呂微++++++徐凌++++++孫淑英

[摘要]目的 探討小兒神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉方法及圍術(shù)期有關(guān)處理。方法 回顧分析2013年1月～2015年6月小兒神經(jīng)外科手術(shù)69例的麻醉管理方法。采取麻醉前訪視與禁食、麻醉誘導(dǎo)、氣道管理、術(shù)中監(jiān)測(cè)、麻醉維持、術(shù)中液體和電解質(zhì)管理等方法，觀察患兒預(yù)后情況。結(jié)果 1例術(shù)中發(fā)生心跳驟停后經(jīng)搶救成功，預(yù)后良好；1例術(shù)后死亡，其余均麻醉經(jīng)過(guò)平穩(wěn)，康復(fù)出院。結(jié)論 小兒神經(jīng)外科手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，麻醉應(yīng)從術(shù)前評(píng)估，術(shù)中氣道、循環(huán)、腦保護(hù)、體溫管理及疾病本身各方面準(zhǔn)確判斷，及時(shí)處理，對(duì)降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率至關(guān)重要。

[關(guān)鍵詞]小兒；神經(jīng)外科；麻醉

[中圖分類號(hào)] R726.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）03（c）-0075-04

[Abstract]Objective To investigate the anesthesia of pediatric neurosurgery.Methods Anesthesia methods used in the management of 69 cases of pediatric neurosurgery from January 2013 to June 2015 were retrospectively studied.To visit before anesthesia and fasting，anesthesia induction， airway management， intraoperative monitoring， maintain anesthesia， intraoperative fluid and electrolyte management method， the prognosis of children were observed.Results 1 case after cardiac arrest in the successful rescue，prognosis was good；1 case of postoperative death，the procedures of other cases were successfully carried out.Conclusion The risk of pediatric neurosurgery anesthesia is big，Pediatric neurosurgery anesthesia risk big，the anesthesia from preoperative assessment， intraoperative airway， circulation， brain protection，temperature control and disease itself various aspects accurate judgment，timely treatment，to reduce the incidence of perioperative complications and mortality is important.

[Key words]Child；Neurosurgery；Anesthesia

由于年齡的差別和神經(jīng)外科手術(shù)的特殊性，使小兒神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉與成人差別很大[1]。小兒的神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理和神經(jīng)系統(tǒng)的病理生理均有異于成人，要對(duì)此充分了解，在小兒神經(jīng)外科手術(shù)麻醉過(guò)程中才能做到有的放矢。神經(jīng)外科手術(shù)麻醉是臨床麻醉專業(yè)中較復(fù)雜的麻醉亞專業(yè)，小兒解剖結(jié)構(gòu)、生理指標(biāo)、藥理代謝等與成人差別很大，小兒神經(jīng)外科手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)比成人更高，所以在手術(shù)復(fù)雜性，麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)中監(jiān)測(cè)及呼吸、循環(huán)管理等方面有很多棘手問(wèn)題，幾乎涉及到手術(shù)的各個(gè)環(huán)節(jié)[2]。本文對(duì)我院神經(jīng)外科手術(shù)進(jìn)行總結(jié)，麻醉效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2015年6月小兒神經(jīng)外科手術(shù)69例，其中男47例，女22例；年齡2～10歲；體重12～24 kg，ASA分級(jí) 1～2級(jí)，排除心、肺、肝及腎功能障礙，精神疾病，長(zhǎng)期服用阿片類或鎮(zhèn)靜類藥物者；手術(shù)時(shí)間6～10 h；其中聽(tīng)神經(jīng)瘤8例，腦膜瘤11例，動(dòng)脈瘤10例，血管瘤11例，膠質(zhì)瘤17例，顱內(nèi)占位性病變12例，均為擇期手術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。本組男性38例，女性31例；年齡1個(gè)月～14歲；體重4～50 kg，其中行腦積水-腹腔引流術(shù)3例，硬膜外血腫清除術(shù)12例，硬膜下血腫清除術(shù)9例，腦內(nèi)腫瘤3例，癲癇病灶切除術(shù)7例，煙霧病手術(shù)1例，顱骨凹陷骨折整復(fù)術(shù)18例，頭皮外傷清創(chuàng)縫合術(shù)16例，術(shù)前已昏迷6例。

