肖陽寶 羅莉 席釗

?

·病例報告·

子彈頭型覆膜支架治療結核性毀損肺并咯血一例

肖陽寶 羅莉 席釗

結核性毀損肺繼發(fā)于肺結核，影像學表現(xiàn)為病變肺多發(fā)空洞、支氣管擴張，空洞中多伴有曲菌球生長。咯血是結核性毀損肺的常見臨床表現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)致命性大咯血。治療咯血有多種方法，包括藥物保守治療、血管栓塞、支氣管內(nèi)填塞、外科手術等。支氣管支架封堵術在肺癌等惡性病變的咯血救治中，應用較為成熟，但在結核性毀損肺并發(fā)咯血中應用少見。筆者采用子彈頭型覆膜支架封堵術成功治療結核性毀損肺并咯血1例，現(xiàn)報道如下。

患者資料

患者，男，63歲。2015年3月1日因“反復咳嗽，咯血伴胸悶氣促7年，再發(fā)1個月”第14次入院。既往于2015年1月 31日在外院行支氣管動脈栓塞術治療。入院查體：生命體征平穩(wěn)，慢性病容，貧血貌；脊柱后凸畸形，肋間隙增寬；雙肺呼吸音低，左側明顯，右下肺可聞及少量濕性啰音。入院后完善相關檢查：血紅蛋白66.20 g/L，白蛋白33 g/L，腎功能基本正常；結核抗體IgM(-)，結核抗體IgG(+)，紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)96 mm/1 h；血氣分析：pH值7.4，PaCO259 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，PaO2143 mm Hg(吸氧3 L/min)；痰抗酸桿菌(-)，痰結核分枝桿菌DNA(-)，痰結核分枝桿菌快速培養(yǎng)(-)，痰結核分枝桿菌慢速培養(yǎng)(-)，痰及支氣管鏡抽吸物真菌培養(yǎng)(-)，痰及支氣管鏡抽吸物普通細菌培養(yǎng)(-)；胸部CT掃描示胸椎后凸畸形，兩肺繼發(fā)性肺結核，左肺毀損，多發(fā)空洞并支氣管擴張，左上并發(fā)多發(fā)曲菌球，右側代償性肺氣腫(圖1～5)；因患者反復咯血及一般情況差未行肺功能檢查。入院診斷：(1)左肺毀損并咯血；(2)慢性阻塞性肺疾病急性加重期；(3)肺曲霉菌?。?4)繼發(fā)性肺結核停藥觀察期，活動性待定。

予頭孢哌酮他唑巴坦鈉、伊曲康唑、垂體后葉素等進行抗感染、止血、止咳、化痰等治療，治療后患者咯血反復，多次咯血量達50～100 ml。胸外科會診考慮患者不能耐受手術治療，建議保守治療。鑒于患者已行血管介入治療，效果欠佳，于2015年5月8日接受局麻下左主支氣管子彈頭型覆膜支架封堵術治療，于左主支氣管置入子彈頭型鎳鈦合金覆膜支架(18 mm×30 mm，近端5 mm不覆膜，南京微創(chuàng)醫(yī)學科技股份有限公司生產(chǎn))，術后咯血停止(圖6～9)。2015年5月12日復查，胸部CT掃描示左主支氣管封堵填塞術后，左肺完全不張(圖10,11)；同日支氣管鏡檢查示左主支氣管封堵支架近端距隆凸約0.5 cm，擴張良好，支架內(nèi)可見黏稠分泌物(圖12,13)?；颊唠S訪4個月，咳嗽較前好轉，咯少量白色黏痰，無咯血，無發(fā)熱。2015年8月24日胸部CT掃描示右肺結核，右上小空洞填塞閉合；左主支氣管封堵填塞術后，左肺完全不張，左上兩處小液平面，提示可能并發(fā)感染(圖14,15)。2015年8月25日復查，支氣管鏡檢查示左主支氣管封堵支架近端距隆凸約0.5 cm，擴張良好，支架內(nèi)見黏稠分泌物，支架近端見肉芽組織生長(圖16,17)。2015年11月18日復查，胸部CT掃描示右肺結核，右上小空洞排空；左主支氣管封堵填塞術后，左肺大部分不張，左肺液平面減小，可見支氣管充氣影(圖18,19)；因患者拒絕，未能行支氣管鏡檢查。2016年3月23日患者因再次咯血入院治療，胸部CT掃描示右肺結核好轉，左肺大部分不張，左肺液平面減小，左肺可見支氣管充氣影，支架結構完好(圖20)。2016年4月5日復查，支氣管鏡檢查見支架僵硬，貼壁不良，膿性分泌物沿支架與支氣管壁間間隙滲出(圖21,22)，建議患者將支架取出，必要時更換支架，患者拒絕。

討 論

咯血的治療手段包括藥物治療、支氣管鏡診療、血管栓塞及手術治療等方式。臨床上通過雙腔支氣管導管或支氣管球囊導管獲得支氣管內(nèi)填塞來阻止出血，保護對側肺的氣道。然而，這些措施只能暫時控制出血，有時還需長時間機械通氣[1]。支氣管支架置入是治療良惡性氣道阻塞的安全方案[2-3]，近年來也用于肺癌等惡性病變的咯血治療。Chung等[4]報道了1例采用鎳鈦合金腹膜支架封堵治療有效控制肺癌引發(fā)的左主支氣管出血的病例。Dalar等[5]在沒有血管栓塞及手術條件下，采用“Y”型硅支架成功治療支氣管黏膜活檢后大咯血的患者。同樣，Lee等[6]應用支氣管覆膜支架治療3例肺癌患者不可控制的咯血。然而支氣管支架封堵術應用于良性病變所致大咯血的病例尚少見。

