王霞

全國人大代表、重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院院長李秋在今年的全國兩會上提出了多個議案。針對當前影響我國分級診療制度建設的兩大突出問題，她提出了完善頂層制度設計，細化分級診療標準等建議；針對網絡尋醫(yī)問藥存在的諸多問題，發(fā)出了規(guī)范網絡求醫(yī)問藥勢在必行的呼吁。作為重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院院長，她還根據工作中的具體情況，提出了合理提高兒科醫(yī)護人員待遇，緩解兒科醫(yī)療資源短缺的建議。

分級診療格局仍未形成

2016年8月，在全國衛(wèi)生與健康大會上，習近平總書記強調，要著力推進基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設，努力在分級診療制度建設上取得突破。隨著新一輪醫(yī)改的全面鋪開，國家出臺許多惠民利民的醫(yī)改政策，但在實際推行過程中進度緩慢、運行效果差，仍未形成“基層首診，急慢分治，雙向轉診，上下聯動”的分級診療格局，“看病難”的問題仍然突出。

李秋代表分析說，當前影響我國分級診療制度建設的兩大突出問題，一是基層診療衛(wèi)生機構服務能力嚴重不足，導致“基層首診”嚴重缺位；二是上級診療機構向下轉診接診積極性不高，致使“康復轉診”難以落實。產生這些問題的主要原因有五方面——

一是分級診療制度設計不完善。我國分級診療政策制度的設計不夠精準，實施急慢分治、雙向轉診困難，主要體現在：①各醫(yī)療機構的分工不明確。各類疾病分治標準不明確、醫(yī)療服務行業(yè)混亂。②醫(yī)療體系的資源分配布局不完善。不同類別醫(yī)療機構未建立目標明確、權責清晰的分工協(xié)調機制，大醫(yī)院過度占用社會醫(yī)療資源，致使醫(yī)療體系名義上“分工合作”，實際上仍然是“各自為營”。③“三醫(yī)聯動”動力不足。醫(yī)療先行后，醫(yī)保和醫(yī)藥政策配套力度不足以支撐其大力發(fā)展。醫(yī)保政策宣傳不到位，基層醫(yī)療機構使用基本藥物受限嚴格，使許多患者不得不選擇在大醫(yī)院就醫(yī)。

二是分級診療激勵機制存空白。①政府補償機制不完善。在取消基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“收支兩條線”后，政府的財政經費補助不到位，部分醫(yī)務工作人員的工作積極性受到損害，出現推諉患者、效率低下的現象。②缺乏完善的績效考核和薪酬機制?？冃ЧべY總量不足，導致醫(yī)療機構特別是基層醫(yī)療機構做多做少一個樣，無法調動醫(yī)療機構人員的工作積極性，嚴重制約了分級診療工作的實施。

三是患者基層首診實現程度低。國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計信息中心發(fā)布的《2016年1-10月全國醫(yī)療服務情況》數據顯示：2016年前10個月，二、三級醫(yī)院承擔的診療人數比2015年同期增長了6.1%，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔的診療人數比2015年同期下降了1.1%。二、三級醫(yī)院的病床使用率達到了90%以上，其中三級醫(yī)院的病床使用率達到了99%；而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的病床使用率則只有60%左右。

四是信息建設數據交換未成型。缺乏國家標準和頂層設計，不同醫(yī)療機構的信息化水平參差不齊，各服務機構的信息系統(tǒng)不兼容、不共享、無法進行數據交換和處理，出現彼此獨立的信息壁壘，影響雙向轉診工作的開展。目前，國內許多地區(qū)還未建立起區(qū)域內的信息共享平臺或轉診平臺。

五是分級診療政策宣傳不到位。多數群眾沒有獲知該項制度實施的信息，其宣傳僅僅是在醫(yī)療機構內進行的，大眾媒體基本沒有涉及。群眾對分級診療內容知曉率不高；對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的信任度不足，部分群眾就醫(yī)仍首選大型醫(yī)院。

五項建議建言我國分級診療

制度建設

李秋代表認為，建立分級診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的重要舉措。為此，李秋代表建議——

