李建行 馮軍鵬 秦學(xué)博

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單操作孔胸腔鏡逆行胸膜剝脫術(shù)治療結(jié)核性局限性包裹性膿胸

李建行 馮軍鵬 秦學(xué)博

膿胸, 結(jié)核性； 胸腔鏡； 胸外科手術(shù), 電視輔助； 外科手術(shù), 微創(chuàng)性； 回顧性研究

結(jié)核性膿胸多由結(jié)核性胸膜炎發(fā)展而來，形成厚壁膿腔，藥物治療效果不佳，需手術(shù)治療[1]。胸膜纖維層剝脫術(shù)是最常用的治療膿胸的術(shù)式，但其創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多。電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)技術(shù)目前已經(jīng)較廣泛地應(yīng)用于病灶范圍較小的局限性膿胸，多數(shù)VATS治療結(jié)核性局限性膿胸需要輔助切口[2]。自2015年1月至2016年6月，筆者采用個性化切口設(shè)計(jì)方案，盡量遠(yuǎn)離膿胸包裹做切口，先做操作口，再做觀察孔，胸腔內(nèi)采用由近及遠(yuǎn)、先臟層后壁層的分離粘連方式，單操作孔完全VATS行胸膜纖維板逆行剝脫術(shù)35例，取得良好效果。

資料和方法

本組35例患者均為胸膜纖維板明顯增厚，胸部CT、胸腔彩色超聲掃描提示壁層胸膜厚度大于5 mm，但無明顯鈣化形成；病變范圍上下不超過4個肋間、前后不超過1/3肋骨長度，肋間隙有所狹窄；所有患者均進(jìn)行了規(guī)范抗結(jié)核藥物治療6個月以上，符合開胸胸膜纖維板剝脫術(shù)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。其中，男27例，女8例；年齡14～60歲，平均(33.14±0.67)歲；左側(cè)17例，右側(cè)18例。病史超過1年5例，超過9個月不足1年18例，其余患者病史滿6個月但不足9個月。所有患者在首次住院期間均進(jìn)行過胸腔穿刺并置管引流，胸腔積液結(jié)核分枝桿菌涂片陰性，3例因引流效果欠佳，患側(cè)肺無法復(fù)張。本組患者并發(fā)肺內(nèi)結(jié)核病灶18例，并發(fā)結(jié)核性毀損肺1例。

手術(shù)時麻醉均采用全身麻醉，雙腔氣管插管。常規(guī)胸腔鏡手術(shù)多先在膿腔最低處開探查孔，后在膿腔中點(diǎn)開操作孔。但此種方法因操作孔直接通向膿腔，一般難以完整剝除增厚胸膜纖維板，往往需要切開膿腔，然后游離壁層胸膜、臟層胸膜。故該方法的視野不充分，且由于破壞膿腔可造成包裹內(nèi)容物污染胸腔。因此，筆者根據(jù)胸部CT檢查明確包裹腔范圍，不同患者設(shè)計(jì)不同位置的切口，對于上下范圍不超過4個肋間、前后不超過肋骨長度1/3的患者采用單操作孔胸腔鏡下胸膜纖維板逆行剝脫術(shù)：先遠(yuǎn)離膿胸包裹設(shè)操作口，一般選腋前線內(nèi)側(cè)5、6肋間做3～4 cm切口為操作口，以食指伸入布滿粘連的胸腔做適當(dāng)鈍性分離，擴(kuò)出一小腔隙，于此小腔隙的下緣(一般為腋前線7、8肋間)做1.5 cm小孔為觀察孔，根據(jù)膿腔具體位置可調(diào)整前后位置。遇肋間隙明顯狹窄時，可截取小段肋骨，以利操作。然后，采用電鉤與磨砂頭長柄彎頭吸引器相互配合，銳性與鈍性相結(jié)合的分離方式，由近及遠(yuǎn)分離胸腔內(nèi)粘連。靠近膿腔時不切破包裹，先分離臟層胸膜，將肺與膿腔包裹分開。此時膿腔未破，懸掛于胸壁，有利于肺的游離。然后以電鉤緊貼肋骨內(nèi)側(cè)分離壁層胸膜。此時進(jìn)行全鏡下電鉤操作較鈍性分離出血明顯減少，即便出現(xiàn)肋間血管損傷出血也容易控制。術(shù)中操作口和觀察孔可相互轉(zhuǎn)換，互為觀察孔和操作孔，可達(dá)到減少視野死角的效果。此種方法往往可以將膿腔包裹完整剝除，若取出困難時可切開包裹，吸出膿液使其減張后再取出。通常情況下膈肌表面增厚的纖維板粘連異常緊密，界限不清，分離時易損傷膈肌，需格外小心。用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗胸腔，生物蛋白膠涂抹及1號線間斷縫合補(bǔ)漏，確定無明顯漏氣后關(guān)胸。待漏氣停止2 d以上、引流液少于50 ml/d、X線胸部攝影顯示無殘腔即可拔管。術(shù)后給予規(guī)范抗結(jié)核藥物治療9～12個月，并加強(qiáng)營養(yǎng)支持。