圖1～5 患者，男，63歲。2015年4月15日行胸部CT掃描，示胸椎后凸畸形，左肺毀損，左上肺曲菌球 圖6，7 2015年5月8日術前支氣管鏡檢查，可見左肺上下葉支氣管管腔變形狹窄，表現(xiàn)為支氣管結核(瘢痕狹窄型)，左主支氣管仍可見少量新鮮血跡 圖8，9 2015年5月8日支氣管鏡直視下于左主支氣管置入子彈頭型覆膜支架，支架擴張良好 圖10，11 2015年5月12日行胸部CT復查，示左肺不張，支架位置良好 圖12，13 2015年5月12日行支氣管鏡復查，示支架擴張良好，支架近端距隆凸約0.5 cm 圖14，15 2015年8月24日行胸部CT復查，示左肺不張，支架位置良好 圖16,17 2015年8月25日行支氣管鏡復查，示支架擴張良好，支架近端距隆凸約0.5 cm，支架近端可見肉芽組織生長 圖18,19 2015年11月18日行胸部CT復查，示左肺大部分不張，可見支氣管充氣影，支架位置良好 圖20 2016年3月23日行胸部CT復查，示左肺大部分不張，可見支氣管充氣影，支架位置良好

圖21，22 2016年4月5日行支氣管鏡復查，示支架僵硬，貼壁不良，可見膿性分泌物沿支架與支氣管壁間間隙滲出，支架遠端覆膜完整

免氣道支架置入后支架氣管近、遠端肉芽組織增生形成狹窄或痰液阻塞[7]，筆者未選擇固定性更佳的“Y”型子彈頭氣道支架。

此例老年患者胸椎嚴重后凸畸形，7年肺結核病史致結核性肺毀損，支氣管擴張并發(fā)肺曲霉菌病導致反復大量咯血，因左肺毀損，心肺功能差，不能耐受手術治療，藥物治療和血管栓塞治療療效不明顯，予球囊擴張導管止血不能達到長期止血效果，故筆者選擇左主支氣管子彈頭型鎳鈦合金覆膜支架封堵術治療，成功阻止咯血，防止大咯血導致窒息，保證了患者右側肺的通氣功能，提高了患者的生存質量。為避左主支氣管子彈頭型鎳鈦合金覆膜支架封堵術治療，能即刻阻止左側肺的出血，達到良好的近期療效，在防止支架移位方面，筆者采用支架近端0.5 cm未覆膜的方法，增加支架近端與支氣管壁的貼合程度，刺激支架近端肉芽組織生長，進而固定支架。本例患者術后支氣管鏡隨訪過程中，術后2周支架近端出現(xiàn)肉芽組織，支架固定良好，在以后的支氣管鏡隨訪過程中，支架未出現(xiàn)移位情況。支架置入后，左肺分泌物引流被阻斷，有并發(fā)感染的風險。該例患者隨訪6個月余，患者未再出現(xiàn)咯血，未出現(xiàn)嚴重感染并發(fā)癥。2015年11月復查，胸部CT掃描可見左肺支氣管充氣影，支架結構完好，考慮因左主支氣管封堵術后，左側胸腔負壓增大，患者咳嗽時出現(xiàn)支架貼壁不嚴密而導致氣體漏入至左側肺的可能。2016年3月23日復查，胸部CT掃描可見左肺支氣管充氣影，支架結構完好；支氣管鏡復查見支架僵硬，貼壁不良，膿性分泌物沿支架與支氣管壁間間隙冒出，考慮因為支架材料疲勞，彈性降低，支架貼壁不良，影響封堵效果，導致患者咯血癥狀再次出現(xiàn)。因此，為了保證封堵效果，封堵支架置入后應行支氣管鏡隨訪，便于及時更換支架，或采用其他治療方法。

綜上，在不能選擇血管栓塞、手術治療等方法時，支氣管支架封堵術也可作為良性病變所致咯血的姑息治療手段之一，支氣管支架的置入可有效及時控制咯血，保證對側氣道通氣，為后續(xù)治療提供時間。

[1] Sakr L, Dutau H. Massive hemoptysis: an update on the role of bronchoscopy in diagnosis and management. Respiration, 2010, 80(1): 38-58.

[2] Fu YF, Wei N, Zhang K, et al. Subcarinal ventilation-assisted Y-shaped stent insertion under local anesthesia for patients with complex tracheobronchial stenosis: initial clinical experience. Diagn Interv Radiol, 2014, 20(4): 330-334.

[3] Eom JS, Kim H, Jeon K, et al. Tracheal wall thickening is associated with the granulation tissue formation around silicone stents in patients with post-tuberculosis tracheal stenosis. Yonsei Med J, 2013, 54(4): 949-956.

[4] Chung IH, Park MH, Kim DH, et al. Endobronchial stent insertion to manage hemoptysis caused by lung cancer. J Korean Med Sci, 2010, 25(8):1253-1255.

[5] Dalar L, Ozdemir C, S?kücü S, et al. The management of near-fatal hemoptysis with left secondary carinal y stent. Case Rep Pulmonol, 2014, 2014: 709369.

[6] Lee SA, Kim DH, Jeon GS. Covered bronchial stent insertion to manage airway obstruction with hemoptysis caused by lung cancer. Korean J Radiol, 2012, 13(4):515-520.

[7] 孫貝貝, 曹帆, 齊詠, 等. 內(nèi)收型鎳鈦合金覆膜支架治療良性氣道狹窄臨床安全性評估. 中國內(nèi)鏡雜志, 2014, 20(9): 943-946.

(本文編輯：李敬文)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.03.025

410013 長沙，湖南省胸科醫(yī)院內(nèi)鏡診療科

肖陽寶，Email:xybsnow@163.com

2016-09-18)