崔華子++++++陳愛(ài)林++++++張守林

[摘要]目的 探討退針芯法在MSCT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢肺門區(qū)小結(jié)節(jié)（15 mm≤直徑≤30 mm）術(shù)中的價(jià)值。方法 收集2010年1月～2016年5月我院的43例肺門區(qū)小結(jié)節(jié)（15 mm≤直徑≤30 mm）患者作為研究對(duì)象，均經(jīng)1～2次支氣管鏡檢未能獲得滿意病理結(jié)果。將入選患者分為A組（16例）和B組（27例）。A組采用多次穿刺法獲取標(biāo)本，B組采用退針芯穿刺法獲取標(biāo)本。兩組病例均采用自制體表定位柵，應(yīng)用MSCT增強(qiáng)掃描MPR圖模擬穿刺，找到安全活檢路徑；應(yīng)用BARD半自動(dòng)活檢槍和18 G×200 mm穿刺活檢針取兩條組織標(biāo)本，進(jìn)行病理檢查，分別統(tǒng)計(jì)兩組活檢術(shù)的手術(shù)時(shí)間、穿刺成功率、診斷陽(yáng)性率、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 A組的平均手術(shù)時(shí)間為（58.80±5.63）min，并發(fā)癥發(fā)生率為50.00%，活檢成功率為93.75%，診斷陽(yáng)性率為87.75%；B組的平均手術(shù)時(shí)間為（33.42±5.17）min，并發(fā)癥發(fā)生率為18.51%，活檢成功率為100.00%，診斷陽(yáng)性率為96.29%，兩組的手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 退針芯法在MSCT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢肺門區(qū)小結(jié)節(jié)（15 mm≤直徑≤30 mm）術(shù)中能獲得病理檢查所需的組織標(biāo)本，且比較安全，與多次穿刺法比較，縮短了穿刺手術(shù)時(shí)間、降低了并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)用該穿刺技術(shù)患者臨床獲益明顯。

[關(guān)鍵詞]多層CT；穿刺活檢；肺門小結(jié)節(jié)

[中圖分類號(hào)] R445.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）03（c）-0082-04

[Abstract]Objective To explore value of the retreat needle core method in MSCT guided percutaneous transthoracic needle biopsy in small nodules （15 mm≤diameter≤30 mm） operation of lung hilar region.Methods 43 lung hilar nodules （15 mm≤diameter≤30 mm） patients from January 2010 to May 2016 in our hospital were selected as study objects.All of the patients were not satisfied with pathological results by 1-2 bronchoscopy.All patients were divided into group A （16 cases） and group B （27 cases）.Group A was used multiple puncture to get samples and group B was used retreat needle core puncture.Two groups of patients were treated with self-made surface positioning grid.MSCT enhanced scanning MPR image simulation puncture was used to find a safe biopsy path；BARD semi-automatic biopsy gun and 18 G×200 mm biopsy needle were used to collect two specimens and conduct pathological examination.The operation time，the success rate of puncture，diagnostic positive rate and the incidence rate of complication in the two groups were statistically analyzed.Results The average operation time，complication rate，the success rate of puncture and diagnostic positive rate in group A were respectively （58.80±5.63）min，50.00%，93.75% and 87.75 %，which were respectively （33.42±5.17）min，18.51%，100.00% and 96.29% in group B.There was significant difference in the operation time and the incidence rate of complication between the two methods （P<0.05）.Conclusion The retreat needle core method in MSCT guided percutaneous transthoracic needle biopsy in small nodules （15 mm≤diameter≤30 mm） operation of lung hilar region can get the tissue specimens for pathological examination and is relatively safe.Compared with multiple puncture method，the average operation time is shortened and the complication rate reduces，patients can obtain significant clinical benefit by using this puncture technology.

