聶 巍, 林 偉, 梁 珊, 范作鵬, 仇麗霞, 劉義榮, 馬麗霞, 韋新煥, 胡中杰, 張 晶

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 丙肝與中毒性肝病科, 北京 100069 )

不同程度肝硬化門靜脈血栓的臨床特點(diǎn)及意義

聶 巍, 林 偉, 梁 珊, 范作鵬, 仇麗霞, 劉義榮, 馬麗霞, 韋新煥, 胡中杰, 張 晶

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 丙肝與中毒性肝病科, 北京 100069 )

目的 探討不同嚴(yán)重程度門靜脈血栓(PVT)肝硬化患者的肝功能及門靜脈高壓并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)，明確PVT的臨床意義。方法 回顧性收集2014年1月-2015年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院收治的肝硬化合并PVT患者178例，根據(jù)血栓嚴(yán)重程度分為單支血栓組(n=109)和多支血栓組(n=69)。記錄患者的病因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果及胃鏡檢查結(jié)果。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。結(jié)果 單支血栓組中乙型肝炎肝硬化患者比例明顯低于多支血栓組(50.5% vs 71.0%，χ2=7.350，P=0.008),單支血栓組自身免疫性肝硬化比例明顯高于多支血栓組(11.0% vs 0，χ2=8.145，P=0.004)；單支血栓組的PTA水平低于多支血栓組[(63.58±21.12)% vs (71.84±16.68)%,t=-2.701,P=0.008]; 單支血栓組食管靜脈曲張重度比例顯著低于多支血栓組(57.7% vs 81.1%,χ2=8.921,P=0.012)；單支血栓組食管靜脈曲張紅色征陽(yáng)性比例明顯低于多支血栓組(64.1% vs 86.8%,χ2=8.298,P=0.005)。結(jié)論 門靜脈多支血栓并未影響患者的肝功能，門靜脈多支血栓患者較單支血栓患者食管靜脈曲張更加顯著。

肝硬化； 靜脈血栓形成； 高血壓, 門靜脈

門靜脈血栓(portal vein thrombosis，PVT)是指發(fā)生在門靜脈主干、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈或脾靜脈的血栓[1]。肝硬化PVT多見于脾切除術(shù)后，有研究[2]表明脾切除術(shù)可能會(huì)增加肝硬化患者發(fā)生PVT至少10倍的風(fēng)險(xiǎn)。而多數(shù)患者無(wú)明確誘因，起病隱匿，呈慢性過(guò)程。近年來(lái)，PVT這一常見的肝硬化并發(fā)癥受到廣泛關(guān)注，然而其對(duì)肝硬化患者肝功能和門靜脈高壓并發(fā)癥的影響尚未形成一致意見[3]。目前認(rèn)為抗凝及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)是目前針對(duì)PVT的有效治療，但抗凝治療的成功與否與PVT的特點(diǎn)及臨床指標(biāo)相關(guān)[4-5]。本文回顧性收集了肝硬化合并PVT患者的臨床資料，分析血栓嚴(yán)重程度與肝功能和門靜脈高壓并發(fā)癥的關(guān)系，從而探索PVT的臨床意義，為明確其治療的必要性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2014年1月-2015年6月于本院住院的肝硬化合并PVT患者，性別、年齡不限，采用連續(xù)入組方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)脾切除加斷流手術(shù)后；(2)肝移植術(shù)后；(3)肝癌。按照血管閉塞程度分為完全栓塞和部分栓塞，所選患者均為完全栓塞。入選患者經(jīng)腹部CT檢查均確診為PVT，表現(xiàn)為：(1)栓子的密度由CT平掃時(shí)肉眼觀察栓子的密度與同期主動(dòng)脈內(nèi)中心密度對(duì)比而獲得；(2)栓子與管壁接觸范圍是根據(jù)增強(qiáng)后門靜脈期靜脈充盈時(shí)判斷栓子占據(jù)靜脈管腔的面積來(lái)觀察，按照程度將其分為部分偏心栓塞及完全栓塞；(3)根據(jù)栓塞的大小和范圍，栓子可有以下幾種表現(xiàn)形態(tài)：小條狀、柴捆狀、局部結(jié)節(jié)狀、團(tuán)狀及分支型(整個(gè)門靜脈系廣泛受累而呈現(xiàn)分支形)[6]。根據(jù)血栓部位[門靜脈主干、脾靜脈、腸系膜上(下)靜脈]，如僅存在單支血栓定義為單支血栓組，如存在2支及2支以上定義為多支血栓組。

