石小舉， 宋世飛， 秦 贏， 陶為杰， 張 平

(1吉林大學第一醫(yī)院 肝膽胰外科， 長春 130021； 2 天津市人民醫(yī)院 普外科， 天津 300121)

3D腹腔鏡下脾部分切除術治療巨大脾臟間皮囊腫1例報告

石小舉1， 宋世飛1， 秦 贏1， 陶為杰2， 張 平1

(1吉林大學第一醫(yī)院 肝膽胰外科， 長春 130021； 2 天津市人民醫(yī)院 普外科， 天津 300121)

間皮囊腫； 脾切除術； 腹腔鏡檢查； 病例報告

1 病例資料

患者女性，21歲，因體檢發(fā)現(xiàn)“脾占位性病變1周”于2016年6月入吉林大學第一醫(yī)院治療。既往無外傷史。查體：全身淺表淋巴結未觸及腫大，全腹軟，未觸及腫物，無壓痛，無反跳痛及肌緊張。輔助檢查：腹部彩超提示左上腹黏稠囊性占位，大小約8 cm×7 cm, 與脾臟關系密切。增強CT：脾臟上極低密度病灶, 大小約8.5 cm×7.2 cm, 三期均無強化，考慮囊腫可能性大(圖1)。血常規(guī)：WBC 5.7×109/L，PLT 203×109/L。臨床診斷：脾臟囊性占位性病變。擬行3D腹腔鏡脾部分切除術?；颊哐雠P分腿位，頭高腳低左側高，首先在患者肚臍下緣建立氣腹，置入 10 mm腹腔鏡作為觀察孔。左鎖骨中線平臍水平線上、腹正中線上或其右側平臍水平線上分別置入 10 mm套管，前者為主操作孔，在左腋前線、脾下方置入5 mm套管。術者和扶鏡醫(yī)師位于患者右側, 另外一名醫(yī)師位于患者左側。3D腹腔鏡探查見脾上極一類圓形囊性腫物，直徑約8 cm，突出脾臟表面(圖2，3)。分離二極脾蒂，可見脾動脈呈3支型，以血管夾夾閉上極脾動脈支后，可見脾上極明顯缺血，囊腫完全位于缺血區(qū)域(圖4)。沿缺血線上方5 mm處以電刀標記切除區(qū)域，以超聲刀切開脾實質(zhì)，所遇血管組織以Ligasrue凝閉后切斷，完整切除脾上極(圖5)。將切除標本完整套入取物袋內(nèi)，在左下腹部作一長約3 cm切口，繼而取出裝有標本的取物袋(圖6)。脾窩處放置引流管一枚。手術時間135 min，術中出血量約為80 ml。

圖1 增強CT提示脾臟上極低密度病灶

圖2 3D腹腔鏡下脾臟

圖3 3D腹腔鏡下脾臟上級腫物

圖4 3D腹腔鏡下脾臟缺血區(qū)域

圖5 3D腹腔鏡下上極切除后脾臟

圖6 手術切除標本

患者術后恢復良好，第1天排氣，進流食，無發(fā)熱，無胰瘺，第2天拔除腹腔引流管，第4天出院。標本送檢病理提示：脾臟間皮囊腫(圖7)。術后3個月隨訪血常規(guī)：WBC 4.8×109/L，PLT 220×109/L。腹部彩超未見脾臟梗死灶，脾動靜脈血流通暢無血栓形成(圖8)。

圖7 標本切片病理(HE染色×40)