[Key words]Multi-slice computerized tomography；Puncture biopsy；Lung hilar small nodule

對(duì)于MSCT系統(tǒng)檢查出的肺門腫物，臨床常需進(jìn)一步應(yīng)用支氣管鏡檢查獲取病理診斷，才能制訂治療計(jì)劃，但部分患者應(yīng)用支氣管鏡檢查的結(jié)果常呈陰性。對(duì)于結(jié)果呈陰性的這一部分患者，進(jìn)一步檢查的方法有多種，其中在MSCT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺肺門腫物活檢是肺門腫物獲得病理診斷的微創(chuàng)手段，受到患者和醫(yī)生的認(rèn)可，特別是孤立性肺門小結(jié)節(jié)的診斷，顯示了其實(shí)用性。本研究收集我院診治的肺門區(qū)小結(jié)節(jié)患者，在MSCT引導(dǎo)下分別應(yīng)用重復(fù)穿刺法或退針芯法經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)獲取病理診斷，比較其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月～2016年5月在我院診治的43例肺門結(jié)節(jié)（15 mm≤直徑≤30 mm）患者，首先進(jìn)行支氣管鏡檢+刷檢，病理檢驗(yàn)結(jié)果均為陰性，然后行MSCT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)。對(duì)入選患者進(jìn)行分組，將2010年1月～2013年5月患者及家屬選擇進(jìn)行多次穿刺法MSCT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺肺門小結(jié)節(jié)活檢并簽署同意書的患者列入A組，共16例，其中男14例，女2例；年齡29～76歲，平均（57.24±5.67）歲；肺門小結(jié)節(jié)直徑為（22.40±6.14）mm。將2013年6月～2016年5月患者及家屬選擇退針芯法MSCT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺肺門小結(jié)節(jié)活檢并簽署同意書的患者列入B組，共27例，其中男23例，女4例；年齡32～75歲，平均（55.62±5.29）歲；肺門小結(jié)節(jié)直徑為（21.70±5.35）mm。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn) ①患者M(jìn)SCT掃描發(fā)現(xiàn)肺門小結(jié)節(jié)（15 mm≤直徑≤30 mm），可見(jiàn)分葉、毛刺等惡性征象；②1～2次支氣管鏡檢陰性，患者拒絕手術(shù)或不能手術(shù)；③MSCT增強(qiáng)掃描的MPR模擬穿刺，有活檢的安全路徑；④肺門小結(jié)節(jié)（15 mm≤直徑≤30 mm）經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，認(rèn)為必須用穿刺活檢。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①有出血傾向，經(jīng)過(guò)術(shù)前輸血等治療不能校正者；②懷疑為血管性病變；③進(jìn)展期肺氣腫、肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓患者；④實(shí)性病灶直徑>30 mm，或直徑<15 mm；⑤未做支氣管鏡檢；⑥嚴(yán)重惡病質(zhì)、心肺功能不全、不能耐受本檢查者及不能合作患者。

1.3穿刺活檢方法。

均采用BARD半自動(dòng)活檢槍和18 G×200 mm穿刺活檢針、自制體表定位柵，利用Philips-Builiance 6 CT系統(tǒng)中的穿刺掃描序列。術(shù)前準(zhǔn)備：凝血功能檢查、心電監(jiān)護(hù)；訓(xùn)練患者呼吸；根據(jù)術(shù)前CTMPR圖（圖1），對(duì)照當(dāng)前圖像模擬安全的穿刺路徑、體表劃進(jìn)針點(diǎn)，局部消毒，鋪巾，利多卡因局部麻醉；將18 G×200 mm活檢針穿刺按照模擬的穿刺角度、路徑，分步進(jìn)針接近肺門結(jié)節(jié)；掃描判斷是否安全，符合則推進(jìn)穿刺針至病灶邊緣，必要時(shí)注射碘海醇對(duì)比劑80 ml掃描，滿意后，結(jié)合病灶大小及周圍組織安全選擇切割長(zhǎng)度15 mm或22 mm，上活檢槍活檢。以上是A、B兩組的相同步驟，以下是不同步驟。A組過(guò)程：拔出穿刺針，將針芯標(biāo)本剔入裝有10%甲醛等的容器內(nèi)，重復(fù)一次上述整個(gè)全過(guò)程再取組織標(biāo)本（圖2）。B組過(guò)程：固定針鞘、卸下活檢槍、緩慢拔出針芯（圖3）、同時(shí)帶手套指閉塞針套，將針芯槽里的標(biāo)本剔入上述容器內(nèi)；將針芯插入針套，穿刺針后退之前選擇切割長(zhǎng)度15 mm或22 mm，保持安全路徑重復(fù)一次活檢（圖4），針芯殘余組織涂玻片；術(shù)后密切觀察患者的生命體征、各種并發(fā)癥。

