周子青 陳愉 鐘長鎬 陳小波 唐純麗 蘇柱泉 李時悅

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·論著·

硅酮支架治療氣管支氣管結(jié)核所致氣道狹窄的效果分析(附17例總結(jié))

周子青 陳愉 鐘長鎬 陳小波 唐純麗 蘇柱泉 李時悅

目的 評價硅酮支架置入治療氣管支氣管結(jié)核(tracheobronchial tuberculosis，TBTB)的療效和安全性。方法 回顧性分析2014年1月至2016年12月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院因氣道狹窄符合置入硅酮支架手術(shù)的17例TBTB患者的療效及并發(fā)癥。結(jié)果 17例患者共成功置入16枚支架，術(shù)后主支氣管平均直徑從(3.44±0.69) mm增加到(10.81±1.52) mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=16.43，P=0.001)；氣管下段狹窄的4例患者氣管直徑從術(shù)前的7.0(5～8) mm增加到術(shù)后的15.5(14～16) mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.34，P=0.019)；平均1 s用力呼氣容積(FEV1)從術(shù)前的(1.63±0.47) L增加到術(shù)后1周的(2.33±0.51) L、術(shù)后3個月的(2.35±0.46) L，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.24、4.52，P值均=0.001)，但FEV1術(shù)后3個月與術(shù)后1周差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.14，P=0.990)。呼吸困難評分(mMRC)從術(shù)前的2.0(1～4)分降低到術(shù)后的0.0(0～2)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-4.64，P=0.001)。術(shù)后發(fā)生縱隔氣腫并氣胸1例、痰液潴留1例，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)支架移位3例、肉芽組織增生5例，及時處理后均很快恢復(fù)。結(jié)論 使用硅酮支架置入治療符合適應(yīng)證的TBTB氣道狹窄患者，療效良好，安全性較高。

結(jié)核； 氣管疾?。?氣管狹窄； 彈性聚硅酮類； 支架； 治療結(jié)果

氣管支氣管結(jié)核(tracheobronchial tuberculosis，TBTB)，是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病[1]。TBTB早期局部黏膜出現(xiàn)紅斑、充血、水腫，隨病變進展出現(xiàn)潰瘍，潰瘍可逐步深入破壞氣道肌層甚至軟骨層；中晚期在結(jié)核病灶愈合過程中，結(jié)核性肉芽組織或纖維結(jié)締組織增生及攣縮可引起氣道管腔不同程度的狹窄或阻塞，以及因管壁結(jié)構(gòu)破壞而造成的管腔塌陷、狹窄等。高達90%的TBTB患者并發(fā)有不同程度的氣道狹窄[2]。傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物治療對于早期TBTB療效明顯，但對于出現(xiàn)肉芽腫樣增生和纖維瘢痕后的中晚期病灶療效欠佳，此時往往通過外科手術(shù)將病變段支氣管連同受累肺葉一并切除，但對技術(shù)要求較高、創(chuàng)傷較大。目前，球囊擴張、冷凍和支架置入等介入技術(shù)被廣泛應(yīng)用于TBTB導(dǎo)致的管腔狹窄的治療。為評價硅酮支架置入治療TBTB的療效和安全性，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院探討了入住我院的17例因氣道狹窄行硅酮支架置入術(shù)治療TBTB的患者資料，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

一、研究對象

選取2014年1月至2016年12月在本院診治的因氣道狹窄行硅酮支架置入術(shù)治療的17例TBTB患者，其中男7例，女10例；年齡20～76歲，平均年齡(46.29±17.69)歲。

二、研究方法

1.手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證[3-7]：(1)手術(shù)適應(yīng)證：①TBTB 診斷明確，氣管、主支氣管狹窄超過管徑2/3，一般介入治療手段(球囊擴張、冷凍等)療效難以維持者。②氣管、主支氣管狹窄超過管徑1/2，且患者有明顯胸悶、活動后氣促、肺遠端反復(fù)出現(xiàn)感染等癥狀。③發(fā)生氣管或左右主支氣管軟化，并伴有活動后氣促或運動耐量下降。④狹窄病灶趨于穩(wěn)定，氣管鏡下表現(xiàn)為瘢痕狹窄或軟化狹窄。符合上述①～③中任一點和第④點即可考慮選擇硅酮支架置入治療。(2)禁忌證：①結(jié)核病處于活動期，氣管鏡下表現(xiàn)為炎癥浸潤、潰瘍壞死或肉芽增生。②支氣管完全閉塞，CT掃描提示肺遠端完全萎縮。

