(fù)通暢或瘺口明顯縮小、僅殘留少量壞死物時即停止冷凍治療，但是需要繼續(xù)給予局部藥物灌注治療。

三、臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

氣道狹窄再通的療效[2]判斷：(1)患者氣管腔內(nèi)病灶完全清除，功能恢復(fù)正常，為完全有效；(2)患者氣管超過50%的狹窄管腔重新開放，功能檢查大致正常，為部分有效；(3)患者氣管狹窄改善不足50%，但患者主觀癥狀改善，為輕度有效；(4)患者臨床上無主觀和客觀改善證據(jù)，為無效。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，組間比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本組患者經(jīng)過上述治療，完全有效40例，占75.47%；部分有效10例，占18.87%；輕度有效3例，占5.66%；治療有效率達到100.00%(表1)。冷凍治療的中位次數(shù)為6(1～13)次，中位治療時間50(7～104) d，局部藥物灌注治療的中位次數(shù)為8(2～18)次，中位治療時間85(14～142) d，單發(fā)病灶中位治療時間為85(14～130) d，多發(fā)病灶中位治療時間為84(21～142) d，單發(fā)病灶與多發(fā)病灶治療療程方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.26，P=0.785)；單發(fā)病灶與多發(fā)病灶治療效果上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。治療后黏膜光滑、管腔通暢，病灶愈合后局部炭末沉著及殘留瘢痕狹窄。13例患者鏡下治療過程中局部有少量出血(小于10 ml)，經(jīng)局部噴灑1/10 000腎上腺素2～4 ml或4 ℃生理鹽水10～20 ml 后，出血停止，未出現(xiàn)與藥物灌注治療相關(guān)的肝腎功能損傷及支氣管-縱隔瘺、大出血(100 ml及以上)[3]等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 本組患者行支氣管鏡下冷凍聯(lián)合局部藥物灌注治療的效果

討 論

淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多以咳嗽為主要癥狀，仍以女性患者多見，中青年為高發(fā)人群；影像學(xué)多表現(xiàn)為肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)增大，管腔狹窄，可見肺不張、阻塞性肺炎及繼發(fā)性支氣管擴張[4]。當(dāng)肺結(jié)核患者影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大，同時伴有氣道變形狹窄時應(yīng)高度考慮淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核，結(jié)合支氣管鏡檢查、病理學(xué)、細菌學(xué)檢查可以診斷。本組患者中有部分患者因發(fā)現(xiàn)頸部腫塊入院，入院后發(fā)現(xiàn)縱隔或肺門淋巴結(jié)增大，經(jīng)支氣管鏡檢查和病理學(xué)檢查診斷為淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核。診斷為淺表淋巴結(jié)結(jié)核并發(fā)縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)考慮淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核的可能，并應(yīng)盡早行支氣管鏡檢查，以便患者能夠得到早期診斷和治療；如早期未發(fā)現(xiàn)明顯異常，應(yīng)在進行全身抗結(jié)核藥物治療的同時，隨訪時行支氣管鏡檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)全身抗結(jié)核藥物治療過程中，縱隔或肺門淋巴結(jié)結(jié)核破潰入氣道的可能[5]。

淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核由縱隔或肺門淋巴結(jié)結(jié)核破潰入氣道而形成。病變部位以右側(cè)多見，可能與肺部的淋巴回流及右側(cè)縱隔組織松軟有關(guān)，以右上葉前支開口及右中葉多見，左側(cè)背段支氣管開口處也是好發(fā)部位。瘺口周圍黏膜可嚴(yán)重充血、水腫，瘺口中央或底部為白色或灰白色干酪樣壞死物，瘺口邊緣伴有肉芽組織增生，鏡下不易與潰瘍壞死型及肉芽增殖型氣管支氣管結(jié)核鑒別，但結(jié)合影像學(xué)局部淋巴結(jié)增大時不難診斷；部分患者瘺口周圍增生的肉芽組織將瘺口中央的壞死物包圍覆蓋，僅為肉芽增殖型表現(xiàn)，但當(dāng)肉芽組織清除后，瘺口中央可見大量的白色或灰白色干酪樣壞死物，此鏡下表現(xiàn)對診斷淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核有重要的意義[6]。當(dāng)壞死物破潰清除后，瘺口開始縮小、修復(fù)、閉合，局部瘢痕組織形成，局部可殘留部分原先沉積在病變淋巴結(jié)組織中的炭末沉著。在停止全身抗結(jié)核藥物治療前，應(yīng)行支氣管鏡檢查及胸部CT隨訪[7]，以確定有無復(fù)發(fā)。

