錢輝，邵煜，李正東，鄒冬華，秦志強，萬雷，陳憶九

（1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部法醫(yī)學(xué)系，江蘇蘇州 215123；2.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海 200063）

·論著·

死后CT 血管造影對冠狀動脈粥樣硬化的診斷價值

錢輝1，2，邵煜2，李正東2，鄒冬華2，秦志強2，萬雷2，陳憶九2

（1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部法醫(yī)學(xué)系，江蘇蘇州 215123；2.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海 200063）

目的探討死后CT血管造影技術(shù)在冠狀動脈粥樣硬化血管狹窄程度診斷中的應(yīng)用價值。方法基于前期實驗研究結(jié)果，對人死后離體心臟CT造影裝置進行改良，選取不同冠狀動脈粥樣硬化病變程度猝死的檢案案例，于心臟解剖前完整取出心臟并立即行CT冠狀動脈造影，并將CT血管造影結(jié)果與組織病理學(xué)所見進行比較；同時比較改良前后造影裝置的優(yōu)、缺點。結(jié)果改良的離體心臟造影裝置可以獲得更好的成像效果；死后CT血管造影技術(shù)在冠狀動脈粥樣硬化血管狹窄程度診斷上與解剖和組織病理學(xué)所見具有較高的一致性，同時還可以通過三維重建技術(shù)將冠狀動脈病變更客觀、形象地展現(xiàn)出來。但CT血管造影技術(shù)只能對病變血管進行檢查，在死因的診斷上存在一定的局限性。結(jié)論死后CT血管造影技術(shù)在冠狀動脈粥樣硬化血管狹窄程度案件中可以作為傳統(tǒng)尸體解剖的輔助手段。

法醫(yī)病理學(xué)；冠心??；冠狀血管造影術(shù)；CT；尸體解剖

近年來隨著虛擬解剖概念的提出，多層螺旋CT技術(shù)在法醫(yī)病理學(xué)死因輔助診斷中的運用越來越廣泛，既往報道[1-3]證明，該技術(shù)在尸體發(fā)生骨折、空氣栓塞以及溺死的診斷中具有獨特的價值。當(dāng)前，在國際上一些法醫(yī)中心，CT平掃已成為尸體解剖前的一種常規(guī)檢查手段，有時甚至替代尸體解剖[4-6]。據(jù)國內(nèi)外統(tǒng)計結(jié)果表明，心血管系統(tǒng)疾病是目前引起人類死亡最常見的一類原因[7-9]，但CT技術(shù)對尸體心血管系統(tǒng)疾病診斷價值卻十分有限，由于血管系統(tǒng)和肌肉組織密度相近，CT很難通過對比度進行區(qū)分[4，10]。目前，法醫(yī)病理學(xué)者試圖借鑒臨床應(yīng)用經(jīng)驗，提高CT血管造影技術(shù)用于尸體心血管系統(tǒng)診斷的科學(xué)意義。

在心血管系統(tǒng)疾病引起死亡的案例中，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是引起心源性猝死的最常見疾病類型[11]。尸體解剖一直是查明該類案件死亡原因的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來死后CT血管造影技術(shù)被認(rèn)為是檢查血管病變的一種有效方法。學(xué)者們將CT血管造影技術(shù)用于尸體檢查，甚至在一些案件中可以替代尸體解剖。CT血管造影技術(shù)被用來診斷冠狀動脈狹窄程度、醫(yī)源性腦梗死及腦動靜脈畸形[12-14]，可見CT血管造影技術(shù)在解決法醫(yī)病理學(xué)中有關(guān)血管病變方面有較高的價值?；诖?，本研究通過對離體心臟CT冠狀動脈造影與心臟解剖結(jié)果進行比較，進而分析CT血管造影技術(shù)在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病狹窄程度診斷中的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 設(shè)備及參數(shù)

CT：普通醫(yī)用螺旋CT（Definition AS 40層螺旋CT，德國SIEMENS公司）。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流240mA，螺距0.9∶1，采集層厚5mm（Acq 40× 0.6mm），采集視野（field of view，F(xiàn)OV）500mm。重建范圍為掃描范圍，層厚0.6mm，層距0.4mm，重建視野500 mm。將重建后的薄層圖像采用Syngo Imaging XS三維處理軟件（德國SIEMENS公司）重組為多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）、容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）。

