朱玉輝++++++呂游++++++梁獻(xiàn)丹++++++杜偉++++++王宏家

[摘要]目的 探討帶線錨釘在急性閉合性跟腱止點(diǎn)斷裂中的臨床效果。方法 回顧性分析2012年1月～2015年3月應(yīng)用帶線錨釘修復(fù)急性閉合性跟腱止點(diǎn)斷裂的30例患者的臨床資料，采用帶線錨釘重建跟腱止點(diǎn)，縫合跟腱斷端采用Krachow縫合法。隨訪觀察術(shù)后療效，包括術(shù)后跟腱再斷裂、切口愈合情況、踝部活動(dòng)度等情況，并于術(shù)后18個(gè)月比較患側(cè)與健側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，采用美國足踝外科學(xué)會(huì)踝-后足評(píng)分系統(tǒng)（AOFAS）等評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 隨訪16～36個(gè)月，患者切口愈合良好，術(shù)后未見感染、皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后18個(gè)月跖屈患側(cè)與健側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（42.20±3.33）° vs. （41.00±4.63）°，P>0.05]，而背伸患側(cè)活動(dòng)范圍小于健側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（15.68±4.10）° vs. （21.12±3.01）°，P<0.05]。AOFAS評(píng)分80～100分，平均（91.5±4..6）分。優(yōu)26例，良4例。結(jié)論 急性閉合性跟腱止點(diǎn)處斷裂采用帶線錨釘修復(fù)短期效果良好。

[關(guān)鍵詞]止點(diǎn)斷裂；跟腱損傷；帶線錨釘

[中圖分類號(hào)] R686.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）03（c）-0059-03

[Abstract]Objective To explore the effect of suture anchors in the treatment of acute closed distal acholles tendon injuries.Methods Clinical date of 25 cases treated with suture anchor tenodesis in our hospital from January 2012 to March 2015 were retrospectively analyzed.The operation was performed，with the suture anchors to reconstruct the achilles tendon insertion，and the Krachow technique was used to suture the achilles tendon.The situation of the wound healing，heel pain，and achilles tendon re-rupture were observed and analyzed during the follow-up.According to passive range of motion of bilateral ankle joint，the American orthopaediac foot and ankle society （AOFAS） score was wsed to assesse the function of ankle joint 18 months after operation.Results All patients were followed up for 16-36 months，the wound healed well，without complication such as infection，skin necrosis.There was no significant difference in mean passive plantar flexion between injured ankles and contralateral ankles 18 months after operation [（42.20±3.33）° vs. （41.00±4.63）°，P>0.05]，whereas dorsiflexion range was less than the contralateral side [（15.68±4.10）° vs. （21.12±3.01）°，P<0.05].AOFAS rating 80-100 points，the average was （91.5±4.6） points.26 cases of excellent，4 cases of good.Conclusion The short-term effect of sutre anchers repairing the acute closed distal achilles tendon injuries is good.

[Key words]Check point fracture；Achilles tendon injury；Take line anchor nail

急性閉合性跟腱斷裂是手足外科一種常見的疾病，發(fā)病人群主要分布在學(xué)生、演員、運(yùn)動(dòng)員、工人等，急性閉合性跟腱止點(diǎn)斷裂發(fā)病機(jī)制主要由外傷造成，跟骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)以上2～6 cm是常見損傷部位，而在距跟骨結(jié)節(jié)<2 cm或>6 cm的區(qū)間斷裂的發(fā)生率僅為28%[1]。損傷區(qū)域位于跟腱-骨交界處，臨床治療比較棘手，手術(shù)方法不一，大多臨床療效不佳，術(shù)后患者跟腱壞死、感染、切口不愈合發(fā)生概率較高。我院自2012年開始應(yīng)用帶線錨釘修復(fù)跟腱止點(diǎn)斷裂有良好的療效[2]，本研究總結(jié)急性閉合性跟腱止點(diǎn)斷裂30例手術(shù)患者的臨床資料，所有患者隨訪效果良好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月～2015年3月我院急性閉合性跟腱止點(diǎn)采用帶線錨釘修復(fù)治療的30例患者的臨床資料并進(jìn)行回顧性分析，患者病因有運(yùn)動(dòng)損傷、銳性切割、自發(fā)性斷裂。其中男20例，女10例；年齡20～46歲，平均（32.5±5.3）歲；左側(cè)18例，右側(cè)12例；受傷至手術(shù)時(shí)間2～4 d，平均（3.1±0.7）d?；颊呓?jīng)查體及彩超檢查，診斷為跟腱止點(diǎn)斷裂。排除骨損傷、糖尿病控制不佳、下肢動(dòng)脈硬化及靜脈曲張等患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2手術(shù)方法