1.2方法

1.2.1麻醉前訪視與禁食 咨詢患兒有無(wú)麻醉史及藥物和其他過(guò)敏史等，與患兒建立感情，以取得患兒好感與信任，與患兒家長(zhǎng)溝通，認(rèn)真檢查患兒體重、發(fā)育營(yíng)養(yǎng)狀況和有無(wú)特殊病理情況等。若患兒存在下述病理狀況要尤為注意：上呼吸道感染者實(shí)施麻醉，呼吸道合并癥（喉痙攣，支氣管痙攣等）發(fā)生率升高[1]，若麻醉同時(shí)實(shí)施氣管插管，則合并癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高；患兒有發(fā)熱，膿性鼻涕，咳痰者應(yīng)暫緩手術(shù)；嚴(yán)重心肺功能不全等手術(shù)應(yīng)延期?；純翰灰缀献?，部位麻醉也應(yīng)按全身麻醉準(zhǔn)備。術(shù)前禁食、水要求（表1）。急診手術(shù)，禁食時(shí)間不足的，按飽胃處理。

1.2.2術(shù)中管理 麻醉前用藥<10個(gè)月的患兒不需要麻醉前用藥，10個(gè)月～5歲的患兒在家長(zhǎng)陪同下以咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025）0.05 mg/kg或氯胺酮（上海中西制藥有限公司，批號(hào)：31022247）0.5～1.0 mg/kg，長(zhǎng)托寧（成都力思特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051948）0.01 mg/kg靜脈滴注，入睡后進(jìn)入手術(shù)間開(kāi)始麻醉，全部病例均實(shí)施氣管內(nèi)插管。①麻醉誘導(dǎo)：吸入誘導(dǎo)8例，針對(duì)未開(kāi)放靜脈通路患兒，采用半緊閉式吸入七氟烷（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080681）6%～8%，待患兒神智消失、眼瞼反射消失后，開(kāi)放靜脈，靜脈注射肌松藥后行氣管內(nèi)插管。靜脈快速誘導(dǎo)61例，患兒一般情況良好，ASA分級(jí)1～2級(jí)44例，采用咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256）[2]0.2～0.3 μg/kg，順式阿曲庫(kù)胺（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：071008）0.2 mg/kg或羅庫(kù)溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186）0.6 mg/kg，丙泊酚（西安力邦制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282）2.5～3.0 mg/kg；患兒病情重，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，ASA分級(jí)3～4 25例，采用依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379）0.2～0.4 mg/kg，舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg，順式阿曲庫(kù)胺0.2 mg/kg或羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg。癲癇患兒7例，采用丙泊酚2～4 mg/kg，舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg，順式阿曲庫(kù)胺0.2 mg/kg，有反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)患兒肌松藥用羅庫(kù)溴銨。②氣道管理：面罩加壓給氧時(shí)注意觀察口唇顏色及口腔內(nèi)是否有分泌物或發(fā)生嘔吐，插管動(dòng)作輕柔，懷疑頸椎損傷患兒注意頸椎保護(hù)。氣管導(dǎo)管根據(jù)體位需要選擇普通型（ID=年齡/4+4）或加強(qiáng)型（ID=年齡/4+3.5），氣管導(dǎo)管固定牢固，插管后聽(tīng)診兩肺呼吸音一致，變動(dòng)體位時(shí)應(yīng)再次確認(rèn)導(dǎo)管位置，以防脫管或插管過(guò)深。注意經(jīng)常檢查并調(diào)節(jié)套囊壓力，避免氣管損傷。術(shù)中間歇正壓通氣，潮氣量8～10 ml/kg，根據(jù)呼吸末二氧化碳（PerCO2），調(diào)節(jié)呼吸頻率[5]。③麻醉維持：靜脈持續(xù)輸注瑞芬太尼0.2～0.5 μg/（kg·min）[3]，丙泊酚6～8 mg/（kg·h）[4]，根據(jù)需要調(diào)節(jié)七氟烷（1%～3%），間斷追加肌松藥。癲癇患者術(shù)中維持瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）0.2～0.5 μg/（kg·min），丙泊酚6～8 mg/（kg·h），右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248）。④術(shù)中監(jiān)測(cè)：常規(guī)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)/無(wú)創(chuàng)血壓、PerCO2、血氧飽和度（SpO2）、血流動(dòng)力學(xué)、體溫、胸前聽(tīng)診呼吸音可及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)氣道分泌物和氣道梗阻。持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸參數(shù)，潮氣量、氣道壓、PerCO2曲線，維持過(guò)度通氣，避免二氧化碳蓄積[6]。監(jiān)測(cè)血糖、尿量。有創(chuàng)動(dòng)脈和中心靜脈壓及動(dòng)脈血?dú)饽芨皶r(shí)反應(yīng)術(shù)中出血和血容量不足。注意體溫監(jiān)測(cè)，保持室內(nèi)溫度在24～26℃，使用加溫毯，暴露的肢體用棉花包裹，輸入液體時(shí)應(yīng)加溫[7]。癲癇患者需要進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測(cè)（BIS）以及皮層腦電圖監(jiān)測(cè)（ECoG）。⑤術(shù)中液體和電解質(zhì)管理：液體管理可達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)和腦灌注壓穩(wěn)定的目的，維持氧運(yùn)輸、體液、電解質(zhì)及血糖在正常范圍[7]。ASA分級(jí)1～2患兒術(shù)中補(bǔ)液參考禁食之前存在的脫水情況、術(shù)前禁食的液體丟失、術(shù)中維持液體量、手術(shù)導(dǎo)致的液體丟失等。小兒正常體液維持量按照4∶2∶1原則處理，以乳酸林格液（哈爾濱三精艾富西藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063423）補(bǔ)充（表2）。