淋巴結(jié)結(jié)核導(dǎo)致的淋巴結(jié)壞死物中含有大量的結(jié)核分枝桿菌及其裂解產(chǎn)物。結(jié)核分枝桿菌中的脂阿拉伯甘露聚糖可上調(diào)外周血單核細胞間質(zhì)膠原酶和產(chǎn)膠原酶表達，促進干酪樣壞死形成，且范圍逐漸擴大[8]，導(dǎo)致局部組織的持續(xù)破壞和刺激局部組織的修復(fù)，可以導(dǎo)致瘺口修復(fù)障礙，瘺口愈合減緩，或局部肉芽組織生長阻塞管腔，影響引流。因此，清除局部壞死物和結(jié)核分枝桿菌為治療淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核的關(guān)鍵。

確診淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核后，全身抗結(jié)核藥物治療仍是治療的基礎(chǔ)[1]。多發(fā)病灶與單發(fā)病灶在冷凍治療及局部藥物灌注治療療程方面無明顯差別，提示了全身抗結(jié)核藥物治療的重要性。支氣管鏡下藥物局部灌注治療可以提高病變部位的藥物濃度，加強殺菌及抑菌作用[9]，局部灌注的藥物選擇需與全身抗結(jié)核治療藥物一致[1]；冷凍治療在肉芽增殖型氣管支氣管結(jié)核的治療中也已取得良好的療效[10-11]，本組患者的鏡下表現(xiàn)兼有潰瘍壞死型、肉芽增殖型的特點，采用冷凍聯(lián)合局部藥物灌注治療取得了良好的效果，與張景熙等[5]、王曉平等[12]和胡智敏等[13]報道相似。

表2 不同病變類型患者行支氣管鏡下冷凍聯(lián)合局部藥物灌注治療的效果分析

在治療過程中發(fā)現(xiàn)，因為淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核由縱隔和肺門淋巴結(jié)結(jié)核破潰入氣道而形成，壞死物位置較潰瘍壞死型氣管支氣管結(jié)核深，因此壞死物的清理較潰瘍壞死型氣管支氣管結(jié)核困難，而且治療時間較長(瘺口壞死物對周圍黏膜組織的刺激，導(dǎo)致肉芽組織反復(fù)生長)。治療過程中，先將視野內(nèi)瘺口中央的壞死物通過冷凍切除、負壓吸引、活檢鉗鉗除方式盡量清除干凈，減少局部病原菌的負載，減少壞死物對瘺口周圍黏膜組織的刺激。部分患者肉芽組織突出管腔，將瘺口覆蓋，此時需清除瘺口上方肉芽組織，恢復(fù)管腔通暢；同時要確認(rèn)肉芽組織基底部是否還有壞死物，瘺口部位可見的壞死物應(yīng)該予以清除，瘺口周圍進行冷凍凍融的目的是減少瘺口周圍肉芽組織的增生，保持氣道通暢，利于通氣及分泌物引流。

Krishnan等[14]曾報道1例縱隔淋巴結(jié)結(jié)核侵犯主動脈及氣管壁導(dǎo)致主動脈-氣管瘺的患者，由于發(fā)生致命性大咯血而死亡，提示活動性淋巴結(jié)結(jié)核具有較強的侵蝕性；廖理粵等[15]曾報道1例縱隔淋巴結(jié)結(jié)核引起支氣管-食管瘺患者，經(jīng)過抗結(jié)核治療及留置胃管防止食物對瘺口的污染后瘺口愈合。