2. 硅酮支架選擇及置入方法[7]：(1)支架選擇：使用氣道CT三維重建技術(shù)結(jié)合可彎曲支氣管鏡判斷狹窄的性質(zhì)、部位、長度、程度和周圍組織的毗鄰關(guān)系。對于單純氣管或支氣管狹窄的，使用直筒型硅酮支架或沙漏狀(工型)硅酮支架；對于TBTB復(fù)合類型狹窄的使用Y型硅酮支架。采用Neusoft?醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)(PACS)工作站軟件對CT圖像進行測量，在橫斷位圖像狹窄起始處上方0.2 cm處測量正常氣道前后徑和左右徑，根據(jù)筆者的經(jīng)驗及以往文獻報道[7]，支架直徑為狹窄段上下兩端正常氣管或支氣管段內(nèi)徑平均值×90%。支架長度>狹窄長度0.5～1.0 cm。(2)支架置入：進鏡前患者需保持良好的麻醉狀態(tài)，再使用冷凍和球囊擴張狹窄段氣管，如瘢痕太厚難以擴張，則可用激光或針型電刀做一字切開，再行擴張；然后將硬質(zhì)支氣管鏡前端伸入至管腔狹窄遠端，使用推送器置入支架，支架釋放后根據(jù)情況使用擴張球囊或鉗夾調(diào)整支架至合適位置并完全展開。

3.狹窄相關(guān)定義：(1)單純氣管狹窄：狹窄只累及氣管段而未累及支氣管；(2)復(fù)合類型狹窄：狹窄同時累積氣管及支氣管；(3)瘢痕型狹窄：屬于結(jié)核病變的愈合期，正常的氣管、支氣管黏膜組織被增生的瘢痕所取代，由于瘢痕增生攣縮導(dǎo)致的管腔狹窄；(4)軟化型狹窄：受累處氣管、支氣管軟骨環(huán)破壞、斷裂導(dǎo)致的管腔塌陷而出現(xiàn)的不同程度的閉塞。

4.觀察指征：(1)圍手術(shù)期：放置后復(fù)查胸片觀察是否發(fā)生氣胸、縱隔氣腫等；術(shù)后第1、3、7 天通過氣管鏡觀察支架是否覆蓋狹窄段，是否完全展開以及支撐是否良好等；采用美國胸科協(xié)會氣促評分標準[8]記錄呼吸困難嚴重程度分級(mMRC)評分，分0～4級(0級：正常；1級：快步行走時出現(xiàn)氣促；2級：平常速度行走時出現(xiàn)氣促；3級：平常速度步行時因出現(xiàn)氣促而停止步行；4級：輕微活動時出現(xiàn)氣促)。(2)術(shù)后觀察：①支架置入后1周及3個月復(fù)查肺功能[平均1 s用力呼氣容積(FEV1)、mMRC評分]；②術(shù)后2周、1個月、3個月、6個月、12個月通過氣管鏡觀察支架是否有移位；③觀察肉芽組織生長情況并評分[9]：肉芽組織使管腔直徑縮窄<25%為1分，縮窄25%～50%為2分，縮窄50%～75%為3分，縮窄>75%為4分；④觀察痰液潴留情況和患者是否有刺激性咳嗽、咯痰或其他不適感，以及mMRC評分改善情況。如復(fù)查時發(fā)現(xiàn)有肉芽組織生長或痰液過多等需要處理的情況，則適當縮短復(fù)查時間。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、TBTB患者氣道狹窄及置入支架情況(表1)

1.TBTB患者氣道狹窄情況：主氣管狹窄4例，左主支氣管狹窄7例，右主支氣管狹窄6例；混合狹窄4例；瘢痕狹窄12例，軟化狹窄5例。

2.置入支架情況：17例患者成功置入16枚支架(成功率94.1%)，1枚支架因管腔扭曲塌陷嚴重，支架無法釋放，置入失敗后取出。置入的16枚支架中，直筒支架10枚(6枚置于左主支氣管，4枚置于右主支氣管)，Y型支架4枚，沙漏型(工型)支架2枚(均置于右主支氣管)。隨訪時間最短80 d，最長2年。

二、支架置入手術(shù)療效評價

1.臨床癥狀的改變情況：16枚支架置入后均覆蓋狹窄段，支撐良好，位置良好，術(shù)前劇烈咳嗽、喘鳴等癥狀均得到緩解，放置效果滿意。

2.管腔直徑的改變情況：支架置入后，主支氣管平均直徑從術(shù)前的(3.44±0.69) mm增加到術(shù)后的(10.81±1.52) mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=16.43，P=0.001)。氣管下段狹窄的4例患者氣管直徑從7.0(5～8) mm增加到15.5(14～16) mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.34，P=0.019)。