1.2 觀察指標(biāo) 收集性別、年齡人口學(xué)資料以及病史、診斷、并發(fā)癥、肝功能、生化、血常規(guī)、凝血功能以及胃鏡靜脈曲張情況等資料。胃鏡食管靜脈曲張分級(jí)參照《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案(2009年)》[7]。輕度：曲張靜脈呈直線形，曲張靜脈直徑<0.3 cm，無(wú)紅色征陽(yáng)性；中度：曲張靜脈呈直線形，曲張靜脈直徑<0.3 cm，有紅色征陽(yáng)性，或曲張靜脈呈蛇形迂曲隆起，曲張靜脈最大直徑在0.3～1 cm之間，無(wú)紅色征陽(yáng)性；重度：曲張靜脈最大直徑在0.3～1 cm之間，有曲張靜脈呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀，最大直徑在1.1～1.5 cm之間及以上,有或無(wú)紅色征陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1 PVT栓塞程度與肝硬化病因的關(guān)系 共納入178例肝硬化合并PVT患者，其中乙型肝炎肝硬化104例、丙型肝炎肝硬化6例、酒精性肝硬化39例、自身免疫性肝硬化12例、病因不明肝硬化17例；平均年齡(53.1±10.4)歲；男126例，女52例；單支血栓組109例，多支血栓組69例。單支血栓組中乙型肝炎肝硬化患者比例明顯低于多支血栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；單支血栓組自身免疫性肝硬化比例明顯高于多支血栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 2組患者肝硬化病因比較[例(%)]

2.2 2組患者臨床表現(xiàn)的比較 2組患者在性別、年齡、肝硬化病史、腹水、肝性腦病、上消化道出血情況、Child-Pugh分級(jí)以及MELD評(píng)分之間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表2)。

2.3 2組患者實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較 單支血栓組的PTA水平低于多支血栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

2.4 2組患者胃鏡檢查結(jié)果比較 178例患者有131例行胃鏡檢查，單支血栓組78例，多支血栓組53例。131例患者均存在食管靜脈曲張，而2組患者食管靜脈曲張程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多支血栓組食管靜脈曲張程度更重，紅色征陽(yáng)性比例更高(P<0.05)(表4)。

表2 2組患者臨床表現(xiàn)比較

表3 2組患者的實(shí)驗(yàn)室檢查比較

注： CR，肌酐; INR，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值; FIB，纖維蛋白原; HGB，血紅蛋白

3 討論

PVT是常見的肝硬化并發(fā)癥，B超篩查發(fā)病率大約在4.4%，CT或核磁診斷發(fā)病率約為10%～12%[8]。明確PVT的臨床意義是決定其是否需要治療的基礎(chǔ)，至今仍存在爭(zhēng)議。PVT對(duì)肝硬化患者的影響分為2個(gè)方面：肝功能惡化和門靜脈高壓并發(fā)癥[9]。

表4 2組患者胃鏡結(jié)果比較[例(%)]

從解剖上推測(cè)，PVT可能會(huì)影響肝臟的血液供應(yīng)，從而促進(jìn)肝功能的惡化；另外，由于入肝血流阻力增加，可能增加門靜脈壓力從而增加門靜脈高壓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，例如腹水、食道靜脈曲張破裂出血[10]或肝性腦病。但是，由于PVT發(fā)生以后，會(huì)出現(xiàn)肝動(dòng)脈血液供應(yīng)的代償，以及門靜脈海綿樣變(門靜脈側(cè)支供血)，因此肝臟的血液供應(yīng)不是必然減少的，門靜脈壓力增高也不是必然的。

在研究PVT的臨床意義時(shí)，大多數(shù)研究采用的是PVT組(有PVT)與無(wú)PVT組進(jìn)行對(duì)比，而沒有考慮PVT的分型。PVT分型系統(tǒng)比較復(fù)雜，從1991年至今大約有9種分型體系，取決于其解剖位置、是否完全梗塞、累積血管、基礎(chǔ)肝病等[8]，迄今尚未取得一致意見。然而不同類型的PVT對(duì)肝臟功能和門靜脈壓力影響可能存在差異。這也是PVT的臨床意義至今尚無(wú)法明確的原因之一。由于分型系統(tǒng)太復(fù)雜，本研究直接將PVT分為單支組和多支組進(jìn)行比較，更接近于臨床實(shí)際。

