石毅軍++++++宋耀明++++++曾懷震

[摘要]目的 研究全結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）治療結(jié)腸癌的近期效果、創(chuàng)傷程度及并發(fā)癥情況。方法 選擇2012年1月～2016年12月在我院行全結(jié)腸系膜切除手術(shù)的30例結(jié)腸癌患者作為CME組，同期接受傳統(tǒng)根治手術(shù)的30例結(jié)腸癌患者作為對照組，觀察兩組圍術(shù)期情況、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥情況，術(shù)前及術(shù)后當(dāng)天采集兩組血清并測定術(shù)前及術(shù)后1、3、5、7 d炎癥介質(zhì)的含量。結(jié)果 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后排氣時間、臥床時間以及切口感染、吻合口瘺、尿潴留、腸梗阻發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；CME組患者的淋巴結(jié)清掃總數(shù)以及B期、C期腫瘤淋巴結(jié)清掃數(shù)目顯著多于對照組（P<0.05），A期腫瘤的淋巴結(jié)清掃數(shù)目與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前，兩組患者血清中CRP含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、3、5、7 d兩組患者血清中CRP含量均顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；CME組患者術(shù)后1、3、5、7 d血清CRP含量與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 CME治療結(jié)腸癌能夠提高淋巴結(jié)清掃效率，避免術(shù)中操作對病灶的擠壓，且不增加手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞]結(jié)腸癌；全結(jié)腸系膜切除術(shù)；淋巴結(jié)清掃；創(chuàng)傷

[中圖分類號] R735.3+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）03（c）-0030-04

[Abstract]Objective To study the recent curative effect，traumatic degree and complication of complete mesocolic excision （CME） in treating colon cancer.Methods 30 cases of colon cancer patients received CME in our hospital from January 2012 to December 2016 were selected as CME group，30 cases of colon cancer patients who received traditional radical surgery were selected as control group.Then perioperative condition，number of lymph node dissection，postoperative complications were observed between two groups，before surgery and the very day after the operation，serum were collected and the content of inflammatory mediators in before and 1，3，5，7 d after operation were measured between two group.Results The operation time，intraoperative blood loss，postoperative drainage，postoperative exhaust time，time in bed，wound infection，anastomotic leakage，urinary retention and intestinal obstruction between two groups were compared，and the difference was not statistically significant（P>0.05）；total number of lymph node dissection and number of lymph node dissection of phase B and phase C in the CME group was significantly more than that in the control group（P<0.05），number of lymph node dissection of phase A compared with the control group，the difference was not statistically significant （P>0.05）.Before operation，there was no statistically significant difference in serum CRP content between two groups （P>0.05）；1，3，5，7 d after operation，serum CRP content of two groups were significantly higher than that before operation，and the difference was statistically significant （P<0.05）；1，3，5，7 d after operation，there was no statistically significant difference in serum CRP content between two groups （P>0.05）.There was no significant difference in the incidence of complications between two groups （P<0.05）.Conclusion CME in the treatment of colon cancer can improve the efficiency of lymph node dissection，avoid the lesion extrusion caused by surgery，and does not increase the surgical trauma and postoperative complications.

[Key words]Colon cancer；Total colonic excision；Lymph node dissection；Trauma

結(jié)腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，結(jié)腸癌的治療主要依靠手術(shù)切除，但結(jié)腸癌外科治療進(jìn)展不明顯，長期以來，相關(guān)教科書及手術(shù)學(xué)、診療規(guī)范一直都缺乏手術(shù)細(xì)則。以往認(rèn)為結(jié)腸癌患者的外科治療效果要優(yōu)于直腸癌，而隨著全直腸系膜切除的推廣，直腸癌的生存期已經(jīng)超過結(jié)腸癌。直腸癌手術(shù)治療有了規(guī)范性的指導(dǎo)措施，效果顯著[1-2]，而結(jié)腸癌的手術(shù)治療目前尚未達(dá)成共識，制約著結(jié)腸癌手術(shù)治療的發(fā)展。近年來，國外學(xué)者提出了全結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision，CME）[3]，相關(guān)研究證實CME對結(jié)腸癌術(shù)后的復(fù)發(fā)具有改善作用[4]。目前，國內(nèi)關(guān)于CME與傳統(tǒng)根治性手術(shù)治療結(jié)腸癌的近期效果及創(chuàng)傷程度尚缺乏相關(guān)比較。本文分析CME與傳統(tǒng)根治性手術(shù)治療結(jié)腸癌的近期效果、創(chuàng)傷程度及并發(fā)癥情況，現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1對象

