張輝 閆冰迪 林蘇杰 張晴 韓曉曉 楊俊玲

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·病例報(bào)告·

險(xiǎn)被誤診為淋巴瘤的淋巴結(jié)結(jié)核一例

張輝 閆冰迪 林蘇杰 張晴 韓曉曉 楊俊玲

淋巴結(jié)結(jié)核在臨床上較常見(jiàn)，但常缺乏特異的臨床表現(xiàn)。當(dāng)淋巴結(jié)結(jié)核侵及多部位淋巴結(jié)時(shí)，易與淋巴瘤所致淋巴結(jié)腫大相混淆，兩者在臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)方面有很多相似之處。吉林大學(xué)第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2016年9月收治1例全身淋巴結(jié)腫大的淋巴結(jié)結(jié)核患者，險(xiǎn)被誤診為淋巴瘤；筆者復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)兩種疾病的臨床特點(diǎn)及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析。

臨床資料

患者，女，71歲。因發(fā)熱10 d，于2016年9月14日就診于吉林大學(xué)第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科?；颊呷朐?0 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，偶有咳嗽，無(wú)痰，體溫最高達(dá)38.7 ℃，伴寒顫，大汗，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，尿培養(yǎng)顯示為大腸埃希菌感染，給予美羅培南抗感染治療后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，體質(zhì)量下降約3 kg。既往身體健康，無(wú)基礎(chǔ)疾病，否認(rèn)結(jié)核病病史和結(jié)核病患者接觸史。入院當(dāng)天于我科檢查：體溫38.7 ℃，神志清醒，精神狀態(tài)差。左側(cè)鎖骨上窩可觸及1個(gè)融合腫大的淋巴結(jié)，約1.0 cm×0.5 cm；其余淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，聽(tīng)診呼吸音弱，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)6.7×109/L，中性粒細(xì)胞0.85，淋巴細(xì)胞0.08，胸部CT掃描未見(jiàn)明確感染灶(圖1)，肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)無(wú)腫大(圖2)。給予患者莫西沙星抗感染、退熱等對(duì)癥治療后，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，且日漸消瘦。痰涂片多次查找抗酸桿菌及痰培養(yǎng)均為陰性，G試驗(yàn)未見(jiàn)異常，多次血培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。骨髓培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，骨髓穿刺結(jié)果顯示感染骨髓象。甲狀腺功能8項(xiàng)測(cè)定及風(fēng)濕系列檢查未見(jiàn)明顯異常，暫排除風(fēng)濕、內(nèi)分泌等疾病所致發(fā)熱。腫瘤標(biāo)志物套餐(女)顯示鐵蛋白為880.93 μg/L(正常值：4.63～204 μg/L)，糖類(lèi)抗原125為292.70 U/ml(正常值：0～35 U/ml)。遂全身搜索腫瘤證據(jù)。甲狀腺彩色超聲未見(jiàn)明顯異常，左側(cè)鎖骨上窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大，右側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)稍大。腹部彩色超聲顯示胰腺附近后腹膜處探及面積約5.9 cm×4.2 cm的不規(guī)則低回聲區(qū)，界限尚清晰，周邊及內(nèi)部探及血流信號(hào)；腹部彩色超聲提示：(1)膽囊炎；(2)胰腺附近后腹膜處異?；芈?。但患者否認(rèn)既往存在基礎(chǔ)疾病，平素?zé)o膽囊炎癥狀。婦科超聲未見(jiàn)明顯異常。全腹CT平掃+ CT增強(qiáng)掃描顯示：腹膜后可見(jiàn)多枚團(tuán)塊狀混雜密度影，最大者位于食管胃底處，邊界不清晰，面積約4.5 cm×3.9 cm，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化。影像學(xué)診斷：腹膜后改變，考慮淋巴瘤的可能性大。對(duì)患者采用廣譜抗生素進(jìn)行抗感染(莫西沙星、美羅培南、氨曲南)治療，體溫未見(jiàn)下降，且進(jìn)行性消瘦，多項(xiàng)檢查提示后腹膜淋巴瘤。因患者頸部淋巴結(jié)小且位置深，穿刺風(fēng)險(xiǎn)較高，無(wú)法獲得病理標(biāo)本，遂行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影(PET)-CT檢查(圖3，4)。結(jié)果提示：左側(cè)鎖骨上、胃小彎、胰腺后方、腹主動(dòng)脈旁、腸系膜、雙側(cè)髂血管旁可見(jiàn)多個(gè)高代謝淋巴結(jié)，考慮淋巴瘤的可能性大。各項(xiàng)檢查均指示惡性淋巴瘤，為明確診斷，遂行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)穿刺，病理回報(bào)：慢性肉芽腫性炎，伴有壞死，抗酸染色陽(yáng)性(圖5，6)。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)檢測(cè)報(bào)告顯示陽(yáng)性，診斷為淋巴結(jié)結(jié)核，于2016年10月10日轉(zhuǎn)入長(zhǎng)春市傳染病醫(yī)院進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療(吡嗪酰胺1.5 g/d，利福平0.45 g/d，異煙肼0.3 g/d；均為1次/d，頓服，療程為至少12個(gè)月)，于抗結(jié)核藥物治療3 d后體溫恢復(fù)正常，于2017年2月10日復(fù)查腹部B超，腫大的淋巴結(jié)縮小，癥狀好轉(zhuǎn)，治療有效?；颊吣壳叭蕴幱陔S訪(fǎng)中。