大量的研究[11]認(rèn)為PVT增加門靜脈高壓，肝硬化患者入院時(shí)有PVT，則有更多的出血病史，并且未來(lái)短期和長(zhǎng)期出血風(fēng)險(xiǎn)更大。但在多因素分析時(shí)這種相關(guān)性減弱。前瞻性大型研究，未發(fā)現(xiàn)出血風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究中，患者既往上消化道出血史、腹水和肝性腦病在2組患者中無(wú)顯著性差異，但是食道靜脈曲張程度和紅色征在多支血栓組更加顯著，提示這些患者未來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)可能增加。但是這需要進(jìn)一步的前瞻性隨訪研究來(lái)明確。

幾乎所有研究表明，PVT更容易發(fā)生于Child-Pugh B和C級(jí)的患者，一方面可能是PVT促進(jìn)了肝功能惡化，但也可能是Child-Pugh B和C級(jí)患者具有更顯著的高凝傾向，從而促進(jìn)了血栓的發(fā)生。Meta分析[12]表明，PVT能夠增加肝硬化患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，但也有研究[13]相反，以上這些研究均沒有根據(jù)PVT分型進(jìn)行分層分析。而另一項(xiàng)研究[14]，隨訪了23例肝硬化患者，發(fā)現(xiàn)6例患者PVT進(jìn)展并且肝功能惡化，但PVT不是影響死亡和肝功能的獨(dú)立預(yù)后因素。本研究中，單支和多支血栓組的肝功能均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示血栓的程度似乎并未影響肝功能；多支血栓患組者PTA更高，提示這些患者凝血傾向更加顯著，可能是造成多支血栓形成的原因之一。

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引證本文：NIE W, LIN W, LIANG S, et al. Clinical features of cirrhotic patients with different degrees of portal vein thrombosis and their clinical significance[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(3): 472-475. (in Chinese)

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(本文編輯：林 姣)

Clinical features of cirrhotic patients with different degrees of portal vein thrombosis and their clinical significance

NIEWei,LINWei,LIANGShan,etal.

(DepartmentofHepatitisC&ToxicLiverDiseases,BeijingYouAnHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

Objective To investigate liver function and clinical features of portal hypertension complications in cirrhotic patients with different degrees of PVT, and to clarify the clinical significance of PVT. Methods A retrospective analysis was performed for 178 cirrhotic patients with PVT who were admitted to Beijing YouAn Hospital, Capital Medical University, from January 2014 to June 2015, and according to the severity of thrombosis, they were divided into single thrombosis group (109 patients) and multiple thrombosis group (69 patients). The etiology, clinical manifestation, laboratory results, and gastroscopic findings were recorded. Thet-test was used for comparison of normally distributed continuous data, the Wilcoxon rank sum test was used for comparison of non-normally distributed continuous data between groups, and the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups. Results Compared with the multiple thrombosis group, the single thrombosis group had a significantly lower proportion of patients with hepatitis B cirrhosis than the multiple thrombosis group (50.5% vs 71.0%,χ2=7.350,P=0.008) and a significantly higher proportion of patients with autoimmune cirrhosis (11.0% vs 0,χ2=8.145,P=0.004). Compared with the multiple thrombosis group, the single thrombosis group had significantly lower prothrombin time activity (63.58%±21.12% vs 71.84%±16.68%,t=-2.701,P=0.008) and significantly lower proportions of patients with severe esophageal varices (57.7% vs 81.1%,χ2=8.921,P=0.012) and red-color sign of esophageal varices (64.1% vs 86.8%,χ2=8.298,P=0.005). Conclusion Multiple PVT does not influence patients’ liver function, and patients with multiple PVT have marked esophageal varices compared with those with single PVT.

liver cirrhosis； venous thrombosis； hypertension, portal

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.03.015

2016-09-20；

2017-01-08。

艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治科技重大專項(xiàng)(2016ZX10004906)；艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治科技重大專項(xiàng)(2016ZX10002007-006)；北京市朝陽(yáng)區(qū)艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病綜合示范區(qū)建設(shè)研究(2012ZX10004-904)；豐臺(tái)區(qū)科技新星計(jì)劃項(xiàng)目

聶巍(1979-)，女，主要從事肝臟疾病研究；林偉(1978-)，男，主要從事肝臟疾病研究。二者對(duì)本文貢獻(xiàn)相同，同為第一作者。

張晶，電子信箱：drzhangjigng@163.com；胡中杰，電子信箱：13501366613@139.com。

R575.2

A

1001-5256(2017)03-0472-04