對(duì)于開(kāi)顱手術(shù)、術(shù)中出血較多的手術(shù)，計(jì)算最大允許失血量，根據(jù)術(shù)中臨床觀察、動(dòng)靜脈壓力監(jiān)測(cè)、血細(xì)胞比容（HCT）監(jiān)測(cè)為指導(dǎo)，進(jìn)行輸血。出血量少時(shí)，每毫升失血量用3 ml生理鹽水或1 ml膠體液補(bǔ)充。失血量超過(guò)估計(jì)血容量30%，或HCT 21%～25%時(shí)考慮輸血。小兒血容量估計(jì)見(jiàn)表3。本組病例其中有22例術(shù)中輸注紅細(xì)胞（RBC）。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患兒預(yù)后情況。

2結(jié)果

本組病例中，術(shù)中因失血發(fā)生心跳驟停1例，經(jīng)心肺復(fù)蘇及時(shí)輸血、補(bǔ)液、血管活性藥?kù)o脈注射后，心跳恢復(fù)，預(yù)后良好，術(shù)后死亡1例，余均康復(fù)出院。

3討論

嬰幼兒神經(jīng)外科手術(shù)中麻醉是一項(xiàng)系統(tǒng)的工作，涉及到手術(shù)的各個(gè)環(huán)節(jié)。術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估患兒，制定個(gè)體化麻醉方案，尤其是存在顱內(nèi)壓增高等特殊情況時(shí)，盡量減輕應(yīng)激反應(yīng)[6]，保證麻醉誘導(dǎo)及蘇醒平穩(wěn)，防止顱內(nèi)壓和動(dòng)靜脈壓的波動(dòng)[7]，充分做好腦保護(hù)[8]，

3.1術(shù)前評(píng)估

小兒從出生到成年，不同年齡階段，在解剖、生理、藥物代謝方面差別很大，臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉小兒解剖、生理特點(diǎn)，應(yīng)用相應(yīng)的麻醉方法和適合小兒的設(shè)備，使小兒在麻醉期間能處于生理內(nèi)環(huán)境恒定的狀態(tài)[1]。了解所患疾病、實(shí)施手術(shù)部位、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、體位要求及疾病導(dǎo)致的病理生理改變[8]，有無(wú)電解質(zhì)失調(diào)、貧血、藥物過(guò)敏史，癲癇患兒的發(fā)作頻率、用藥情況，顱內(nèi)占位要對(duì)顱內(nèi)壓及神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估，顱咽管瘤等蝶鞍部腫瘤會(huì)引起垂體功能異常，應(yīng)對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)全面評(píng)估[9]。對(duì)手術(shù)操作、術(shù)中出血量及可能出現(xiàn)的腦水腫、高血壓反應(yīng)、腦血管痙攣等問(wèn)題做出預(yù)估及處理預(yù)案。尤其是存在顱高壓患兒，注意患兒意識(shí)情況，有無(wú)嘔吐，胃排空延遲，是否存在返流誤吸的危險(xiǎn)[10]。有數(shù)據(jù)表明，所有手術(shù)新生兒和嬰幼兒發(fā)病率和死亡率高于其他年齡組，呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥最常見(jiàn)[11]。對(duì)嬰幼兒圍術(shù)期應(yīng)注意關(guān)注以下幾點(diǎn)。疾病狀況：①先天性心臟病；注意問(wèn)題：心律失常、低氧血癥、循環(huán)不穩(wěn)定；處理：超聲心動(dòng)圖評(píng)估，內(nèi)科調(diào)整。②早產(chǎn)兒；注意問(wèn)題：術(shù)后呼吸暫停；處理：術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。③上呼吸道感染；注意問(wèn)題：喉痙攣、支氣管痙攣、低氧血癥、肺炎；處理：做好預(yù)防措施，把握拔管時(shí)機(jī)。④：顱面畸形；注意問(wèn)題：氣道管理困難；處理：掌握多種氣道保護(hù)技術(shù)。