選擇2012年1月～2016年12月在我院行CME的30例結(jié)腸癌患者作為CME組，選擇同期接受傳統(tǒng)根治手術(shù)的30例結(jié)腸癌患者作為對照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前明確右半結(jié)腸癌的診斷、Dukes分期A～C期，首次診斷為結(jié)腸癌且既往未接受過手術(shù)治療、放化療，進(jìn)行開腹手術(shù)；排除標(biāo)準(zhǔn)：腸梗阻及急診手術(shù)患者，合并其他惡性疾患者，Dukes分期D期的患者，既往有手術(shù)史及新輔助放化療史。所有患者均取得知情同意，簽署知情同意書，研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。CME組中，男性18例，女性12例；年齡（52.8±7.2）歲；Dukes分期A期9例，B期13例，C期8例。對照組中，男性20例，女性10例；年齡（54.1±7.6）歲；Dukes分期A期10例，B期14例，C期6例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

兩組患者均在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，所有手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師完成，常規(guī)消毒鋪巾，入腹。

1.2.1對照組 采用傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)，切除范圍包括距離腫瘤邊緣遠(yuǎn)端和近端10 cm以上，清掃腸周淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)、供血血管根部淋巴結(jié)。

1.2.2 CME組 采用全結(jié)腸系膜切除術(shù)，具體步驟如下：①銳性分離臟層筋膜（在腸系膜后葉和腹膜后筋膜之間進(jìn)行分離），保證臟層筋膜的完整性；②根部結(jié)扎結(jié)腸血管，通過完整分離臟層筋膜和壁層筋膜，充分暴露結(jié)腸血管，根部結(jié)扎血管，盡可能多地清掃區(qū)域淋巴結(jié)。術(shù)后新鮮手術(shù)標(biāo)本經(jīng)未參與研究的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)標(biāo)本評估，評價臟層筋膜是否完整，同時對標(biāo)本攝影，包括標(biāo)本自然狀態(tài)及剖開狀態(tài)前后及局部特寫，留存資料。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1圍術(shù)期情況 記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后引流量、術(shù)后排氣時間及臥床時間，觀察術(shù)后發(fā)生切口感染、吻合口瘺、尿潴留、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3.2血清指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后1、3、5、7 d采集兩組患者的外周靜脈血5 ml，以3000 r/min的速度離心20 min得到血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒測定C反應(yīng)蛋白（CRP）的含量，酶聯(lián)免疫吸附試劑盒購買于上海西唐生物公司。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者圍術(shù)期情況和淋巴結(jié)清掃數(shù)目的比較

CME組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后排氣時間及臥床時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。CME組患者淋巴結(jié)清掃總數(shù)顯著多于對照組（P<0.05），CME組中B期、C期患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目顯著多于同期對照組（P<0.05），A期患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目與同期對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.2兩組患者手術(shù)前后血清CRP含量的比較

術(shù)前，兩組患者血清中CRP含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、3、5、7 d兩組患者血清中CRP含量均顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；CME組患者術(shù)后1、3、5、7 d血清CRP含量與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組患者術(shù)后切口感染、吻合口瘺、尿潴留、腸梗阻發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