1.4觀察指標(biāo)

分別記錄兩組的穿刺活檢手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥及程度，結(jié)合病理結(jié)果統(tǒng)計(jì)穿刺活檢診斷陽(yáng)性率、是否穿刺成功。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組穿刺活檢平均手術(shù)時(shí)間、肺門結(jié)節(jié)直徑的比較

B組的平均手術(shù)時(shí)間顯著短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的肺門結(jié)節(jié)直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、活檢成功率及診斷陽(yáng)性率的比較

A組的并發(fā)癥中，少量氣胸3例，占18.75%；少量肺出血2例，占12.50%；中量肺出血2例，占12.50%；少量咯血1例，占6.25%。B組的并發(fā)癥中，少量氣胸2例，占7.40%；少量出血2例，占7.40%；少量咯血1例，占3.70%；無(wú)中量以上肺出血。B組的并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組均未出現(xiàn)大量肺出血，無(wú)>30%肺壓縮，無(wú)胸膜反應(yīng)，無(wú)氣體栓塞，無(wú)死亡病例。兩組的穿刺活檢成功率、診斷陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

3.1 MSCT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺病灶穿刺活檢診斷肺門區(qū)小結(jié)節(jié)與其他方法的比較

目前，臨床診斷孤立性肺門小結(jié)節(jié)方法包括無(wú)創(chuàng)診斷方法和有創(chuàng)診斷方法。無(wú)創(chuàng)診斷方法有CT及MRI掃描、PET-CT掃描，這些影方法只能提供傾向性診斷，不能提供病理學(xué)診斷，對(duì)臨床治療決策幫助有限[1]。有創(chuàng)診斷方法包括以下幾種。①纖維支氣管鏡活檢+刷檢：該方法應(yīng)用廣泛，但由于肺門小結(jié)節(jié)病灶可能未侵入氣管、支氣管內(nèi)壁，結(jié)果常呈陰性。②實(shí)時(shí)超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)：其對(duì)肺門腫物的診斷、分期具有重要價(jià)值[2]，但目前國(guó)內(nèi)該設(shè)備普及率低，應(yīng)用受限，并且部分患者不能耐受該方法。③胸腔鏡手術(shù)、開(kāi)胸活檢：因創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，患者不接受。④CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)：該技術(shù)在醫(yī)院普及，能夠進(jìn)行精準(zhǔn)的穿刺定位，并且屬于微創(chuàng)，費(fèi)用低，對(duì)直徑小的病灶、距離胸膜較遠(yuǎn)的中央型病灶、甚至縱膈內(nèi)病變可以引導(dǎo)定位[3]，是獲取病理診斷的重要手段，尤其是經(jīng)支氣管鏡檢陰性患者。此外，還有部分肺門小結(jié)節(jié)患者，其影像檢查已經(jīng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，如顱腦等處，通過(guò)多學(xué)科會(huì)診認(rèn)為無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療，選擇MSCT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺病灶穿刺活檢能夠獲得病理診斷及分子病理診斷，進(jìn)而指導(dǎo)下一步的治療。