3.肺功能的改變情況：術(shù)前FEV1為(1.63±0.47) L，術(shù)后1周復(fù)查FEV1為(2.33±0.51) L，3個月后復(fù)查FEV1為(2.35±0.46) L。方差分析結(jié)果顯示3組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=12.43,P=0.001)；組間兩兩比較顯示，術(shù)后1周肺功能較術(shù)前改善(t=4.24，P=0.001)；術(shù)后3個月肺功能較術(shù)前改善(t=4.52，P=0.001)；但3個月后 FEV1與術(shù)后1周比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.14，P=0.990)。mMRC從置入前的2.0(1～4)分降低至置入后的0.0(0～2)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-4.64，P=0.001)。

表1 17例患者一般資料及氣道狹窄、置入支架情況

注a：工型支架使用上段外徑-中段外徑-下段外徑表示；Y型支架使用氣管外徑-右主支氣管外徑-左主支氣管外徑表示；直筒支架使用長度-外徑表示；b：左主為左主支氣管，右主為右主支氣管；c：數(shù)值分別代表兩個狹窄部位的直徑；d：80 d后因移位取出，管腔狹窄段愈合良好未再放入，研究結(jié)束前一直隨訪

三、并發(fā)癥及處理

1.術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥：支架置入術(shù)后發(fā)生縱隔氣腫并氣胸1例，該例患者麻醉蘇醒后突然出現(xiàn)劇烈咳嗽、呼吸急促，血氧飽和度(SpO2)降低至88%(正常值為100%，低于93%即出現(xiàn)缺氧)；緊急進行床邊胸部X線攝影檢查，顯示縱隔氣腫，左肺壓縮約25%，行胸壁置管引流1周后肺復(fù)張良好；1例術(shù)后支架周圍大量黏稠痰液潴留，難以咯出，反復(fù)進行氣管鏡下生理鹽水沖洗、吸痰并加強霧化治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后其他患者均出現(xiàn)咽喉異物感、咳嗽、咯血絲痰、痰液增多等癥狀，給予對癥處理后均很快恢復(fù)。本組患者均未出現(xiàn)大出血、窒息等嚴重并發(fā)癥。

2.術(shù)后隨訪情況：(1)支架移位：支架放置成功的16例患者中，有3例出現(xiàn)支架移位(18.8%)，分別發(fā)生于支架放置后的第80、90、130天；其中2例借助硬質(zhì)支氣管鏡下取出后重新置入至恰當位置；另1例鏡下管腔狹窄段愈合良好，借助硬質(zhì)支氣管鏡取出支架后繼續(xù)隨訪。(2)肉芽組織生長：16例患者中11例患者術(shù)后3～6個月返院復(fù)查無明顯肉芽組織生長；有5例患者術(shù)后2周返院復(fù)查時發(fā)現(xiàn)支架兩端有肉芽組織生長(31.3%)，其中1例氣管鏡下肉芽組織覆蓋管腔約50%(2分)，給予冷凍、肉芽組織鉗除治療后隨訪6個月未見肉芽組織再生長；其余4例肉芽組織覆蓋管腔程度均<25%，為1分，鉗除肉芽組織后繼續(xù)隨訪超過6個月，未見肉芽組織生長增多。

討 論

在活動性肺結(jié)核患者中，約有10%～40%并發(fā)TBTB[10-11]。TBTB經(jīng)炎性浸潤、潰瘍壞死和肉芽組織增生后，易導(dǎo)致氣管、支氣管管腔狹窄閉塞、遠端肺不張甚至毀損肺。TBTB多廣泛侵犯支氣管內(nèi)膜，狹窄可分布于不同區(qū)域的氣管和支氣管，這使得手術(shù)治療TBTB管腔狹窄變得較為困難。相比之下，內(nèi)科介入手段治療氣管、支氣管結(jié)核性狹窄具有操作簡便、創(chuàng)傷小、康復(fù)快等特點。對于需要使用支架治療的良性狹窄，應(yīng)首選硅酮支架置入[12]。