一、首先完善頂層制度設計，細化分級診療標準，并應從三個方面著手：①制定指導性規(guī)范標準，細化各醫(yī)療機構診療服務功能。衛(wèi)生主管部門應設計出有詳細病種及疾病程度的目錄，指導各階段醫(yī)療機構的診治范圍。②完善頂層制度設計，出臺醫(yī)療聯合體系建設規(guī)范和標準，制定完善各醫(yī)療機構間轉診機制和利益分配機制，實現真正意義上的“分工協(xié)作、上下聯動”。③加強“三醫(yī)聯動”，助推分級診療政策盡快落實。建立醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥統(tǒng)一的管理體制，進一步強化改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性。完善醫(yī)保配套政策，加大不同級別醫(yī)院間的報銷比例，拉開差距，同時要提高對參與分級診療的患者報銷比例，降低未參與分級診療的患者報銷比例，充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用。完善基本藥物制度，加強各級醫(yī)療機構間的用藥銜接，逐步擴大二、三級醫(yī)療機構基本藥物配備比例，提高基層醫(yī)療機構非基藥占比。

二、改革績效激勵機制，提高基層工作熱情。①要盡快出臺符合衛(wèi)生行業(yè)特點的績效薪酬制度改革方案、特別是針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的政策，提高基層醫(yī)務工作者工作的積極性，為承接分級診療奠定基礎。②要出臺邊遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務人員工作津貼、補貼機制，讓工作越遠的人員收入越高，保障基層人員隊伍穩(wěn)定。③實行結余留用激勵制度，對業(yè)務差的基層醫(yī)療機構由當地財政進行扶持，對業(yè)務好的基層醫(yī)療機構可由當地財政保基本，收支結余按比例提取職工獎勵性績效，充分發(fā)揮績效工資政策的杠桿作用，鼓勵多勞多得。

三、多方努力、多措并舉，提升基層服務能力。提高基層醫(yī)療機構自身的軟硬件條件，強化基層醫(yī)療診治能力，讓基層“接得住”。①利用政策引導，可通過臨床醫(yī)師縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用等政策，緩解基層醫(yī)療機構因編制導致人力資源不足問題，同時解決醫(yī)師的后顧之憂，使醫(yī)師愿意扎根基層，服務基層。②實施醫(yī)療聯合體建設。可通過醫(yī)療聯合體牽頭單位帶動基層單位，提升基層醫(yī)療技術水平，促進優(yōu)質資源合理配置。③增大政府和市場對基層醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度，構建長效投入機制。加強基層醫(yī)療機構設備配置，配齊基本診療設備，并對陳舊的設備進行定期更新。

四、構建信息共享平臺、整合分級診療資源。充分利用信息化手段支撐分級診療制度建設，推動優(yōu)質醫(yī)療資源縱向流動。①整合資源，應將不同渠道來源的信息化建設經費整合，逐步建立統(tǒng)一高效、資源整合、互聯互通、信息共享、透明公開、使用便捷、實時監(jiān)管的衛(wèi)生信息平臺，建立完善的居民健康檔案、電子病歷應用平臺以及分級診療信息管理平臺。②建立遠程醫(yī)療系統(tǒng)，各地區(qū)建立統(tǒng)一的市級醫(yī)療機構和部分區(qū)縣三甲醫(yī)療機構向基層衛(wèi)生機構提供遠程會診、遠程診斷、遠程培訓系統(tǒng)，實現公立醫(yī)院與基礎醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的互聯互通。逐步實現異地雙向轉診患者跨轄市即時結報與雙向轉診醫(yī)療機構及時結算，提高患者轉診就醫(yī)的積極性。③強化衛(wèi)生信息保護和網絡監(jiān)管體系建設，保證患者隱私與醫(yī)院信息資源的安全。

五、加大宣傳教育力度、普及分級診療政策。①要強化分級診療工作的宣傳，充分發(fā)揮報紙、廣播、電視等傳統(tǒng)媒體以及網絡、微信等新媒體作用，廣泛宣傳分級診療制度的意義、內容、標準和程序，患者就診、轉診以及醫(yī)療保險報銷政策。②加強對基層醫(yī)療機構服務能力的宣傳，提高群眾對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的認可度，轉變群眾就醫(yī)習慣，合理引導患者基層首診，為分級診療制度建設營造良好的社會環(huán)境。③大力開展健康教育和義診進社區(qū)活動，廣泛進行健康知識的宣講工作，向群眾普及常見的防病治病常識，提高人民群眾的健康理念，讓群眾對疾病分類有基本的了解，引導群眾在基層進行常見病的首診。