3.2兩種活檢方法特點(diǎn)和降低主要并發(fā)癥措施的比較

肺門小結(jié)節(jié)周圍有心臟、大血管、支氣管，穿刺路徑復(fù)雜，常需多次調(diào)整穿刺針的角度、深度，才能安全進(jìn)行肺門小結(jié)節(jié)活檢[4]，易出現(xiàn)氣胸、肺出血、咯血等并發(fā)癥；單側(cè)肺壓縮≥30%時(shí)，需胸腔閉式引流；中量以上咯血及肺出血，藥物治療效果欠佳時(shí)需介入栓塞治療[2]，因此除做好一般經(jīng)皮肺穿刺準(zhǔn)備外，還增加如下措施：①嚴(yán)格按病例入選與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選病例，充分評(píng)估手術(shù)的安全性，將穿刺風(fēng)險(xiǎn)將到最低，做好并發(fā)癥處理的準(zhǔn)備；②術(shù)前應(yīng)用CTMPR圖能夠更直觀地看到肺門小結(jié)節(jié)與周圍大血管、支氣管、心臟間的精細(xì)位置關(guān)系；③手術(shù)醫(yī)生穿刺技術(shù)熟練，訓(xùn)練患者呼吸，必要時(shí)選用苯巴比妥鎮(zhèn)靜處理[7]；④穿刺活檢設(shè)備的合理應(yīng)用；⑤手術(shù)中必要時(shí)增強(qiáng)掃描，明確當(dāng)前活檢路徑是否安全，能否切割到活性組織，這也增加了穿刺成功率[8-10]。由于肺門小結(jié)節(jié)病灶小，一次活檢標(biāo)本可能達(dá)不到病理檢查的要求，特別是要做分子病理檢測(cè)，往往需要再次穿刺取材才能獲得足夠組織標(biāo)本[11]，應(yīng)用18 G×200 mm活檢針穿刺活檢可以獲得足夠的病理標(biāo)本[1]。我科早期肺門小結(jié)節(jié)穿刺活檢采用多次穿刺法，患者再次活檢，需重新掃描、重新定位、再穿刺，這與氣胸、肺出血等并發(fā)癥成正相關(guān)[12-13]。此后筆者根據(jù)同軸穿刺活檢原理，結(jié)合BARD活檢針的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)（由針芯、針套組成，針芯前端有20 mm長(zhǎng)的針槽）聯(lián)想出退針芯法穿刺活檢法，穿刺需進(jìn)行多次組織取材時(shí)，可僅將拔出的針芯送回針套，再將穿刺針后退之前選擇切割長(zhǎng)度15 mm或22 mm，保持之前的穿刺角度推進(jìn)肺門小結(jié)節(jié)，局部掃描再次明確路徑安全切割，省去了多次穿刺法再次獲取標(biāo)本須重新掃描定位、穿刺的過(guò)程，結(jié)果顯示，多次穿刺法手術(shù)時(shí)間與手術(shù)并發(fā)癥均高于退針芯，并且多次穿刺法出現(xiàn)2例中量出血，僅進(jìn)行完1次活檢取標(biāo)本，結(jié)束穿刺活檢后立即進(jìn)行止血處理。肺出血主要受穿刺路徑是否損傷病灶周圍血管、病灶內(nèi)血管的影響[14]，穿刺路徑要避開(kāi)病灶周圍血管防止出血。本研究未出現(xiàn)須立即處理的并發(fā)癥，僅出現(xiàn)少量氣胸、少量咯血，僅需臥床、吸氧保守處理，因此，對(duì)于小病灶、距離體表遠(yuǎn)的病灶，應(yīng)用退針芯法穿刺活檢可明顯節(jié)省定位時(shí)間、減少X線暴露、減少穿刺次數(shù)，可明顯減少并發(fā)癥，并且該方法可推廣應(yīng)用到其他部位的活檢術(shù)中，可獲得足夠的組織標(biāo)本，縮短手術(shù)時(shí)間、提高穿刺效率，降低手術(shù)并發(fā)癥。退針芯活檢法拔出針芯后的注意事項(xiàng)有：要固定好針套和密閉外端，避免針套移動(dòng)損傷周圍組織器官，避免再次活檢路徑不安全；密閉針套防止由于胸腔負(fù)壓或靜脈回流導(dǎo)致氣體栓塞的嚴(yán)重后果[15]。

本研究的不足是退針芯法MSCT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺肺門小結(jié)節(jié)無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺活檢；多次掃描使患者X線暴露較多[16]；直徑<15 mm肺門結(jié)節(jié)未列入研究，下一步需進(jìn)行前瞻性、與實(shí)時(shí)超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)等對(duì)照研究，以期獲得更可靠的結(jié)果；本研究病例較少，在今后的研究中需繼續(xù)擴(kuò)大樣本數(shù)、以便獲得更為可信的臨床結(jié)果。

綜上所述，應(yīng)用退針芯法在MSCT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢肺門區(qū)小結(jié)節(jié)的技術(shù)比較安全，具有較高的診斷陽(yáng)性率、穿刺成功率。與多次穿刺法比較，其縮短了穿刺手術(shù)時(shí)間、降低了并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)用該穿刺技術(shù)患者臨床獲益明顯；對(duì)于無(wú)實(shí)時(shí)超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢設(shè)備的地區(qū)，其可被推廣應(yīng)用。

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