段丁強(qiáng)　應(yīng)亞珍　周靖

摘要：從籌資的角度分析制約我國地方政府向流動(dòng)人口均等化供給基本公共衛(wèi)生服務(wù)的原因，總結(jié)國外流動(dòng)人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)籌資的經(jīng)驗(yàn)，提出籌資機(jī)制改革建議。研究結(jié)果表明：我國現(xiàn)行的以常住人口為基數(shù)核定和安排基本公共衛(wèi)生服務(wù)籌資責(zé)任的政策安排，給地方政府回避流動(dòng)人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)的供給責(zé)任提供了制度空間.導(dǎo)致了流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)籌資“兩頭落空”的現(xiàn)象，影響了服務(wù)供給的均等化水平。我國須進(jìn)一步強(qiáng)化中央政府的投入責(zé)任，保證流動(dòng)人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)籌資的總體充足性，同時(shí)完善轉(zhuǎn)移支付制度，增加對(duì)人口流入地的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助金額，從而填補(bǔ)短期流動(dòng)人口籌資政策的空白。

關(guān)鍵詞：流動(dòng)人口；基本公共衛(wèi)生服務(wù)；均等化；籌資機(jī)制

中圖分類號(hào)：C922文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1000-4149（2016）04-0034-11

DoI：10.3969/j.issn.1000-4149.2016.04.004

中國的戶籍制度，催生了特定的“流動(dòng)人口”概念，同時(shí)，很多政策和管理系統(tǒng)的建構(gòu)也以戶籍制度為依據(jù)。在新型城鎮(zhèn)化背景下，中國流動(dòng)人口面臨公共管理和公共服務(wù)的均等享受、社會(huì)融合等現(xiàn)實(shí)需求。在我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化改革進(jìn)程中，政府關(guān)注到了流動(dòng)人口的服務(wù)籌資問題，采用了以常住人口為基數(shù)核定籌資總額及責(zé)任分擔(dān)的籌資政策，對(duì)解決常住流動(dòng)人口（指納入常住人口統(tǒng)計(jì)口徑的非本地戶籍人口）服務(wù)均等利用奠定了良好基礎(chǔ)，但目前，短期流動(dòng)人口籌資政策仍有欠缺，不利于服務(wù)的均等利用，阻礙了公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化進(jìn)程。

籌資政策是推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的制度基石。在經(jīng)濟(jì)新常態(tài)背景下，財(cái)政收入增速的逐步放緩與民生支出需求持續(xù)增長之間的矛盾將日益突出，如何優(yōu)化籌資機(jī)制設(shè)計(jì)、提升籌資政策安排的有效性，對(duì)加快實(shí)現(xiàn)國家基本公共服務(wù)均等化供給的戰(zhàn)略目標(biāo)意義重大且緊迫。本文期望通過對(duì)流動(dòng)人口及其基本公共衛(wèi)生服務(wù)籌資現(xiàn)狀的梳理，分析流動(dòng)人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)籌資政策中存在的缺陷或可改進(jìn)的空間，結(jié)合國際經(jīng)驗(yàn)和我國相關(guān)體制背景，提出完善我國流動(dòng)人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)籌資機(jī)制的對(duì)策建議。

一、文獻(xiàn)綜述

流動(dòng)人口公共服務(wù)的均等化供給是世界各國面臨的難題，國內(nèi)外的相關(guān)研究均主要致力于分析制約流動(dòng)人口公平利用公共服務(wù)的障礙與解決機(jī)制。

由于人口管理制度的根本差異，國外一般沒有“流動(dòng)人口”這一概念，與之特征相近的人口概念是“不規(guī)則移民”（Irregular migrants）和“非登記移民”（Undocumented migrants），相關(guān)研究主要是對(duì)其享受衛(wèi)生服務(wù)權(quán)益的障礙及解決機(jī)制進(jìn)行調(diào)查和研究。如：克里斯塔（Christa）等研究了歐洲非規(guī)則移民的精神健康服務(wù)的供給問題，認(rèn)為供給資源不足是非規(guī)則移民享受精神健康權(quán)益的主要障礙。德沃林（Dauvrin）等2012年的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)非登記移民即便是在不同的醫(yī)療體系中，在享受醫(yī)療服務(wù)方面也面臨著大致相同的障礙，包括：溝通、文化上的誤解、轉(zhuǎn)診困難、醫(yī)療服務(wù)延誤或中斷等。詹森（Jensen）等基于對(duì)急診醫(yī)生的調(diào)查則發(fā)現(xiàn)主要障礙是缺乏以權(quán)益保護(hù)為基礎(chǔ)的政策。在籌資責(zé)任配置方面，為減輕教育、醫(yī)療等公共服務(wù)外部性對(duì)地方政府供給積極性的影響，世界上多數(shù)發(fā)達(dá)國家在財(cái)政體制中均表現(xiàn)出了支出責(zé)任向上層政府集中的特征。如美國針對(duì)流動(dòng)兒童的義務(wù)教育出臺(tái)了專門的幫扶政策——始于1966年的“流動(dòng)教育計(jì)劃”（Migrant Education Program，MEP）。聯(lián)邦政府依據(jù)各州實(shí)際吸納的流動(dòng)兒童數(shù)量撥付經(jīng)費(fèi)，即各州獲得的撥款數(shù)等于其流動(dòng)兒童數(shù)量占全部流動(dòng)兒童的比重乘以聯(lián)邦撥款總額。