網絡尋醫(yī)問藥存在諸多問題

李秋表示，近年來，隨著互聯網技術的迅速普及，方便快捷的網上求醫(yī)、網上購藥現象應運而生，以提供網絡醫(yī)療咨詢和藥物銷售為服務內容的網上醫(yī)療機構也與日俱增。這種足不出戶便可尋醫(yī)問藥的模式因其便捷、高效、低花費，受到不少人的青睞，日漸流行。據調查顯示，目前國內的移動醫(yī)療APP已達3000多個，83.2%的網民有過網絡問診經歷。但她通過調研發(fā)現，目前網絡求醫(yī)問藥還存在不少問題，需要高度重視，并加以規(guī)范。

一是醫(yī)生資質難以保障。有的網絡醫(yī)療咨詢網站對“在線醫(yī)生”的資質沒有做好審查，只要在網站注冊就能當“網上醫(yī)生”開展醫(yī)療咨詢等業(yè)務；有的網絡醫(yī)療咨詢網站，除了寥寥幾名自稱醫(yī)生的人在做咨詢解答，其余大多數是一些熱心網友根據自己的經驗對尋醫(yī)問藥者進行答復。曾有記者在一家號稱醫(yī)生隊伍齊全，資格審查嚴格的網站，5分鐘內沒經過任何審查就注冊成功，當上了該網站的網上醫(yī)生，可以開展咨詢等服務了。

二是藥托醫(yī)托充斥泛濫。一些咨詢問診類網站“掛羊頭賣狗肉”，看病是假，賣藥是真。所謂的專家，事實上就是藥托、醫(yī)托。有的網站借健康咨詢推銷自己的產品，甚至是非法銷售假冒偽劣藥品，嚴重危害患者的生命健康；有的網站打著“醫(yī)生在線”咨詢的旗號，實則鏈接到某些醫(yī)院，并在咨詢中說服患者到自己醫(yī)院就診；而這些“在線醫(yī)生”還可隨時根據患者咨詢的病情給自己“更換”科室。

三是用藥指導不夠嚴謹。雖然目前一些正規(guī)大型的求醫(yī)問藥網，對注冊醫(yī)生采取了實名認證措施，嚴格管控平臺廣告、醫(yī)托、藥托現象。受醫(yī)學復雜性等客觀因素影響，相比于醫(yī)院就診，網絡診斷在準確性和嚴謹性方面仍存較大差距；同時，網上求醫(yī)還容易出現對病癥判斷失誤，從而延誤治療時機。

四是醫(yī)療糾紛維權困難。目前患者通過尋醫(yī)問藥網絡平臺咨詢獲取醫(yī)生建議這一過程，不屬于診治范疇，而僅僅是健康咨詢，加之不少咨詢患者不需繳納任何費用，雙方未建立起法律上的合同關系。一旦病人通過網上看病服藥產生嚴重后果，舉證投訴會很困難，醫(yī)患雙方的合法權益難以維護。

李秋代表總結說，網絡尋醫(yī)問藥存在諸多問題，究其原因在于：①相關法律法規(guī)缺失。目前，對于“網絡看病”這一新鮮事物，除了原衛(wèi)生部曾頒布的《互聯網醫(yī)療衛(wèi)生信息服務管理辦法》以及《互聯網藥品信息服務管理暫行規(guī)定》有明確規(guī)定外，其他未有相關的法規(guī)細則，這使得不少網站打著“健康咨詢”的擦邊球，行網絡診療之實。②相關監(jiān)管把控缺位。目前對于網絡尋醫(yī)問藥中的非法診療、藥托、醫(yī)托等問題，相關部門還沒有有效的監(jiān)管機制及監(jiān)管方式；對正規(guī)平臺網絡問診中出現的糾紛，主要還是依靠平臺自身調解，相關職能部門還沒有介入。③傳統(tǒng)就醫(yī)方式存在麻煩。選擇網絡尋醫(yī)問診的人，一部分是為了省去在醫(yī)院看病的許多程序和費用，一部分是覺得病情有難言之隱，不希望被熟人知道，還有一部分是受本地醫(yī)療條件限制，便想通過網上尋求良方。可見，到醫(yī)院看病這種傳統(tǒng)的就醫(yī)診療方式存在一些麻煩，是催生網絡診療及產生亂象的主要原因。

規(guī)范網絡求醫(yī)問藥勢在必行

網上求醫(yī)作為一種新興的醫(yī)療方式，能突破時間、地域的限制，以最快的速度傳播醫(yī)療知識，具有廣闊的發(fā)展前景，但規(guī)范網絡求醫(yī)問藥勢在必行。故此，李秋代表建議——

