許建榮

乳腺M(fèi)RI技術(shù)進(jìn)展及面臨的挑戰(zhàn)

許建榮

隨著我國乳腺癌發(fā)病率的迅速增長，乳腺癌的早期診斷愈發(fā)受到重視。近年來，MR功能成像技術(shù)不斷發(fā)展，為乳腺癌的早期診斷及預(yù)后判斷帶來新的思路。動態(tài)增強(qiáng)MRI (dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI)可借助對比劑定量分析腫瘤組織病變特征；彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)無需注射對比劑，即可顯示組織內(nèi)水分子運(yùn)動特點(diǎn)，反映病變組織微觀結(jié)構(gòu)變化。體素內(nèi)不相干運(yùn)動(intravoxel incoherent motion，IVIM)作為一種非高斯、雙指數(shù)DWI模型，將組織內(nèi)水分子擴(kuò)散與微循環(huán)灌注效應(yīng)分開，能更為真實地反映病變血流灌注等信息；擴(kuò)散峰度成像(diffusion kurtosis imaging，DKI)則通過評價水分子彌散位移分布偏離高斯函數(shù)的程度，更真實地反映病變組織復(fù)雜程度。越來越多的研究表明，MRI技術(shù)通過多元化地反映病變微環(huán)境(如血流灌注、組織成分及代謝變化等)，有可能在乳腺癌的診斷、新輔助化療療效判斷中發(fā)揮重要作用。

乳腺癌；動態(tài)增強(qiáng)MRI；彌散加權(quán)成像；體素內(nèi)不相干運(yùn)動；擴(kuò)散峰度成像

2015年，中國新發(fā)乳腺癌27萬例。目前，乳腺癌的發(fā)病率已位居中國女性惡性腫瘤的首位，且發(fā)病率增長迅速，平均增速是全球的兩倍多，尤以經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和城市為著[1]。按照當(dāng)前的發(fā)病率增速，預(yù)計2021年中國乳腺癌患者數(shù)量將高達(dá)250萬，發(fā)病率將從不到60例/10萬女性(55～69歲)增加到超過100例/10萬女性(55～69歲)。相較乳腺癌逐年增高的發(fā)病率，其死亡率增長卻并不明顯[1]，這一方面得益于乳腺癌術(shù)后綜合治療的合理應(yīng)用，另一關(guān)鍵原因在于乳腺癌的早診斷、早治療。而在乳腺癌的早期診斷中，常規(guī)影像檢查(乳腺X線攝影、超聲和MRI)起到了至關(guān)重要的作用。雖然這幾項檢查各具優(yōu)勢和局限性，但與乳腺X線攝影和超聲相比，乳腺M(fèi)RI檢查憑借其在乳腺癌診斷上的高敏感度[2]和對乳腺癌新輔助化療療效的有效評估越來越為臨床所重視，而MR新技術(shù)的發(fā)展則為乳腺癌的診療提供了更多、更有效的信息。

隨著MR功能成像技術(shù)的發(fā)展，其臨床效能已從以單一解剖、形態(tài)學(xué)改變?yōu)榛A(chǔ)的影像檢查而逐漸發(fā)展為能體現(xiàn)病變微環(huán)境，包括血流灌注、組織成分及代謝變化為主導(dǎo)的多元化檢查手段。MR功能成像包括了灌注加權(quán)成像(perfusion weighted imaging，PWI)、MR 波譜成像(magnetic resonance spectroscopy，MRS)、動態(tài)增強(qiáng)MR成像(dynamic contrast-enhanced MR imaging，DCEMRI)、彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)。其中DCE-MRI、DWI發(fā)展迅速，多領(lǐng)域研究已為臨床應(yīng)用奠定了良好的基礎(chǔ)。

DCE-MRI是在快速成像序列基礎(chǔ)上進(jìn)行的動態(tài)掃描，獲得對比劑在毛細(xì)血管網(wǎng)和組織間隙內(nèi)分布狀況的動態(tài)信息，反映病變的微循環(huán)、灌注和毛細(xì)血管通透性的變化。DCE-MRI可以得到時間-信號強(qiáng)度曲線(time signal intensity curve，TSIC)，通過TSIC可以獲得增強(qiáng)峰值(enhancement peak，EP)和最大對比增強(qiáng)率(maximum contrast enhancement ratio，MCER)，還可以定量計算反映微循環(huán)的定量參數(shù)，如容積轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)(Ktrans)和速率常數(shù)(Kep)等相關(guān)的生理參數(shù)。這些參數(shù)及TSIC的類型對鑒別腫瘤良惡性和腫瘤分級診斷有很大價值，為腫瘤的檢出、定性及判斷預(yù)后提供了更多的信息[3-9]。