本研究17例患者均存在明顯的氣管、支氣管狹窄，除1例放置失敗外，其余16例患者的氣道狹窄均在放置支架后迅速解除，狹窄處管徑增大，氣道恢復(fù)開放，肺功能顯著改善，呼吸困難緩解，總有效率達94.1%(16/17)。Verma等[13]報道TBTB氣道狹窄患者放置硅酮支架最長時間達11年。本組患者觀察置入支架時間最長者達2年，最短80 d，中位置入時間為120 d。因硅酮支架置入如無明顯并發(fā)癥一般不會太快取出，本研究患者觀察時間尚短，暫無因狹窄治愈而取出。16例成功放置支架的患者除1例發(fā)生縱隔氣腫外，均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，且發(fā)生并發(fā)癥及時處理后均可緩解。提示使用硅酮支架治療TBTB導(dǎo)致的氣道狹窄，術(shù)后并發(fā)癥少，患者耐受良好，近期療效較好，是治療TBTB氣道狹窄安全有效的方法。

結(jié)核性狹窄與創(chuàng)傷性氣管狹窄的不同在于，肉芽組織生長與結(jié)核病灶活動密切相關(guān)，故在黏膜潰瘍、肉芽組織增殖期，應(yīng)盡快控制感染，此階段可以使用球囊擴張、冷凍等方法緩解狹窄，也可使用抗結(jié)核藥物局部灌注聯(lián)合全身化療促進病灶吸收[14]。支氣管鏡下表現(xiàn)為瘢痕狹窄型及管壁軟化型的TBTB則提示結(jié)核病變進入穩(wěn)定期或已痊愈[15]，適合置入支架。硅酮支架置入術(shù)前往往需要對狹窄段氣管或支氣管進行擴張，因為熱治療刺激肉芽組織增生明顯，應(yīng)盡量避免使用熱治療，如氬氣刀、電刀等，提倡使用冷凍和球囊擴張的方法。只有當瘢痕太厚、球囊難以擴開時，可考慮用針型電刀或激光行“一”字切開再擴張，這樣可以降低對管壁黏膜的刺激，減少肉芽組織生長。硅酮支架的放置需經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡使用推送器，放置后用鱷魚鉗或高壓球囊調(diào)整支架，技術(shù)要求較高。支架置入時一般要求硬質(zhì)氣管鏡要到達狹窄的遠端，但左右主支氣管支架置入時，由于位置較深，有時硬質(zhì)氣管鏡難以到達狹窄的遠端，故需確認硬質(zhì)氣管鏡伸入病變主支氣管后再推送支架，防止支架推送入對側(cè)支氣管。因瘢痕狹窄導(dǎo)致氣道管壁往往質(zhì)地較硬、管腔扭曲嚴重，放置難度較大，需經(jīng)驗豐富且熟練使用硬質(zhì)氣管鏡的醫(yī)師進行操作。

硅酮支架較金屬支架表現(xiàn)為組織相容性更好，置入后對組織刺激小、肉芽組織生長較少，長時間置入后調(diào)整位置及取出均較易[16]，但硅酮支架置入后仍會發(fā)生一些不良反應(yīng)，如：(1)肉芽組織生長：本組患者肉芽組織的發(fā)生率為31.3%(5/16)，與國外文獻報道(21%～44%)相近[17-20]。硅酮支架置入后，支架兩端會刺激氣管黏膜產(chǎn)生肉芽組織，少量肉芽組織有助于支架固定、減少移位的發(fā)生，但大量肉芽組織生長會導(dǎo)致管腔堵塞。TBTB導(dǎo)致的狹窄，只有在病變趨于穩(wěn)定以及完全愈合時才可考慮置入支架。且術(shù)后6個月內(nèi)是肉芽組織生長的活躍期[15]，本組5例患者均出現(xiàn)在置入支架后2周內(nèi)早期發(fā)現(xiàn)，與患者遵循醫(yī)囑積極復(fù)查有關(guān)，故術(shù)后應(yīng)定期進行氣管鏡復(fù)查，及早發(fā)現(xiàn)，及時處理過度生長的肉芽組織。(2)分泌物潴留：硅酮支架置入后會影響氣管壁的纖毛運動，較金屬裸支架更易引起分泌物潴留。如不使用霧化治療以濕化氣道，支架上的痰液很容易固著，難以咯出，有引起窒息的危險。故置入支架后應(yīng)加強霧化治療以濕化氣道，促進排痰。如聞及明顯痰鳴音，應(yīng)及時查看支架情況，并清除支架上的分泌物。(3)支架移位：硅酮支架側(cè)壁光滑，僅靠側(cè)壁釘狀凸起支撐，支撐力較金屬裸支架差，故更易發(fā)生移位。支架移位為較嚴重并發(fā)癥，有導(dǎo)致窒息的危險，一旦患者發(fā)生干咳、氣促加重等，應(yīng)考慮支架發(fā)生移位，需及時調(diào)整或重新置入支架。支架口徑過小是導(dǎo)致移位發(fā)生的原因之一，可按照CT測量狹窄段上下兩端正常氣管(支氣管)段內(nèi)徑平均值×90%來選擇支架的管徑，故選擇或定制支架應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)師完成，且應(yīng)在支架置入初期囑患者不宜劇烈咳嗽。本組患者支架移位的發(fā)生率為18.8%(3/16)，較國外文獻報道(17%～70%)[13,20-21]發(fā)生率總體較低?？赡芘c本研究中16例患者有10例患者使用置入后不易移位的Y型支架及部分患者隨訪時間較短有關(guān)。(4)并發(fā)癥：本研究中僅1例患者出現(xiàn)縱隔氣腫并氣胸，左肺壓縮(肺不張)約25%，考慮為置入支架前使用擴張球囊擴張時支氣管輕度撕裂，給予胸壁穿刺引流、鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜后好轉(zhuǎn)?？v隔氣腫屬較嚴重并發(fā)癥，嚴重時可導(dǎo)致心臟受壓，呼吸心跳暫停。為避免縱隔氣腫的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)做到正確評估，隆突夾角過大者不宜在左右主支氣管放置硅酮支架，如需放置支架，可先嘗試放置帶膜金屬支架。術(shù)中操作應(yīng)輕柔，使用球囊擴張時應(yīng)循序漸進，并在擴張時嚴密觀察被擴張部位，一旦撕裂，立刻停止操作。其他患者均無嚴重并發(fā)癥，提示硅酮支架治療TBTB相對安全。