1.2 研究對象

選取2015—2016年司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心受理的12例懷疑猝死的成人尸體。對照組4例（改良前造影方法），其中男性2例，女性2例，年齡30～50歲，平均41.8歲；實驗組8例（改良后造影方法），其中男性6例，女性2例，年齡25～63歲，平均44.4歲。按照尸體解剖標(biāo)準(zhǔn)行尸體解剖，解剖過程中完整取出心臟，在距心臟上方5～8 cm處剪斷主動脈。

1.3 人離體心臟造影方法的優(yōu)化

1.3.1 改良前造影裝置行離體心臟造影

運用萬雷等[15]在豬離體心臟冠狀動脈造影方法和相關(guān)參數(shù)對對照組4例心臟進行冠狀動脈造影，具體為：灌注濃度為9%的泛影葡胺溶液70mL，灌注后5min立即對人離體心臟進行CT掃描和三維重建，并對造影成像效果進行評估。

1.3.2 改良后造影裝置行離體心臟造影

在前期豬離體心臟冠狀動脈造影研究[15]的基礎(chǔ)上對人離體心臟冠狀動脈造影裝置進行改良設(shè)計。改良的造影裝置（圖1）主要由血壓計、自制三通閥、導(dǎo)管及生理鹽水膠袋組成。運用改良的離體心臟造影方法對實驗組8例人離體心臟進行造影。具體操作為：將自制三通閥一端插入主動脈（距主動脈瓣上方約2 cm，防止結(jié)扎時將冠狀動脈開口扎閉）并固定扎緊，結(jié)扎肺靜脈并懸吊于塑料盒內(nèi)；在注入對比劑前，用注射器連接自制三通閥的一個通道，將心腔內(nèi)氣體抽出后立即關(guān)閉此通道；另一通道連上被血壓計袖帶裹緊的充滿造影劑的生理鹽水膠袋，立即將血壓計加壓并維持在16.0～20.0 kPa（120～150mmHg），待血壓計讀數(shù)穩(wěn)定后立即行CT掃描和三維重建，并對造影成像效果進行評估。

圖1 改良的造影裝置（黑色箭頭示生理鹽水膠袋，紅色箭頭示導(dǎo)管，白色箭頭示自制三通閥）

1.3.3 離體心臟冠狀動脈CT造影與組織病理學(xué)檢驗

兩名放射科醫(yī)生分別根據(jù)造影后血管的充盈情況和管腔直徑評估8例（運用改良后的造影方法）離體心臟冠狀動脈的狹窄程度，按重度（≥75%）、中度（50%～74%）、輕度（25%～49%）以及無明顯狹窄（＜25%）四個等級[11]診斷冠狀動脈左前降支（left anterior descending，LAD，包括冠狀動脈左主干）、左旋支（left circum flex，LCX）以及右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）的狹窄程度。心臟冠狀動脈造影結(jié)束后，沿血流方向?qū)⑿呐K剪開并固定于35%甲醛溶液中。

一周后，對冠狀動脈三大分支沿其長軸方向按照間隔2mm進行檢查并制作成組織切片。按重度（≥75%）、中度（50%～74%）、輕度（25%～49%）以及無明顯狹窄（＜25%）四個等級診斷冠狀動脈LAD、LCX以及RCA的狹窄程度。將CT血管造影診斷結(jié)果與組織病理學(xué)檢驗結(jié)果進行比較，著重比較冠狀動脈的狹窄部位以及狹窄程度。

2 結(jié)果

2.1 改良前后離體心臟冠狀動脈造影效果

4例離體心臟運用改良前的造影裝置行冠狀動脈造影，其中2例獲得較好的成像效果，管腔充盈飽滿（圖2A）；另2例冠狀動脈管腔明顯充盈不足，管腔呈扁平狀（圖2B）。8例離體心臟運用改良后的造影裝置，均獲得較好的成像效果（圖2C），冠狀動脈管腔顯影清晰，未見明顯充盈不足。

2.2 改良后冠狀動脈造影與組織病理學(xué)所見對比

改良后的CT血管造影診斷結(jié)果與組織病理學(xué)所見見表1。CT血管造影在冠狀動脈粥樣硬化血管狹窄的診斷上與尸體解剖具有較高的一致性。CT血管造影可將不同狹窄程度的冠狀動脈清晰呈現(xiàn)出來（圖3）。在案例1～4中，兩種方法均發(fā)現(xiàn)冠狀動脈中度及以上狹窄，并診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病為其死亡原因，雖然案例1和3中在血管狹窄程度的判斷上存在一定的誤差，但不影響其死亡原因的診斷；案例5兩種方法均發(fā)現(xiàn)冠狀動脈重度狹窄，但冠狀動脈粥樣硬化性心臟病并非致死原因，肺炎為其主要死亡原因（圖4）；案例6～8兩種方法均未發(fā)現(xiàn)冠狀動脈輕度以上狹窄改變，故其死亡非冠狀動脈粥樣硬化性心臟病所致。