DWI是一種無創(chuàng)、無輻射、無需注射對比劑的磁共振檢查技術(shù)，通過采用梯度磁場自旋回波技術(shù)成像反映活體組織內(nèi)水分子的布朗運(yùn)動特點(diǎn)，測量水分子擴(kuò)散運(yùn)動過程中局部受限的程度和方向，進(jìn)而間接反映感興趣區(qū)組織內(nèi)微觀結(jié)構(gòu)的變化及特點(diǎn)，彌補(bǔ)了DCE-MRI敏感度高而特異度不高的不足。DWI通過對活體水分子移動進(jìn)行成像，在腫瘤顯示方面具有很高的價值，在乳腺癌診治中，DWI已被廣泛用于病變的診斷、療效監(jiān)測、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等方面的評估[3-4，10-13]。有研究表明DWI在乳腺癌治療中療效檢測的敏感性明顯高于常規(guī)MRI檢查[12]，多項研究顯示，通過對新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NAC)早期療效的評估，可有效預(yù)測NAC的最終療效，避免不必要的過度治療或治療不足[4，12]。全身彌散加權(quán)成像(whole body diffusion weighted imaging，WBDWI)更是在檢出乳腺癌高發(fā)的骨轉(zhuǎn)移及其療效評估中具有較大潛力[14-15]。

但是之前關(guān)于DWI在乳腺癌診斷中應(yīng)用研究的理論前提均為在單一彌散加權(quán)系數(shù)b值的情況下，討論組織內(nèi)信號衰減呈單指數(shù)模型(monoexponential model)而計算出的表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值的大小。然而研究表明，腫瘤組織的DWI信號隨b值的衰減并不滿足單指數(shù)曲線，更為復(fù)雜的模型、非高斯彌散形式可能提供更多、更直觀信息[16]。非高斯模型包括拉伸指數(shù)模型、擴(kuò)散峰度模型、雙指數(shù)模型等，其中體素內(nèi)不相干運(yùn)動(intravoxel incoherent motion，IVIM)是一種雙指數(shù)模型，它除了考慮組織內(nèi)水分子擴(kuò)散外，還兼顧了微循環(huán)毛細(xì)血管灌注的影響，因此在無需對比劑的條件下它就能反映出病變血流灌注的信息，從而得到相對應(yīng)的定量灌注參數(shù)：灌注相關(guān)擴(kuò)散系數(shù)(D*)和灌注分?jǐn)?shù)(f)。在活體狀態(tài)下，大多數(shù)生物組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，水分子的運(yùn)動因細(xì)胞間結(jié)構(gòu)、細(xì)胞內(nèi)外受限程度、細(xì)胞膜的滲透性及游離、結(jié)合水的物理化學(xué)特性而表現(xiàn)復(fù)雜，因此擴(kuò)散峰度成像(diffusion kurtosis imaging，DKI)表現(xiàn)了其彌散的位移分布偏離于高斯函數(shù)，彌散信號衰減呈非單指數(shù)形式。在DKI中，以峰度(kurtosis，K)來評價水分子彌散位移分布偏離高斯函數(shù)的程度，擴(kuò)散系數(shù)(diffusivity，D)值代表非高斯分布矯正過的ADC值。雖然 K、D及ADC值三種參數(shù)從根本上來說均體現(xiàn)癌組織細(xì)胞內(nèi)外水分子的擴(kuò)散運(yùn)動狀況，而癌組織細(xì)胞內(nèi)外水分子的擴(kuò)散運(yùn)動狀況受包括細(xì)胞核、細(xì)胞器的改變、核漿比、細(xì)胞密度、細(xì)胞內(nèi)外水分子的比例等多種因素影響，其內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致水分子運(yùn)動明顯受限，并偏離高斯分布，因此擴(kuò)散峰度成像可以更準(zhǔn)確地量化水分子真實擴(kuò)散偏離高斯擴(kuò)散位移的大小及其擴(kuò)散受限程度，從而更真實地反映病變組織的性質(zhì)。研究表明，乳腺病變的水分子彌散呈非高斯分布，且進(jìn)一步研究顯示IVIM、DKI與乳腺癌免疫組化指標(biāo)、乳腺癌組織學(xué)分級存在一定相關(guān)性[17-18]，因此此項技術(shù)除了在鑒別乳腺良惡性病變方面具有一定的作用外，它可能還將預(yù)測不同類型乳腺癌患者的預(yù)后，為臨床治療提供更有價值的信息。