氣道支架置入曾經(jīng)是TBTB的一線治療方案[15]，目前已不主張對所有TBTB狹窄患者都使用氣道支架治療，如果常規(guī)方法如冷凍、球囊擴張等可維持管腔不再狹窄則可不必置入支架。放置硅酮支架應(yīng)權(quán)衡利弊[22]，嚴格掌握適應(yīng)證，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥后應(yīng)及時處理，才能保證較高的安全性?？偟膩碚f，使用硅酮支架置入治療TBTB氣道狹窄，療效良好，安全性較高。

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(本文編輯：孟莉 范永德)

Efficacy of the silicone stent for the treatment of tracheobronchial tuberculosis

ZHOUZi-qing,CHENYu,ZHONGChang-hao,CHENXiao-bo,TANGChun-li,SUZhu-quan,LIShi-yue.

DepartmentofRespiratoryMedicine,StateKeyLaboratoryofRespiratoryDisease,NationalClinicalResearchCenterforRespiratoryDisease,GuangzhouInstituteofRespiratoryDisease,FirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510120,China

Correspondingauthor:LIShi-yue,Email:lishiyue@188.com

Objective To evaluate the efficacy and the safety of the silicone stent in treatment of tracheobronchial tuberculosis. Methods The efficacy and complications in 17 patients of tracheobronchial tuberculosis with tracheal stenosis who had silicone stent insertion were analysed retrospectively from January, 2014 to December, 2016 in the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University. Results Sixteen silicone stents were successfully inserted into 17 patients. Average diameter of main bronchus increased from (3.44±0.69) mm to (10.81±1.52) mm (t=16.43，P=0.001) after operation. The diameter of lower tracheal stenosis was increased from 7.0 (5-8) mm to 15.5 (14-16) mm in 4 patients (Z=-2.34，P=0.019). Average forced expiratory volume in 1 second (FEV1) significantly improved after stent insertion for 1 week ((2.33±0.51) L) and 3 months ((2.35±0.46) L) (versus pre-planting ((1.63±0.47) L) (t=4.24，P=0.001；t=4.52，P=0.001)，but FEV1for 1 week and 3 months after stent insertion was similar (t=0.14，P=0.990). Modified medical research council (mMRC) dyspnea scale decreased from 2.0 (1-4) for pre-planting to 0.0 (0-2) for post-planting (Z=-4.64，P=0.001). Postoperative complications were occurred in 8 patients including pneumomediastinum (n=1), stent migration (n=3), mucus plugging (n=1), granulomas hyperplasia (n=5), but all complications were mild and were successfully managed endoscopically. Conclusion Inscerting silicone stent is a safe and effective treatment for patients suffering post-tuberculosis tracheobronchial stenosis.

Tuberculosis; Tracheal diseases； Tracheal stenosis； Silicone elastomers； Stents； Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.03.004

衛(wèi)生部重大行業(yè)專項(201402024)；廣東省科技廳項目(20130319c)

510120 廣州呼吸疾病研究所 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸疾病國家重點實驗室 國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心

李時悅，Email：lishiyue@188.com

2016-12-07)