小兒神經(jīng)科疾病圍術(shù)期應(yīng)注意的問(wèn)題，在術(shù)前術(shù)后管理中，有時(shí)需要內(nèi)分泌醫(yī)生的協(xié)助來(lái)改善病情。疾病狀態(tài)：①去神經(jīng)支配；注意問(wèn)題：使用琥珀膽堿發(fā)生高鉀血癥。②長(zhǎng)期抗癲癇藥；注意問(wèn)題：肝功能、凝血異常。③動(dòng)靜脈畸形；注意問(wèn)題：可發(fā)生充血性心力衰竭。④下丘腦或垂體病變；注意問(wèn)題：尿崩癥、甲狀腺功能低下、腎上腺功能不足。

3.2氣道管理

小兒氣道解剖的發(fā)育變化對(duì)氣道管理有很大影響。嬰兒的喉部呈漏斗形，在環(huán)狀軟骨水平最狹窄，氣管內(nèi)插管時(shí)間長(zhǎng)易引起黏膜水腫，導(dǎo)致聲門下梗阻。使用帶套囊導(dǎo)管，應(yīng)經(jīng)常檢查套囊壓力，避免氣管損傷。由于患兒氣管較短，當(dāng)頭部屈曲時(shí)，導(dǎo)管容易移位至一側(cè)主支氣管，因此，在插管及體位變動(dòng)后，要再次確認(rèn)導(dǎo)管位置。俯臥位手術(shù)患兒適于經(jīng)鼻插管，便于導(dǎo)管固定，術(shù)后需要機(jī)械通氣的患兒也可經(jīng)鼻插管。此外，在頭頸部屈曲時(shí)，經(jīng)口氣管插管在舌根部容易發(fā)生扭曲，導(dǎo)致氣管梗阻或直接壓傷舌部。

3.3循環(huán)穩(wěn)定

小兒心血管儲(chǔ)備低，麻醉藥用量相對(duì)較大，吸入麻醉藥易引起明顯血壓下降，加之神經(jīng)外科疾病病情復(fù)雜，顱高壓患兒更是如此，術(shù)中去骨瓣可導(dǎo)致血壓急劇下降，因此，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定尤為重要。麻醉醫(yī)生需要評(píng)估患兒血容量、決定允許出血量、掌握輸血時(shí)機(jī)和輸液種類。術(shù)中有創(chuàng)動(dòng)脈壓、心率、中心靜脈壓及尿量監(jiān)測(cè)可以很好地指導(dǎo)術(shù)中補(bǔ)液。失血量超過(guò)估計(jì)血容量30%或HCT 21%～25%時(shí)應(yīng)考慮輸血。

3.4腦保護(hù)

神經(jīng)外科手術(shù)患兒有不同程度的顱高壓，麻醉手術(shù)過(guò)程中，可以采用頭部抬高10°～15°，過(guò)度通氣的措施，無(wú)效時(shí)可以給與甘露醇0.25～1.0 g/kg，呋塞米1～2 mg/kg，具有加強(qiáng)甘露醇減淺腦水腫的作用，但前提是要維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

3.5其他

神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)中體位不僅要滿足手術(shù)需要，還要便于麻醉醫(yī)生觀察患兒，俯臥位手術(shù)除了生理學(xué)的改變外，還可能引起壓迫和牽拉傷，需用軟卷支撐胸部和髖部，減輕胸腔和腹腔壓力。術(shù)中保溫對(duì)于小兒來(lái)說(shuō)尤為重要，監(jiān)測(cè)體溫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低體溫，常規(guī)使用加溫毯覆蓋為患兒保溫。小兒神經(jīng)外科手術(shù)圍術(shù)期麻醉管理對(duì)麻醉醫(yī)師提出了很多挑戰(zhàn)，全身麻醉考慮到小兒年齡相關(guān)的各種變化、小兒手術(shù)的特殊性及麻醉與手術(shù)的相關(guān)性，對(duì)降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率至關(guān)重要。

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