傅升培

[摘要]目的 分析髕上入路髓內(nèi)釘固定治療脛骨干骨折的效果。方法 選擇2013年12月～2015年6月我院骨科收治入院的98例脛骨干骨折患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=49）與觀察組（n=49）。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)髕下入路髓內(nèi)釘固定治療，觀察組患者采用髕上入路髓內(nèi)釘固定治療。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、臨床治療效果以及術(shù)后9個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS、Lysholm評(píng)分。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組臨床優(yōu)良率以及膝關(guān)節(jié)疼痛程度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后9個(gè)月，觀察組患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分及Lysholm評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 髕上入路髓內(nèi)釘固定治療脛骨干骨折有效可行，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛風(fēng)險(xiǎn)小，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，可在臨床治療中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]髓內(nèi)釘；脛骨干骨折；HSS評(píng)分；Lysholm評(píng)分

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）03（c）-0056-03

[Abstract]Objective To analyze the therapeutic effect of interlocking intramedullary nailing via suprapatellar approach in the treatment of tibial fracture.Methods 98 patients with tibial fracture who were treated in our hospital from December 2013 to June 2015 were chosen and randomly divided into control group and observation group.The control group was treated with traditional interlocking intramedullary nailing via subpatellar approach，the observation group was treated with interlocking intramedullary nailing via suprapatellar approach.Operation time，intraoperative blood loss，hospital stay，fracture healing time，therapeutic effect，HSS scores and Lysholm scores 9 months after operation were compared between two groups.Results There was no significant difference in operation time，intraoperative blood loss，hospital stay，fracture healing time between two groups（P>0.05）.The excellent and good rate and degree of knee pain in the observation group was significantly better than that in the control group （P<0.05）.The HSS scores and Lysholm scores 9 months after operation in the observation group was significantly better than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.01）.Conclusion Interlocking intramedullary nailing via suprapatellar approach is an effective treatment for tibial fracture，which has better therapeutic effect and less knee pain risks，joint function recover is well，which deserves a further application in clinical treatment.

[Key words]Interlocking intramedullary nailing；Tibial fracture；HSS scores；Lysholm scores

脛骨干骨折為骨科常見骨折之一，目前臨床以髕下入路髓內(nèi)釘固定治療為主要治療方案[1]。但隨著臨床研究的深入，部分研究學(xué)者認(rèn)為該入路手術(shù)治療效果有限，提出髕上入路髓內(nèi)釘固定治療脛骨干骨折并取得了理想的治療效果[2-3]。為進(jìn)一步提高臨床治療效果，本研究探討我院髕上入路髓內(nèi)釘固定治療脛骨干骨折患者的效果，并以傳統(tǒng)髕下入路髓內(nèi)釘固定為對(duì)照，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年12月～2015年6月我院骨科收治入院的98例脛骨干骨折患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=49）與觀察組（n=49）。對(duì)照組中，男29例，女20例；年齡（47.6±2.2）歲；致傷原因：墜落傷15例，摔傷24例，車禍傷6例，其他傷4例；受傷部位：右28例，左側(cè)21例。觀察組中，男30例，女19例；年齡（47.8±2.4）歲；致傷原因：墜落傷13例，摔傷22例，車禍傷9例，其他傷5例；受傷部位：右29例，左側(cè)20例。兩組患者臨床基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者脛骨干骨折診斷明確，且均為單側(cè)骨折；②患者受傷前身體健康，關(guān)節(jié)功能正常；③患者手術(shù)指征明確，影像學(xué)檢查以及其他輔助檢查提示患者手術(shù)可行；④家屬知情并簽署知情承諾書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手法復(fù)位病史；②開放性骨折以及病理性骨折者；③存在其他疾病無(wú)法耐受手術(shù)者。

1.2方法

觀察組患者采用髕上入路髓內(nèi)釘固定治療：行全身麻醉，患者取仰臥位，患肢墊高15 cm，膝關(guān)節(jié)微屈10°左右。術(shù)前評(píng)估患者髕骨活動(dòng)度以及髕下間隙大小，明確是否需調(diào)整正中切口。髕骨上緣2 cm處做1個(gè)3 cm左右長(zhǎng)度的切口，然后縱向分離股四頭肌肌腱，經(jīng)髕骨后側(cè)建立手術(shù)通道。C形臂機(jī)引導(dǎo)下，經(jīng)入口通道保護(hù)筒用螺紋導(dǎo)針行脛骨開口定位，開口后擴(kuò)髓鉆沿導(dǎo)針擴(kuò)大近端開口，插入球頭導(dǎo)針至穹隆上1 cm處，擴(kuò)髓軟鉆以9 mm起始擴(kuò)髓，較預(yù)估髓內(nèi)釘直徑擴(kuò)大1.5 mm，而后測(cè)量主釘長(zhǎng)度并插入，透視滿意后分別鎖定遠(yuǎn)端、近端2枚螺釘，安裝尾帽后仔細(xì)沖洗關(guān)節(jié)腔，逐層關(guān)閉切口。