圖8 患者術后腹部彩超

2 討論

脾臟間皮囊腫發(fā)病率較低，可由胚胎發(fā)育異常腹膜(脾被膜)的間皮細胞移位于被膜下脾組織，隨后被刺激增殖為囊腫；或受外傷、炎癥時，間皮細胞被撕脫，植入脾組織而引起，其實質(zhì)為間皮囊腫。小的脾間皮囊腫通常為多發(fā)，常見于脾前緣被膜下，大小很少超過數(shù)厘米，較少引起臨床癥狀[1]。該病治療原則首選外科手術切除。隨著腹腔鏡技術的逐漸成熟，Carroll等[2]于1992年開展了世界上第1例腹腔鏡脾切除術，隨后腹腔鏡脾部分切除術日漸成熟。畢永輝等[3]總結了傳統(tǒng)開腹與腹腔鏡脾切除術，在平均手術時間上傳統(tǒng)開腹手術較腹腔鏡短，在出血量和術后并發(fā)癥發(fā)生率上腹腔鏡較傳統(tǒng)開腹明顯減少。既往認為脾臟需完整切除，現(xiàn)在臨床醫(yī)生逐漸認識到脾臟作為人體最大的淋巴器官，有著重要的抗腫瘤、抗感染等免疫功能[4]。Waghorn等[5]認為脾切除術后兇險性感染的發(fā)生率約為1%～10%，病死率更是高達45%以上。李勁東等[6]報道了306例患者完整脾切除術后的并發(fā)癥，包括腹腔內(nèi)出血、門靜脈血栓形成、膈下感染等。因此，臨床上對脾臟良性疾病選擇性行脾部分切除術越來越受到研究者的重視[7-8]。

脾臟血管的特殊解剖結構使外科醫(yī)生能夠行脾臟部分切除術。脾動脈在脾門處分出脾葉血管，可分為四種類型：一支型、二支型、三支型及多支型。其中二支型和三支型占95%以上，即脾動脈主干分出2支或3支脾葉進入脾臟，而脾葉血管又可分出1～3支脾段血管。相鄰脾葉段之間形成“相對無血管區(qū)”，這一血管解剖特點為脾解剖性部分切除提供了理論依據(jù)，即沿著此少血管區(qū)進行分離可避免或減少出血[9]。本患者脾葉血管屬于三支型，夾閉上極分支后即可完整顯露缺血區(qū)域，遂行解剖性脾上極切除術。姜洪池等[10]總結了脾部分切除的患者需要具備如下條件：(1)腫瘤部位在脾上極或下極處，并遠離脾門；(2)腫瘤與周圍組織不存在黏連現(xiàn)象；(3)腫瘤大小不能大于脾臟的1/2；(4)沒有發(fā)生凝血機制障礙。本患者脾囊腫位于脾上極外側，遠離脾門，適合行腹腔鏡脾部分切除術。

3D腹腔鏡與傳統(tǒng)二維腹腔鏡相比，具有手術視野的三維立體感和手術操作的縱深感等優(yōu)勢，使手術操作更加精細安全。近年來，隨著三維成像技術的不斷發(fā)展成熟，3D腹腔鏡在歐美等國家得到較多的應用[11-12]。S?rensen等[13]對全球關于3D 腹腔鏡臨床研究的31 篇隨機對照試驗進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)絕大部分隨機對照試驗研究均顯示3D腹腔鏡手術可縮短手術時間(71%)、減少手術操作誤差(63%)。2015年國內(nèi)3D腹腔鏡手術技術專家共識[14]中指出3D腹腔鏡手術的適應證范圍與傳統(tǒng)二維腹腔鏡手術相當。對于膽道、闌尾、甲狀腺、脾臟、胰腺、肝臟、結直腸、胃和疝手術等，3D 腹腔鏡均可作為可選的手術平臺與方式。目前該項技術已在國內(nèi)多家中心多種疾病中開展應用[15-18]。但3D腹腔鏡下脾部分切除術未見文獻報道。本例患者3D腹腔鏡下操作可更好地暴露，分離脾臟周圍韌帶和結扎脾葉間血管，具有良好的應用價值，值得推廣。

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引證本文：SHI XJ, SONG SF, QIN Y, et al. 3D laparoscopic partial splenectomy for large mesothelial cyst: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(3): 532-534. (in Chinese)

石小舉， 宋世飛， 秦贏， 等. 3D腹腔鏡下脾部分切除術治療巨大脾臟間皮囊腫1例報告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(3): 532-534.

(本文編輯：林 姣)

3D laparoscopic partial splenectomy for large mesothelial cyst: a case report

SHIXiaoju,SONGShifei,QINYing,etal.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

mesothelial cyst; splenectomy; laparoscopy； case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.03.030

2016-10-24；

2016-11-08。

石小舉(1986-)，男，主治醫(yī)師，主要從事肝膽外科研究。

張平，電子信箱：zhangping@sina.com。

R657.6

B

1001-5256(2017)03-0532-03