患者采用硬膜外麻醉方式，俯臥位，膝關(guān)節(jié)下墊硅膠墊，使膝關(guān)節(jié)屈曲35°～40°，踝關(guān)節(jié)跖屈，患肢上氣囊止血帶，壓力控制在35～40 kPa，采用跟腱內(nèi)側(cè)緣切口，以跟腱斷端為中心，依次切開皮膚、皮下組織，向兩側(cè)牽拉，顯露腱旁膜，保護(hù)腓腸神經(jīng)、小隱靜脈，在側(cè)方切開腱旁膜，分離跟腱與腱旁膜，盡量保留跟腱組織前方腱膜，以免影響血運(yùn)。銳性分離，盡量少用電刀止血，清理斷端積血后輕輕剝離跟腱止點(diǎn)，為置釘準(zhǔn)備，在跟腱止點(diǎn)處于跟腱呈45°鉆入1枚帶線錨釘（Mitek，F(xiàn)astin RC），釘頭材質(zhì)為鈦合金材料自攻螺釘，直徑5 mm，攜帶兩根愛惜邦不可吸收縫線，錨釘尾部與跟骨骨質(zhì)相平。拔除手柄后，踝關(guān)節(jié)跖屈位時(shí)，采用Krachow縫合法縫合，將跟腱斷端不整齊或呈馬尾狀跟腱束采用3-0可吸收縫線編織修復(fù)，依次關(guān)閉切口，無菌紗布均勻覆蓋切口并加壓。

1.3術(shù)后處理及康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃

術(shù)后采用踝關(guān)節(jié)跖屈固定35°～40°體位，能使跟腱處保持無張力狀態(tài)。術(shù)后約6周后改為短腿石膏，8周拆除石膏，開始患肢部分負(fù)重，循序漸進(jìn)進(jìn)行訓(xùn)練，約3個(gè)月時(shí)可完全負(fù)重，適當(dāng)對(duì)抗低阻力活動(dòng)，約6個(gè)月后可進(jìn)行正常運(yùn)動(dòng)。

1.4術(shù)后功能評(píng)定及隨訪

術(shù)后30例均獲隨訪，術(shù)后前8周每周門診復(fù)查1次，之后6個(gè)月內(nèi)每個(gè)月復(fù)查1次。隨訪中主要觀察切口有無感染、皮緣是否壞死、跟腱斷端是否與皮膚粘連、有無神經(jīng)損傷表現(xiàn)。采用美國足踝外科學(xué)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評(píng)分系統(tǒng)[3]評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

所有患者均實(shí)現(xiàn)16～36個(gè)月隨訪，平均（26.0±4.5）個(gè)月，傷口甲級(jí)愈合率為100%，無感染、皮膚壞死、足跟疼痛、再斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生。所有患者跟腱連續(xù)，Thompsons試驗(yàn)陰性，切口都甲級(jí)愈合。術(shù)后18個(gè)月踝關(guān)節(jié)背伸患側(cè)為（15.68±4.10）°，健側(cè)（21.12±3.01）°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.125，P<0.05）；踝關(guān)跖屈健側(cè)（41.00±4.63）°，患側(cè)為（42.20±3.33）°，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.715，P>0.05）。AOFAS評(píng)分80～100分，平均（91.5±4.6）分，優(yōu)26例，良4例。

3討論

急性閉合性跟腱斷裂是手足外科一種常見的損傷，跟腱是人體最大、最寬的腱性組織，承受較大的張力，因此如果跟腱有疾病，很容易發(fā)生斷裂。跟腱主要功能是踝關(guān)節(jié)跖屈、提踵，是完成行走不可缺少的動(dòng)作之一。臨床治療統(tǒng)計(jì)，跟腱發(fā)病人群主要為學(xué)生、演員、運(yùn)動(dòng)員、工人等，年齡35～40歲，男性發(fā)病率明顯高于女性。