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)髕下入路髓內(nèi)釘固定治療：行全身麻醉，患者取仰臥位，患肢墊高15 cm，膝關(guān)節(jié)屈曲90°。髕骨韌帶內(nèi)側(cè)緣，沿髕骨至脛骨結(jié)節(jié)做1個(gè)5 cm左右長(zhǎng)度的切口，脛骨平臺(tái)下約1 cm處進(jìn)針，后續(xù)手術(shù)處理同觀察組，透視滿意后仔細(xì)沖洗關(guān)節(jié)腔，逐層關(guān)閉切口。

所有患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素抗感染3 d，術(shù)后3 d開始指導(dǎo)進(jìn)行間歇負(fù)重訓(xùn)練，定期復(fù)查X線，骨痂形成后逐步開展全負(fù)重訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均12個(gè)月，隨訪率為100%。比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間）、臨床治療效果（臨床優(yōu)良率以及膝關(guān)節(jié)疼痛程度）以及術(shù)后9個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS、Lysholm評(píng)分

1.3.2評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分[4]以及Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[5]系統(tǒng)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力以及閉鎖感等方面進(jìn)行評(píng)分。參照J(rèn)ohner-Wruh療效評(píng)分[6]標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算臨床優(yōu)良率。采用數(shù)字疼痛分級(jí)表（numerical rating scale，NRS）評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度：用0～10這11個(gè)數(shù)字表示疼痛程度（0表示無(wú)痛，10表示最痛），患者根據(jù)疼痛主觀感受選擇其中1個(gè)數(shù)字。其中，疼痛程度的分度為：0為無(wú)痛；1～3為輕度疼痛；4～6為中度疼痛；7～10為重度疼痛。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Z檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)手術(shù)意外發(fā)生。兩組患者手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者臨床治療效果的比較

觀察組臨床優(yōu)良率以及膝關(guān)節(jié)疼痛程度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組術(shù)后9個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分及Lysholm評(píng)分的比較

術(shù)后9個(gè)月，觀察組患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分以及Lysholm評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表3）。

3討論

脛骨干骨折作為最常見長(zhǎng)管狀骨骨折之一，流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示其發(fā)病率約占全身骨折的13.9%[7]。目前，髓內(nèi)釘術(shù)為脛骨干骨折治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，髕下入路髓內(nèi)釘固定治療以其創(chuàng)傷小、直視操作等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于脛骨干骨折中[8]。本文結(jié)果顯示兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較無(wú)顯著差異（P>0.05），提示兩種手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷程度無(wú)明顯差異。兩組患者治療效果比較，觀察組患者臨床優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），提示髕上入路髓內(nèi)釘固定治療效果更優(yōu)。這可能是由于髕骨下方軟組織條件較差，一方面不利于選擇髕下入路髓內(nèi)釘固定最佳手術(shù)時(shí)期，另一方面可能加劇控制術(shù)后切口感染、內(nèi)翻外露甚至內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。部分髕下入路手術(shù)需極度屈曲膝關(guān)節(jié)，骨折近端牽引增大可引起向前成角增加，不利于骨折復(fù)位以及髓內(nèi)釘插入，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)恢復(fù)[11]。髕上入路髓內(nèi)釘固定優(yōu)勢(shì)在于術(shù)中操作相對(duì)髕下入路較為簡(jiǎn)便，僅需膝關(guān)節(jié)微屈位既可滿足手術(shù)體位要求，又減少了關(guān)節(jié)復(fù)位難度，有助于明確脛骨近端進(jìn)針點(diǎn)以及進(jìn)針方向。

術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛是影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素，觀察組患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度也明顯優(yōu)于對(duì)照組患者（P<0.05），提示髕上入路髓內(nèi)釘固定術(shù)后疼痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低，這可能與髕上入路不影響髕韌帶的完整性有關(guān)。鞏金鵬等[12-13]的研究認(rèn)為，手術(shù)損傷髕韌帶是導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛原因之一。Ryan等[14-15]回顧性分析發(fā)現(xiàn)，髕韌帶受損后可發(fā)生瘢痕愈合，因缺乏彈性而形成粘連進(jìn)而刺激神經(jīng)誘發(fā)疼痛。髕上入路通過建立手術(shù)通道避免了損傷髕韌帶，極大地減輕了術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛程度。

膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分以及Lysholm評(píng)分為評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的重要指標(biāo)，觀察組患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分以及Lysholm評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組患者（P<0.05），提示觀察組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更具優(yōu)勢(shì)。其原因可能是由于：①髕上入路不受髕下軟組織情況的限制，有助于盡早開展功能鍛煉；②髕下入路對(duì)髕韌帶存在損傷，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛程度較高，對(duì)患者主觀上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練存在負(fù)性影響，不利于達(dá)到術(shù)后康復(fù)效果。

綜上所述，髕上入路髓內(nèi)釘固定治療脛骨干骨折有效可行，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛風(fēng)險(xiǎn)小，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，可在臨床治療中推廣應(yīng)用。

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