結(jié) 果

本組患者均一次手術(shù)治愈，無死亡，無中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)操作孔切口長度平均(4.71±0.80) cm，手術(shù)時間平均(164.20±28.01) min，術(shù)中出血量平均(298.97±74.24) ml。術(shù)后3～5 d進(jìn)行X線胸部攝影復(fù)查，顯示肺部組織復(fù)張良好；至胸腔引流量少于50 ml后拔除胸腔引流管。術(shù)后7～12 d胸部CT掃描復(fù)查，顯示胸內(nèi)無殘腔。所有患者術(shù)后無明顯并發(fā)癥，切口全部一期愈合。本組患者住院時間平均(15.80±4.28) d，術(shù)后給予規(guī)范抗結(jié)核藥物治療12個月。術(shù)后隨訪6個月，所有患者肺功能恢復(fù)良好，無胸廓畸形。手術(shù)前與術(shù)后1個月肺功能用力肺活量(FVC)[(2.35±0.27) L、(3.36±0.20) L]、第1秒用力肺活量(FEV1)[(2.13±0.20) L、(3.04±0.17) L]、肺總量(TLC)[(4.99±0.70) L、(5.51±0.51) L]差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為17.68、3.43、25.53，P值均<0.05)，說明治療后較治療前患者肺功能得到了明顯改善。