同時，要考慮到采用冷凍切除等機械清除肉芽組織有發(fā)生大出血的風(fēng)險[16]，因此操作前必須進行風(fēng)險評估及準(zhǔn)備相應(yīng)的應(yīng)對大出血進行搶救處理的止血藥品和器械[3]。術(shù)前應(yīng)完善胸部增強CT掃描，評估病灶局部血管及血運情況，明確病灶與周圍組織的解剖關(guān)系。手術(shù)操作前應(yīng)建立靜脈通道，操作過程中壞死物及肉芽組織清理時，局部麻醉要充分，保證良好的操作視野；冷凍切除、鉗咬壞死物及肉芽組織時操作要輕柔，以減少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險；瘺口周圍新生的肉芽組織血管較豐富，鉗夾或冷凍時容易出血，可在操作前對病灶局部噴灑1/10 000腎上腺素2～4 ml，以減少局部出血。氣管、主支氣管的壞死物清理較為方便，右上葉、背段及段以下的病灶因視野及操作空間的原因，清理起來較為困難。對于較大的瘺口，因患者劇烈咳嗽時可將較大的壞死物咯出，有發(fā)生窒息的風(fēng)險[17]；因此應(yīng)盡量將視野范圍突出管腔的壞死物清理干凈。本組患者治療過程中未出現(xiàn)支氣管-縱隔瘺、縱隔氣腫、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

本組患者聯(lián)合治療過程中，冷凍治療的中位次數(shù)為6次，中位治療時間為50 d；局部藥物灌注治療的中位次數(shù)為8次，中位治療時間85 d，藥物灌注治療的次數(shù)與時間多于冷凍治療的次數(shù)與時間。本組患者治療有效率達到100.00%，取得了良好的療效。

綜上所述，支氣管鏡下冷凍聯(lián)合局部藥物灌注治療是一種治療淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核的安全、有效的方法。

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(本文編輯：范永德)

The effect of cryotherapy combined with local drug infusion in lymph nodes fistula type tracheobronchial tuberculosis

XIAOYang-bao,XIZhao,LUOLin-zi,LUOLi,CHENLu,LIFang-bai.

DepartmentofEndoscopy,HunanChestHospital,Changsha410013,China

Correspondingauthor:XIAOYang-bao,Email:xybsnow@163.com

Objective To evaluate the curative effect of cryotherapy combined with local drug infusion in lymph nodes fistula type tracheobronchial tuberculosis. Methods The clinical date of 53 hospitalized patients with tracheobronchial tuberculosis of lymphatic fistula type from September 2012 to March 2014 in Hunan Chest Hospital was retrospectively analyzed. The times, course, efficacy, and complications after treatment with cryotherapy combined with local drug infusion were described. The course and efficacy between single lesion and multiple lesions group were compared using the Rank sum test. AP-value of <0.05 was considered to be significant. Results The median treatment of cryotherapy and local drug infusion were 6 (1-13) times and 8 (2-18) times, the median duration of treatment of cryotherapy and local drug infusion were 50 (7-104) days and 85 (14-142) days, therapeutic efficacy was 100.00%(53/53). The median treatment time of single lesion group was 85 (14-130) days, 27 patients had a complete response, 6 patients had a partial response, and 1 patient had a mild response. Compared with single lesion group, the median duration of multiple lesions group was 84 (21-142) days, 13 patients had a complete response, 4 patients had a partial response, and 2 patient had a mild response, no significant difference was found between single lesion and multiple lesions group in the duration (Z=0.26,P=0.785) or efficacy (Z=1.53,P=0.120). Local bleeding during treatment (<10 ml) occurred in 13 patients. Mediastinal bronchial fistula, mediastinal emphysema, fatal bleeding (≥100 ml) had not been found. Conclusion Combination of cryotherapy and local drug infusion through bronchoscope is a safe and effective method to tracheobronchial tuberculosis of lymphatic fistula type

Tuberculosis; Tracheal diseases; Bronchial fistula; Bronchoscopes; Tuberculosis, lymph node

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.03.010

湖南省衛(wèi)生計生委資助科研項目(C2015-66)

410013 長沙，湖南省胸科醫(yī)院內(nèi)鏡診療科(肖陽寶、羅林紫、羅莉、陳璐)，呼吸內(nèi)科(席釗)，結(jié)核科(李芳白)

肖陽寶，Email：xybsnow@163.com

2016-09-19)