在我國，研究者一般將流動(dòng)人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的主要障礙歸納為戶籍制度、管理機(jī)制不健全和服務(wù)投入不足等方面。還有一些研究進(jìn)一步從現(xiàn)有的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)轉(zhuǎn)移支付制度的制度缺陷角度，探討了其對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)非均等化造成的影響。但是，促進(jìn)基本公共服務(wù)和社會(huì)福利的均等化，其實(shí)質(zhì)是財(cái)政問題。對(duì)此，藍(lán)相潔等也持相同觀點(diǎn)，認(rèn)為財(cái)政保障是影響基本公共服務(wù)均等化的重要因素。甘行瓊等的研究發(fā)現(xiàn)，面對(duì)巨大的公共服務(wù)支出壓力，地方政府確實(shí)存在依據(jù)戶籍供給公共服務(wù)的傾向，流動(dòng)人口受到歧視。而要化解地方政府面對(duì)的流動(dòng)人口基本公共服務(wù)支出的壓力，必須先解決人口流入地財(cái)政壓力加劇和人口流出地相對(duì)受益的財(cái)力失衡問題。對(duì)此，候建明認(rèn)為要想使流動(dòng)人口在現(xiàn)居住地獲得與戶籍人口同等的公共服務(wù)，必須逐步把流動(dòng)人口公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)納入當(dāng)?shù)刎?cái)政預(yù)算，賈婷月也認(rèn)為在農(nóng)民工市民化成本的分擔(dān)中，人口流入地政府承擔(dān)更大的籌資責(zé)任是較為公平的制度安排。而喬俊峰則認(rèn)為隨遷子女義務(wù)教育、基本醫(yī)療保障等受益范圍跨區(qū)域的公共服務(wù)，無法由某一地方獨(dú)立提供，應(yīng)明確為中央事權(quán)，由中央承擔(dān)支出責(zé)任。

歸結(jié)起來看，國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)都認(rèn)識(shí)到流動(dòng)人口無法享受到與戶籍人口同等公共衛(wèi)生服務(wù)的根本原因是缺乏科學(xué)合理的財(cái)政保障機(jī)制。特別是國內(nèi)的研究者結(jié)合我國流動(dòng)人口公共服務(wù)供給的實(shí)際情況，從中央政府和地方政府之間的支出責(zé)任劃分，加強(qiáng)地方政府投入力度等方面提出了籌資政策的完善建議。但是，現(xiàn)有文獻(xiàn)沒有能夠清晰回答籌資依據(jù)擴(kuò)展為常住人口后，已經(jīng)納入財(cái)政保障范圍的流動(dòng)人口公平利用公共衛(wèi)生服務(wù)的制度障礙是什么，如何通過政府支出責(zé)任的重新配置和轉(zhuǎn)移支付制度的優(yōu)化將非常住流動(dòng)人口納入經(jīng)費(fèi)保障范圍并促進(jìn)經(jīng)費(fèi)的高效利用。有鑒于此，有必要結(jié)合我國流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際情況，進(jìn)一步深入分析現(xiàn)有籌資政策制約流動(dòng)人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化實(shí)現(xiàn)進(jìn)程的制度性原因，結(jié)合國際成熟經(jīng)驗(yàn)，有針對(duì)性地提出可操作的優(yōu)化建議。

二、我國流動(dòng)人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)籌資政策現(xiàn)狀

流動(dòng)人口規(guī)模的快速增長及新型城鎮(zhèn)化背景下“農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化”的改革要求，對(duì)我國現(xiàn)有的以常住人口為基礎(chǔ)的流動(dòng)人口公共服務(wù)政策和供給模式提出了巨大的挑戰(zhàn)。特別是流動(dòng)人口家庭化遷移等新特征對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)供給的內(nèi)容和質(zhì)量提出了更高要求，對(duì)流入地政府產(chǎn)生了巨大的資金籌集與服務(wù)體系建設(shè)的壓力。近年來，國家從實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)均等化供給的目標(biāo)出發(fā)，對(duì)流動(dòng)人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)的籌資與供給體系建設(shè)給予了高度重視，資金撥付依據(jù)實(shí)現(xiàn)了從戶籍人口到常住人口的轉(zhuǎn)變，將越來越多的流動(dòng)人口納入了公共服務(wù)體系，基本實(shí)現(xiàn)了戶籍人口與常住人口在基本公共衛(wèi)生服務(wù)的籌資標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)內(nèi)容上的同等對(duì)待。但是與常住人口相比，短期流動(dòng)人口在健康教育、孕產(chǎn)婦保健、兒童免疫接種等的服務(wù)利用方面明顯不足，其中，籌資機(jī)制不健全導(dǎo)致的流動(dòng)人口衛(wèi)生管理跨地區(qū)協(xié)調(diào)機(jī)制不健全、公共衛(wèi)生管理和服務(wù)機(jī)構(gòu)資源不足是其中的重要原因。