全直腸系膜切除術(shù)是目前臨床上治療直腸癌的主要手術(shù)方式，能夠降低直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率和局部率，對預(yù)后情況具有改善作用。CME是近年來興起的結(jié)腸癌手術(shù)治療手段，最早由Hohenberger在2009年提出，該學(xué)者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，CME能夠最大限度地減少腹腔腫瘤播散和獲得最大限度的區(qū)域淋巴結(jié)清掃，從而降低術(shù)后腫瘤的局部復(fù)發(fā)率、提高癌癥相關(guān)性存活率[3]。根據(jù)Hohenberger的報道，CME操作的技術(shù)要點首先是要保證臟層筋膜完整的銳性游離，清掃腸系膜根部淋巴結(jié)，然后高位結(jié)扎中央營養(yǎng)血管，而對于侵及周圍臟器組織則行聯(lián)合臟器的擴大切除。

CME遵循的外科平面同TME所遵循的平面從胚胎期就已經(jīng)開始互相延續(xù)，即臟層筋膜、壁層筋膜以及兩者之間疏松無血管間隙所形成的解剖平面，又被稱為Toldt融合平面。在Toldt平面內(nèi)，臟層筋膜呈“信封樣”覆蓋結(jié)腸系膜及相應(yīng)的淋巴管道，最終開口在血管根部，因此CME手術(shù)時在Toldt間隙內(nèi)進(jìn)行操作能夠保證結(jié)腸系膜的完整性，避免臟層筋膜被破壞引起腫瘤細(xì)胞播散，同時也能夠避免損傷腎、輸尿管和生殖血管等腹膜后臟器[5-7]。雖然CME在術(shù)中操作過程中的分離范圍較廣、淋巴結(jié)清掃更為徹底，但并不會增加手術(shù)所造成的創(chuàng)傷。本文結(jié)果顯示，兩組患者的術(shù)中手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后臥床時間以及切口感染、吻合口瘺、尿潴留、腸梗阻發(fā)生率無顯著性差異。

CME在完整切除結(jié)腸系膜的過程中能夠同時實現(xiàn)淋巴結(jié)的最大化清掃。經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移是結(jié)腸癌常見的轉(zhuǎn)移途徑；而結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有跳躍式轉(zhuǎn)移的特征，當(dāng)?shù)谝徽玖馨徒Y(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移時，第三站淋巴結(jié)也常常發(fā)生轉(zhuǎn)移[8-10]。因此，結(jié)腸癌手術(shù)中清掃淋巴結(jié)的數(shù)量和質(zhì)量是影響結(jié)腸癌預(yù)后的獨立因素。已有多項研究證實，CME能夠更加徹底地清除淋巴結(jié)[11-13]。本文結(jié)果顯示，CME組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目顯著多于對照組；兩組患者A期腫瘤的淋巴結(jié)清掃數(shù)目無差異，而CME組患者B、C期腫瘤的淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對照組，由此說明CME和傳統(tǒng)根治性手術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)目的差異主要來自Dukes B期和C期。這可能是由于早期結(jié)腸癌患者淋巴結(jié)的直徑多較小，兩種手術(shù)方式進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時未表現(xiàn)出差別；而B、C期結(jié)腸癌的淋巴結(jié)相對較大，CME術(shù)中最大化清掃淋巴結(jié)的優(yōu)勢得以展現(xiàn)。

相比傳統(tǒng)根治性手術(shù)，CME無須對結(jié)腸系膜進(jìn)行鈍性分離，對腫瘤病灶本身的擠壓和牽拉較少，但操作的范圍較廣，術(shù)中操作范圍的增加會加大手術(shù)創(chuàng)傷，進(jìn)而導(dǎo)致機體出現(xiàn)相應(yīng)的炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為多種炎癥介質(zhì)釋放入血。CRP是反映炎癥反應(yīng)程度的急性時相蛋白，能夠反映炎癥反應(yīng)的程度[14-16]。筆者對炎癥介質(zhì)CRP的分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后1、3、5、7 d時血清中CRP含量無顯著性差異，這說明CME雖然增加了手術(shù)操作的范圍，但是并不會明顯增加手術(shù)創(chuàng)傷以及炎癥反應(yīng)程度。

綜上所述，CME治療結(jié)腸癌能夠提高淋巴結(jié)清掃效率，避免術(shù)中操作對病灶的擠壓，且不增加手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥。

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