首先，盡快完善網絡尋醫(yī)問診相關法規(guī)及操作性細則。當前，應在《互聯網醫(yī)療衛(wèi)生信息服務管理辦法》以及《互聯網藥品信息服務管理暫行規(guī)定》兩項制度的基礎上，進一步細化相關法規(guī)制度及實施細則。一是要著手完善網絡尋醫(yī)問診的法規(guī)體系，進一步明確網絡尋醫(yī)問診的法定邊界，杜絕一些網站打“擦邊球”。二是要進一步完善監(jiān)管體系。對網上醫(yī)療疾病的適應證、互聯網醫(yī)療企業(yè)的審查備案、設備技術標準、醫(yī)生資質注冊、網上醫(yī)療如何納入醫(yī)療保障體系、醫(yī)療糾紛處理、患者維權等一系列關鍵問題予以明確規(guī)定；對違反有關規(guī)定開展網絡診斷的相關網站、微博平臺等，應明確處理辦法及處罰標準，并厘清各部門所負權責。三是盡快明確網絡健康咨詢糾紛處理辦法。明確主管部門及適用處理辦法，在法治框架內對網絡健康咨詢引起的糾紛進行合理化解，維護醫(yī)患雙方合法權益。

其次，盡快建立健全網絡尋醫(yī)問診聯合監(jiān)管長效機制。一是盡快開展“尋醫(yī)問診”類網絡清查工作。對當前國內所有的健康咨詢和求醫(yī)問藥的網絡平臺進行集中清理，對打著求醫(yī)問藥、專家咨詢幌子的醫(yī)托、藥托性質的網站實行強行關閉，保留大型的有官方認證的專業(yè)平臺以及一些大型公立醫(yī)院開設的網絡診所，并明確監(jiān)管責任。二是實行嚴格的準入制度。以“高門檻、嚴要求”為原則，建立嚴格的審批準入制度；對平臺醫(yī)生除網站自身進行嚴格的資質審查外，還應到相關職能部門進行注冊備案，以便監(jiān)管。三是進一步規(guī)范網絡健康咨詢行為。明確相關疾病種類和診療規(guī)范，并定期不定期對醫(yī)生線上咨詢行為進行抽檢，盡量降低風險。

最后，充分發(fā)揮網絡診療優(yōu)勢，優(yōu)化群眾就醫(yī)體驗。一是鼓勵引導公立醫(yī)院借助互聯網這一現代技術手段，優(yōu)化和重組醫(yī)療資源。鼓勵引導大型醫(yī)院開展在線醫(yī)療，推廣三甲醫(yī)院與基層醫(yī)療機構更多實現遠程會診等，通過視頻等網絡溝通方式，解決基層優(yōu)質醫(yī)療資源不足的問題。二是探索構建“醫(yī)藥服務家庭化”平臺。借鑒國外家庭醫(yī)生的成功經驗，鼓勵引導健康網站與醫(yī)院、醫(yī)生資源更緊密的合作，通過分享醫(yī)療資源，為醫(yī)院、醫(yī)生提供更廣泛的流行病患者數據，為健康網站提供更正規(guī)的體檢數據、臨床醫(yī)療數據等，使健康網站能為廣大網民提供更專業(yè)、更權威的醫(yī)療服務與就醫(yī)幫助。三是進一步在醫(yī)院推廣網絡就診手段。進一步加快傳統(tǒng)就醫(yī)方式的互聯網步伐，在醫(yī)院推廣通過手機APP、微信、電話、網絡或現場自助機等方式進行預約就診，并逐漸實現全覆蓋，改善醫(yī)療秩序及群眾就診體驗。

同時，從自己的工作崗位出發(fā)，李秋代表還建議“合理提高兒科醫(yī)護人員待遇，緩解兒科醫(yī)療資源短缺現狀”。因為目前我國兒科人才隊伍來源少、流失大，兒科醫(yī)生工作風險高、壓力大、強度大、待遇低，兒科機構設置也不完善。因此李秋代表在議案中建議：科學規(guī)劃高等院校兒科醫(yī)學人才培養(yǎng)方案，合理調配兒科醫(yī)療資源。擴大兒科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓規(guī)模。提高兒科醫(yī)務人員薪酬待遇，大力提升兒科醫(yī)務人員崗位吸引力。全面落實三部委推出的兒童醫(yī)療收費項目：兒童疾病診療項目收費應該與成人有差別。