圖2 改良前后冠狀動脈造影效果

表1 8例心臟冠狀動脈造影結(jié)果與組織病理學(xué)檢驗結(jié)果

圖3 冠狀動脈不同程度狹窄造影成像

圖4 案例5的CT血管造影圖像及組織病理學(xué)改變

3 討論

死后CT血管造影技術(shù)作為虛擬解剖的重要組成部分，其用于尸體血管系統(tǒng)的研究被大量報道，尤其是對冠狀動脈造影的研究[7，9，10，15-18]。死后冠狀動脈造影的研究主要分為在體和離體兩大類方法，如Roberts等[10]報道的在體靶向冠狀動脈造影，Inokuchi等[12]報道的離體心臟選擇性冠狀動脈造影方法。目前，CT冠狀動脈造影技術(shù)尚處于研究階段，主要是作為尸體解剖前的輔助檢查。在體心臟造影對尸體的破壞性小，很容易被接受，但其會受到死后血凝塊阻塞血管的影響，使冠狀動脈不能完全顯影而誤診為冠狀動脈狹窄。而離體心臟冠狀動脈造影只能在解剖過程中進行，但可以去除血凝塊獲得更好的成像效果，對死后CT造影可靠性的判斷更加準(zhǔn)確。

在前期研究中，運用萬雷等[15]對豬離體心臟冠狀動脈造影方法和相關(guān)參數(shù)對4例人離體心臟進行造影，其中2例心臟冠狀動脈主干充盈不飽滿，呈扁平狀，僅少量分支顯影，造成上述現(xiàn)象主要與對比劑灌注不足有關(guān)。分析認(rèn)為，萬雷等對豬離體心臟造影獲取的相關(guān)參數(shù)主要針對豬離體心臟，且實驗中使用豬心的質(zhì)量差異小，而不同人的心臟質(zhì)量存在較大差異，且人心臟與豬心臟本身也存在一定的差異。本研究在該造影方法的基礎(chǔ)對其進行了改良，改良后的人離體心臟造影方法基本上可以解決對比劑灌注不足的缺陷；此外，持續(xù)加壓下可以保證血管一直處于灌注狀態(tài)，避免了水溶性對比劑彌散進入周圍組織使血管腔變細(xì)，影響?yīng)M窄程度的判斷。

運用改良的離體心臟造影方法對8例人離體心臟進行了CT冠狀動脈造影，通過與尸體解剖和組織病理學(xué)所見的比較，以評價死后CT血管造影技術(shù)在冠狀動脈狹窄程度診斷上的價值。本研究發(fā)現(xiàn)，死后CT血管造影可以清晰呈現(xiàn)冠狀動脈的狹窄部位，且在冠狀動脈狹窄程度判斷上與尸體解剖和病理組織學(xué)檢驗相關(guān)性較高，與Roberts等[10]報道的結(jié)果基本一致。本研究中僅案例1的冠狀動脈LCX和案例3中冠狀動脈LAD與尸體解剖存在差異，但差異較小，并不影響死亡原因的診斷。

CT血管造影技術(shù)在冠狀動脈狹窄程度的診斷上不僅具有較高的準(zhǔn)確性，且較尸體解剖和病理組織學(xué)檢驗具有一定的優(yōu)勢。CT血管造影可以快速、準(zhǔn)確地定位、判定狹窄部位及狹窄程度來指導(dǎo)尸體解剖發(fā)現(xiàn)病變部位，以節(jié)約大量時間。同時，CT血管造影可以對冠狀動脈進行多角度和多種形式的觀察，甚至通過相關(guān)軟件計算出冠狀動脈的狹窄程度；而尸體解剖中檢查冠狀動脈是沿其長軸方向按每隔2mm做橫斷面切開檢查，并根據(jù)經(jīng)驗判斷血管的狹窄程度，相對于CT血管造影容易出現(xiàn)漏診或者誤診。此外，尸體解剖檢查是一項破壞性的檢查，給二次檢查帶來困難，但血管造影技術(shù)通過CT掃描將信息轉(zhuǎn)化為圖像的形式保存下來，可以重復(fù)使用，還可以進行遠(yuǎn)程傳輸和專家會診，提供相對客觀的診斷意見[19]，甚至可以將病變以三維的形式呈現(xiàn)在法庭上作為直觀的證據(jù)[20]。