討 論

淋巴結(jié)結(jié)核以頸部淋巴結(jié)結(jié)核、腋下淋巴結(jié)結(jié)核較多見(jiàn)，腹膜后淋巴結(jié)結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核少見(jiàn)。肺外結(jié)核癥狀多不典型，且老年人結(jié)核病的發(fā)病率增高，發(fā)病隱匿，臨床不易被發(fā)現(xiàn)，為診斷增加了難度。張林剛等[1]曾報(bào)道19例胸腹腔淋巴結(jié)結(jié)核誤診患者。其中，誤診為淋巴瘤8例，誤診為中央型肺癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，誤診為良性縱隔腫瘤3例，誤診為急性闌尾炎3例，誤診為腸系膜腫瘤2例。本例患者險(xiǎn)被誤診的原因考慮如下。

圖1，2 2016年9月14日，患者胸部CT掃描，顯示兩肺紋理增多，無(wú)明顯感染灶，未見(jiàn)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大 圖3 2016年9月22日，患者增強(qiáng)CT掃描顯示腹膜后多枚團(tuán)塊狀混雜密度影，最大者位于食管-胃底處，邊界不清晰，面積約4.5 cm×3.9 cm，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化 圖4 2016年9月26日，患者PET-CT顯示胃小彎、胰腺后方、腹主動(dòng)脈旁、腸系膜有多個(gè)高代謝淋巴結(jié) 圖5，6 2016年10月8日，患者腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)穿刺活檢標(biāo)本行免疫組織化學(xué)病理檢查。圖5顯示萋-尼抗酸染色陽(yáng)性(HE ×1000)，圖6顯示過(guò)碘酸-雪夫(PAS)染色陰性(HE ×200)

1. 臨床表現(xiàn)：(1)淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)結(jié)核患者常出現(xiàn)無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，可壞死、破潰，形成瘺管。以頸部淋巴結(jié)結(jié)核、腋下淋巴結(jié)結(jié)核多見(jiàn)，腹膜后淋巴結(jié)結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核少見(jiàn)。淋巴結(jié)結(jié)核多由結(jié)核分枝桿菌通過(guò)上呼吸道或隨食物在口腔及鼻咽部、尤其是在扁桃腺引起的原發(fā)灶上，感染后沿淋巴循環(huán)到達(dá)淺、深層的淋巴結(jié)[2]。另一種是原發(fā)結(jié)核感染后，血液中結(jié)核分枝桿菌隨血行進(jìn)入內(nèi)側(cè)頸部淋巴結(jié)，引起頸部淋巴結(jié)結(jié)核；還可以從腰腹部淋巴感染，然后累及深部淋巴結(jié)群形成繼發(fā)感染，在頸部淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)病中較為常見(jiàn)。淋巴瘤以無(wú)痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大為特征，多為全身淋巴結(jié)腫大，好發(fā)于頸部、縱隔及腹膜后淋巴結(jié)。腫大的淋巴結(jié)可以活動(dòng)，也可互相粘連，融合成塊，觸診有軟骨樣感覺(jué)。本例患者全身多處淋巴結(jié)腫大，從此點(diǎn)較難明確診斷。(2)全身癥狀。發(fā)熱為結(jié)核病患者最常見(jiàn)的全身癥狀，臨床多數(shù)起病緩慢，長(zhǎng)期低熱，可伴有疲倦、盜汗、食欲下降、體質(zhì)量減輕等。淋巴瘤患者發(fā)熱、盜汗、瘙癢及消瘦等全身癥狀較多見(jiàn)；淋巴瘤發(fā)熱多為周期性，后為持續(xù)性，也有的患者體現(xiàn)為午后低熱，并伴有體質(zhì)量減輕、皮膚瘙癢等并發(fā)癥表現(xiàn)。本例患者為老年女性，發(fā)熱為主要癥狀，老年人由于年老體弱，機(jī)體免疫力下降，T淋巴細(xì)胞活動(dòng)度降低，機(jī)體易感染結(jié)核分枝桿菌或結(jié)核病灶易復(fù)燃，且臨床表現(xiàn)不典型，往往給診斷和治療帶來(lái)困難[3]。