綜上所述，作為一種無創(chuàng)、高效能軟組織分辨率及多參數(shù)的檢查技術(shù)，MRI在乳腺癌高危人群篩查、乳腺癌鑒別診斷、乳腺癌術(shù)后隨訪、新輔助化療療效判斷中起到重要作用，尤其是新技術(shù)的發(fā)展更為臨床提供了更多、更可靠的信息。然而我們?nèi)悦媾R著巨大挑戰(zhàn)，主要有以下幾個方面：(1)目前乳腺M(fèi)R功能成像尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)采集和處理數(shù)據(jù)的方案，從而限制了這些功能MRI技術(shù)的全面推廣與應(yīng)用，同時也大大降低了不同報道結(jié)果之間的可比性，因而相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、指南、專家共識的達(dá)成是目前需要解決的一大問題，這就需要在有關(guān)管理部門的引領(lǐng)下，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、研究機(jī)構(gòu)及設(shè)備廠商為此共同努力。(2)由于MRI技術(shù)本質(zhì)是利用原子核在磁場作用下的弛豫進(jìn)行成像，使得MRI無法像組織病理學(xué)或免疫組織化學(xué)檢查那樣提供組織最直觀的微觀特征，但是隨著乳腺M(fèi)RI技術(shù)近年來飛速發(fā)展，一方面不斷推動臨床診治的進(jìn)步，另一方面也為探索組織微結(jié)構(gòu)、微環(huán)境特征創(chuàng)造了可能性，探索乳腺癌尤其是不同分子亞型乳腺癌微觀影像學(xué)特征與生物學(xué)及分子學(xué)特征之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，在兩者之間搭建橋梁，將有助于從更微觀具體的層面認(rèn)識影像，建立更有效的影像生物標(biāo)志物。(3)隨著多模態(tài)、多參數(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展和運(yùn)用，如何有效、合理地利用影像數(shù)據(jù)建立預(yù)測模型，從而為乳腺癌的診斷、干預(yù)和預(yù)后提供更系統(tǒng)更可靠的影像手段，是目前影像學(xué)發(fā)展到一定階段遇到的新的挑戰(zhàn)，目前形成一門新興的學(xué)科，即放射組學(xué)(Radiomics)，借助先進(jìn)的數(shù)據(jù)挖掘、機(jī)器學(xué)習(xí)等技術(shù)，放射組學(xué)有望為精準(zhǔn)化、個性化醫(yī)療提供必要的影像學(xué)支持。因此為解決這些問題，我們需要投入更多努力來全面深入地理解、驗證與利用這些技術(shù)，使之更好地為臨床及科研服務(wù)。

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Advances and challenges of MRI in breast

XU Jian-rong
Department of Radiology, Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200127, China

With the rapid increase of the incidence of breast cancer in China, the early diagnosis of breast cancer becomes more and more important. In recent years, MRI functional imaging technology develop rapidly, bringing about new ideas for the early diagnosis and predicting the prognosis of breast cancer. Dynamic contrast-enhanced MRI (DCE-MRI) could quantitatively analyze features of tumor tissue with injection of contrast agent. Diffusion-weighted imaging (DWI) could detect the characteristics of water molecules movement without contrast agent, reflecting the microstructure of the lesion. As a non-Gaussian, biexponential model, intravoxel incoherent motion (IVIM) model separates the diffusion of water molecules from microcirculation more accurately, which could reflect the information of blood flow perfusion. Diffusion kurtosis imaging (DKI) depicts the complexity of abnormal tissue more accurately by evaluating the degree of diffusion non-Gaussianity. More and more studies have shown that MRI technique may play an important role in the diagnosis of breast cancer and predicting the response of neoadjuvant chemotherapy by reflecting the microenvironment (such as blood perfusion, tissue composition and metabolic changes).

Breast cancer; Dynamic contrast-enhanced MRI; Diffusion-weighted imaging; Intravoxel incoherent motion; Diffusion kurtosis imaging

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院放射科，上海 200127

2016-12-16

接受日期：2017-01-10

R445.2；R737.9

A

10.12015/issn.1674-8034.2017.03.001

許建榮. 乳腺M(fèi)RI技術(shù)進(jìn)展及面臨的挑戰(zhàn). 磁共振成像, 2017, 8(3): 161-163.

Received 16 Dec 2016, Accepted 10 Jan 2017