死后CT血管造影技術(shù)也存在一定的不足，其只能對冠狀動脈的狹窄程度進行檢查，而其他的病變往往被忽略。如案例5中，CT血管造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈重度狹窄并診斷其死亡原因為冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；尸體解剖也證實冠狀動脈重度狹窄，但肺炎是致其死亡的主要原因。若本例只進行冠狀動脈造影，而不進行尸體解剖，易出現(xiàn)錯誤診斷。此外，案例6～8中，死后CT血管造影雖對冠狀動脈的狹窄程度作出正確診斷，卻不能像尸體解剖一樣明確死亡原因。總之，僅依靠冠狀動脈的狹窄程度來判定死亡原因，沒有其他器官組織的表現(xiàn)，如肺急性水腫、器官淤血等支持，往往存在一定的局限性。死后CT血管造影技術(shù)用于冠狀動脈粥樣硬化血管狹窄的研究還需要不斷深入，積累經(jīng)驗，為CT血管造影技術(shù)在法醫(yī)病理學(xué)實際檢案的應(yīng)用提供基礎(chǔ)。

本次研究運用了自主改良的人離體心臟造影方法，該方法較萬雷等使用的豬離體心臟冠狀動脈造影方法有了很大的進步，避免了對比劑灌注不足對冠狀動脈狹窄程度判斷的影響。同時在冠狀動脈狹窄的診斷上具有很高的準(zhǔn)確性和使用價值，為尸體冠狀動脈粥樣硬化的診斷提供了新的思路。隨著研究的不斷深入，人離體心臟冠狀動脈造影技術(shù)會更加科學(xué)、客觀，為法醫(yī)病理學(xué)的進步做出貢獻(xiàn)。

綜上，死后CT血管造影技術(shù)在冠狀動脈粥樣硬化性血管狹窄程度診斷上具有較高的準(zhǔn)確性，還可以通過三維重建技術(shù)將冠狀動脈的狹窄情況客觀、形象地展現(xiàn)出來。此外，死后CT血管造影作為一種新的技術(shù)已經(jīng)在法醫(yī)病理學(xué)實踐中展現(xiàn)出巨大潛力，雖不能完全取代尸體解剖，但可以作為傳統(tǒng)尸體解剖的一種輔助手段。

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Diagnostic Value of Postmortem CT Angiography in Coronary Atherosclerosis

QIAN Hui1,2,SHAO Yu2,LI Zheng-dong2,ZOU Dong-hua2,QIN Zhi-qiang2,WAN Lei2,CHEN Yi-jiu2

（1.Department of Forensic Medicine,Medical College of Soochow University,Suzhou 215123,China;2.Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine,Shanghai Forensic Service Platform,Institute of Forensic Science, Ministry of Justice,PRC,Shanghai 200063,China）

ObjectiveTo explore the application value of postmortem computed tomography（CT）angiography on diagnosis of coronary atherosclerotic stenosis degree.MethodsBased on the previous experimental results,the postmortem CT angiography device of human isolated heart was improved.Different coronary atherosclerotic stenosis degree of sudden death cases was selected.Before the cardiac anatomy,hearts were removed out completely and CT angiography was performed immediately.The CT angiography results were compared with histopathological findings.Meanwhile,the advantages and disadvantages of the angiography device before and after improvement were compared.ResultsThe improved angiography device of isolated heart could get better imaging results.The postmortem CT angiography results had high consistency with the histopathological findings on diagnosis of coronary atherosclerotic stenosis degree.And the coronary artery lesions could be revealed more objectively and vividly by 3D reconstruction technology.However,CT angiography could only be used to examine the pathological changes of blood vessels,which might have some limitations on the diagnosis of cause of death.ConclusionPostmortem CT angiography can be used as an additional method for the conventional autopsy in the cases of coronary atherosclerosis.

forensic pathology;coronary disease;coronary angiography;CT;autopsy

DF795.1

：A

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.02.001

1004-5619（2017）02-0109-05

2016-12-08）

（本文編輯：黃平）

國家自然科學(xué)基金資助項目（81401559，81571851）；十三五國家重點研發(fā)計劃項目（2016YFC0800702）；上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室資助項目（17DZ2273200）；上海市科委社會發(fā)展專項（14231202500）；上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺資助項目（16DZ2290900）

錢輝（1989—），男，碩士研究生，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究；E-mail：qh20160620@163.com

萬雷，男，碩士，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)和法醫(yī)影像學(xué)研究；E-mail：wanlei-820628@163.com

通信作者：陳憶九，男，研究員，博士研究生導(dǎo)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究；E-mail：chenyj@ssfjd.cn