2.影像學(xué)表現(xiàn)：淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴瘤累及淋巴結(jié)在CT平掃時(shí)均可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，氟化脫氧葡萄糖(18F-FDG)-PET-CT顯像均可見(jiàn)高代謝濃聚。僅憑影像學(xué)改變和臨床表現(xiàn)有時(shí)鑒別困難，有報(bào)道活動(dòng)性結(jié)核病患者18F-FDG-PET-CT顯像見(jiàn)雙側(cè)頸部、腋窩、肺門(mén)、腹主動(dòng)脈旁、右側(cè)髂總和髂外、左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)及脾臟均有18F-FDG明顯濃聚，表現(xiàn)與淋巴瘤非常相似[4]。因此，兩者常被誤診。但多層螺旋CT增強(qiáng)掃描對(duì)兩者的鑒別有一些幫助，在CT增強(qiáng)掃描的表現(xiàn)特征上，結(jié)核性淋巴結(jié)腫大絕大多數(shù)呈典型的環(huán)狀強(qiáng)化，而淋巴瘤多數(shù)為均勻的強(qiáng)化密度，結(jié)核更易形成具有“多房樣”征象的腫塊。在解剖方面，淋巴瘤較結(jié)核更易累及腹主動(dòng)脈周?chē)虏苛馨徒Y(jié)[5]，增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)中心低密度的環(huán)狀強(qiáng)化是腹腔淋巴結(jié)結(jié)核較為特征性的表現(xiàn)[6]。本例患者自入院以來(lái)行超聲、CT、PET-CT檢查均提示淋巴瘤，為明確診斷帶來(lái)困難。輔助檢查對(duì)疾病的診斷具有很高的價(jià)值，但若過(guò)分依賴(lài)可能帶來(lái)錯(cuò)誤的診斷。本例患者積極配合進(jìn)行多項(xiàng)檢查，均提示淋巴瘤可能性大，導(dǎo)致臨床醫(yī)生分析錯(cuò)誤，險(xiǎn)些誤診。

彩色多普勒超聲檢查經(jīng)濟(jì)、快速、無(wú)痛苦。一些文獻(xiàn)指出，超聲尤其是彩色多普勒超聲在淋巴結(jié)病變的鑒別方面有較高的價(jià)值[7-9]，正常頸部淋巴結(jié)邊界清楚、規(guī)整，皮質(zhì)呈低回聲或弱回聲，髓質(zhì)回聲稍強(qiáng)于皮質(zhì)，有時(shí)可見(jiàn)淋巴門(mén)，位于淋巴結(jié)的凹陷外[10]。結(jié)核性淋巴結(jié)超聲特點(diǎn)為多發(fā)性圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲欠均勻，以混合樣低回聲為主，其內(nèi)可見(jiàn)暗區(qū)或弱回聲斑塊[11]。淋巴結(jié)結(jié)核的病理基礎(chǔ)可分為：炎癥浸潤(rùn)型(Ⅰ型)、干酪壞死型(Ⅱ型)、液化膿腫型(Ⅲ型)、愈合期鈣化型(Ⅳ型)[12]。不同病理階段，其臨床彩色多普勒超聲特征也不盡相同。Ⅰ型淋巴結(jié)結(jié)核，超聲圖像上血流信號(hào)豐富，淋巴門(mén)完整。髓質(zhì)因受到擠壓而移位或消失。這一階段的患者很少及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情并就醫(yī)，所以較為少見(jiàn)。隨病情發(fā)展進(jìn)入Ⅱ型，結(jié)核病灶部位膚色暗紅，淋巴結(jié)體積變大，淋巴組織結(jié)構(gòu)受到破壞，出現(xiàn)干酪樣壞死，超聲顯示淋巴結(jié)內(nèi)部回聲降低且強(qiáng)弱不均，髓質(zhì)回聲消失，淋巴結(jié)之間發(fā)生融合，血流信號(hào)紊亂或消失。此階段患者應(yīng)注意與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤及淋巴瘤進(jìn)行區(qū)分。Ⅲ型淋巴結(jié)結(jié)核，對(duì)于結(jié)核病灶所在部位有明顯疼痛感并發(fā)生潰爛的患者，可形成竇道，有干酪樣物質(zhì)流出?；芈曤s亂不均，可見(jiàn)液化、弱回聲點(diǎn)，無(wú)血流信號(hào)。最終發(fā)展成為Ⅳ型，出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、失眠、消瘦、精神倦怠等明顯的臨床癥狀。淋巴結(jié)萎縮變小，形成液化、膿腫、潰瘍，內(nèi)部為低回聲，有少量血流，最后鈣化愈合[12]。由此提示，不能盲目相信輔助檢查，要綜合考慮患者病史及輔助檢查結(jié)果，仔細(xì)分析。