閉合性跟腱止點(diǎn)斷裂治療方案的選擇尚未形成統(tǒng)一意見，跟腱止點(diǎn)斷裂部位于肌腱-骨交界面，鮮有保守治療成功的報(bào)道。手術(shù)方案的選擇存在標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的爭議[4]，Tejwani等[5]比較了標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)治療的臨床效果，認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)組切口并發(fā)癥發(fā)生率較高，經(jīng)皮手術(shù)1977年由Ma和Griffith[6]率先報(bào)道，不顯露跟腱斷端，可以完全避免切口并發(fā)癥，但導(dǎo)致斷端接觸面積無法保證，因而跟腱再斷裂發(fā)生率，在報(bào)告中居高不下（6.5%～33.0%）[7-8]。小切口技術(shù)在1995年由Kakiuchi等[9]首先介紹，直視下解決了斷端對(duì)合不良的問題，而Achillon將小切口技術(shù)從理論上完善到了極致，同時(shí)獲得一定的臨床療效[10-12]，但是缺點(diǎn)隨之而來，手術(shù)昂貴，粗大的固定導(dǎo)向孔使得縫線不具備可調(diào)性，腓神經(jīng)麻痹發(fā)生率較高。急性跟腱斷裂伴跟骨撕脫骨折的患者，微創(chuàng)手術(shù)難以實(shí)行。所以，急性跟腱止點(diǎn)斷裂，應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切口。

本文主要闡述帶線錨釘修復(fù)跟腱止點(diǎn)斷裂，跟腱止點(diǎn)斷裂定義示：斷裂點(diǎn)距離跟骨結(jié)節(jié)2.0 cm以內(nèi)的跟腱斷裂，該類損傷少部分合并骨損傷。Beavis等[13]詳細(xì)描述了該類損傷，并將其歸為跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折的第Ⅲ型。由于該類損傷區(qū)域局限，手術(shù)操作空間小，解剖學(xué)上處于肌腱-骨交界區(qū)，單純縫合發(fā)生跟腱再斷裂風(fēng)險(xiǎn)高[14]。采用帶線錨釘修復(fù)跟腱止點(diǎn)斷裂的具有很多優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后隨訪結(jié)果：傷口甲級(jí)愈合率為100%，無感染、皮膚壞死、足跟疼痛、再斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生。AOFAS評(píng)價(jià)術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能，臨床效果滿意。多項(xiàng)研究表明應(yīng)用帶線錨釘系統(tǒng)治療疾病具有良好的手術(shù)效果[14-15]。

跟腱斷裂的修復(fù)方法有很多種，主要區(qū)別在于縫合線出針方式不同，跟腱斷端的張力是由縫合線來平衡，因此，術(shù)后跟腱修復(fù)后在早期活動(dòng)中需要外用支具來輔助，研究表明，這種輔助會(huì)產(chǎn)生肌腱粘連的并發(fā)癥，而帶線錨定修復(fù)跟腱，改變跟腱斷端受力部位，把承載的拉力轉(zhuǎn)移到跟骨以及肌腱-肌腹部處，減少斷端的張力，這種修復(fù)方式優(yōu)勢(shì)在于患者可以早期活動(dòng)，肌腱與皮膚粘連概率降低，良好的血液循環(huán)，促進(jìn)肌腱愈合[16]。

研究結(jié)果提示，對(duì)于外科手術(shù)修復(fù)跟腱斷裂術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率為9%左右，皮膚壞死、不愈合術(shù)后常見并發(fā)癥，處理相對(duì)困難[17]。術(shù)中應(yīng)在側(cè)方切開腱旁膜，分離跟腱與腱旁膜，盡量保留跟腱組織前方腱膜，以免影影響血運(yùn)，銳性分離，盡量少用電刀止血。術(shù)后石膏固定踝關(guān)節(jié)角度應(yīng)適宜，而跖屈固定角度較小，增加跟腱張力，錨釘拔出概率較大，后方創(chuàng)口皮緣也受壓迫，皮膚愈合受影響，手術(shù)患者術(shù)后采用踝關(guān)節(jié)跖屈固定35°～40°體位，能使跟腱處保持無張力狀態(tài)，改善兩者的矛盾關(guān)系。

綜上所述，急性閉合性跟腱止點(diǎn)斷裂采用帶線錨釘修復(fù)具有減少跟腱不愈合、皮膚壞死等并發(fā)癥，術(shù)后功能恢復(fù)快，踝關(guān)節(jié)功能良好，是治療急性閉合性跟腱止點(diǎn)斷裂的良好的治療方案。

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