3.病理檢查：淋巴瘤的腫瘤細(xì)胞是一種獨(dú)特的瘤巨細(xì)胞，多可見(jiàn)Reed-Sternberg細(xì)胞(簡(jiǎn)稱(chēng)“R-S細(xì)胞”)。淋巴結(jié)結(jié)核可見(jiàn)慢性肉芽腫，肉芽腫中心常為干酪樣壞死，周?chē)鸀榉派錉钆帕械纳掀蛹?xì)胞，并可見(jiàn)朗格漢斯細(xì)胞。韓駿鋒等[13]曾報(bào)道分析10例 PET-CT誤診為腫瘤的腹腔結(jié)核患者，均經(jīng)手術(shù)或腹腔鏡取得病理組織，明確診斷為腹腔結(jié)核，可見(jiàn)病理診斷尤為重要。病理活檢是確診淋巴瘤的主要依據(jù)，當(dāng)僅有縱隔、腹腔淋巴結(jié)腫大時(shí)，可采用CT或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢，必要時(shí)可作胸腔、腹腔探查手術(shù)。對(duì)于難以通過(guò)癥狀、體征及影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行病理學(xué)診斷，以便盡早進(jìn)行下一步診治。此例患者最終行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)穿刺，病理報(bào)告為慢性肉芽腫性炎，伴有壞死，抗酸染色陽(yáng)性，進(jìn)一步驗(yàn)證了病理檢查是疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

淋巴瘤和淋巴結(jié)結(jié)核初期臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征有許多重疊或相似之處，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，如均可出現(xiàn)無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，可伴有發(fā)熱、盜汗、體質(zhì)量減輕等，僅憑影像學(xué)改變和臨床表現(xiàn)有時(shí)難以鑒別，多可見(jiàn)惡性淋巴瘤與結(jié)核相互誤診的病例報(bào)道。張炎林等[14]研究的89例淋巴瘤患者中，其中誤診為結(jié)核病27例，誤診率為30.3%；誤診時(shí)間最短2個(gè)月，最長(zhǎng)3年。陳小冰和李德憲[15]也曾報(bào)道23例惡性淋巴瘤誤診為結(jié)核病。本例患者的診治過(guò)程提示，臨床醫(yī)生在疾病診治過(guò)程中要全面考慮患者病史及進(jìn)行必要的輔助檢查，尤其是提高病理檢查的確診率，以減少誤診及漏診，不能盲目進(jìn)行診斷與治療。

由于耐多藥結(jié)核病和廣泛耐藥結(jié)核病患者的增多，HIV和結(jié)核分枝桿菌雙重感染患者的增加，以及人口快速流動(dòng)等因素的存在，結(jié)核病疫情明顯上升[16-19]。肺外結(jié)核中，特殊淋巴結(jié)結(jié)核多可見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[20-22]。尤其對(duì)于老年免疫力低下者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，需廣泛搜集相關(guān)臨床資料進(jìn)行全面分析，以便盡快明確診斷及治療。

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(本文編輯：郭萌)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.026

130000 長(zhǎng)春，吉林大學(xué)第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

楊俊玲，Email：junling@jlu.edu.cn

2017-03-06)