討 論

目前，國內(nèi)結(jié)核性膿胸的分期仍沿用美國胸科協(xié)會的膿胸分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期為滲出期，Ⅱ期為纖維素期，Ⅲ期為機(jī)化期[3]。大部分的結(jié)核性膿胸都是由于在結(jié)核性胸膜炎急性滲出期未得到合理治療所致，由于積液未完全吸收或排出，導(dǎo)致在胸腔局部形成包裹，周圍胸膜持續(xù)增厚，進(jìn)入機(jī)化期，形成結(jié)核性局限性膿胸。此期患者規(guī)范用藥3個月以上，病情無逆轉(zhuǎn)跡象，需要行胸膜纖維板剝脫術(shù)，剝除增厚的胸膜纖維板、去除膿腔，達(dá)到肺復(fù)張、減輕胸廓內(nèi)束縛的目的。外科手術(shù)往往能取得良好效果[4]，但常規(guī)開胸手術(shù)損傷大、出血多，術(shù)后因切口大，胸部疼痛劇烈，術(shù)后患者多不敢咳嗽排痰，造成術(shù)后肺功能恢復(fù)緩慢。隨著VATS技術(shù)迅速發(fā)展，VATS技術(shù)引入到膿胸的外科治療。VATS具有創(chuàng)傷小、視野廣、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于肺良惡性病變、食管腫瘤、縱隔腫瘤切除等胸部手術(shù)[5-7]。由于膿胸患者胸腔內(nèi)廣泛粘連，胸腔鏡在結(jié)核性膿胸的應(yīng)用多局限于胸膜活檢或者引流，近年來可見電視胸腔鏡輔助切口治療結(jié)核性膿胸的報(bào)道[8]。電視胸腔鏡輔助切口多在10 cm以上，創(chuàng)傷較大[9]，而采用更小的單操作孔逆行胸膜纖維板剝脫術(shù)治療結(jié)核性局限性包裹性膿胸鮮有報(bào)道。筆者通過臨床實(shí)踐，認(rèn)為應(yīng)用逆行胸膜纖維板剝脫術(shù)的方式、打破通常胸腔鏡手術(shù)先做觀察孔、再做操作孔的操作常規(guī)，而是先做操作孔，以食指充分游離一定空間后再做觀察孔置入鏡頭，避開了胸膜腔廣泛粘連使得置鏡困難的難題。改變了常規(guī)胸膜纖維板剝脫術(shù)從外向內(nèi)依次進(jìn)行的模式，充分發(fā)揮了胸腔鏡的優(yōu)勢，適當(dāng)遠(yuǎn)離包裹性膿腔，設(shè)置操作孔，按照由近而遠(yuǎn)，由內(nèi)向外的順序，在全胸腔鏡下以電鉤分離的方式，先分離臟層胸膜，然后于肋骨后分離增厚的壁層胸膜。對局限性包裹性膿胸，用此方法可將其完整剝離。 單操作孔胸腔鏡下逆行胸膜纖維板剝脫術(shù)治療局限性包裹性膿胸，可以達(dá)到通過更小的胸壁切口徹底清除病灶、解除肺膨脹受限的治療目的。術(shù)中不使用肋骨撐開器，對肋間神經(jīng)的干擾與影響減少，術(shù)后傷口疼痛更輕微。

在機(jī)化初期的膿胸患者，纖維板束縛了肺的膨脹，但由于纖維板尚處于急性滲出期后的柔軟狀態(tài)，胸膜局限性增厚并有包裹性膿胸形成，使用VATS尚容易剝離。筆者重點(diǎn)觀察了手術(shù)前后肺功能(FVC、FEV1、TLC)的變化，發(fā)現(xiàn)手術(shù)前后肺功能變化明顯，證明本研究這種新的手術(shù)方式是安全、有效的。

筆者認(rèn)為：(1)對于病灶范圍較局限，上下不超過4個肋間隙，前后不超過1/3肋骨長度的病灶可通過單操作孔電視胸腔鏡逆行剝脫術(shù)完整清除。(2)胸部CT或胸部彩色超聲掃描提示纖維板厚度≥5 mm 者，手術(shù)難度相對較低。包裹性膿胸在給予規(guī)范抗結(jié)核藥物治療3～6個月之后，是行胸腔鏡下逆行胸膜纖維板剝脫術(shù)的最佳時機(jī)。(3)剝除胸膜纖維板后的胸壁滲血，可采用電凝止血和熱鹽水紗布填塞壓迫創(chuàng)面結(jié)合的方法，效果良好。(4)對于胸廓塌陷或肋間隙狹窄明顯的患者，可局部截肋進(jìn)胸，減小手術(shù)操作孔開口長度。(5)在結(jié)核性胸膜炎的急性滲出期除給予有效的藥物治療外，及時穿刺抽凈胸腔積液是控制病情進(jìn)展、阻止其形成包裹性膿胸的有效手段。即便患者病情已進(jìn)展至纖維素期，形成包裹性積液，給予置入細(xì)管反復(fù)腔內(nèi)沖洗并持續(xù)負(fù)壓引流，可以使膿腔范圍收縮變小，為最終進(jìn)行胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療創(chuàng)造條件。

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(本文編輯：薛愛華)

Treatment of limitation encapsulated tuberculous empyema with retrograde pleural stripping operation via single-port video-assisted thoracoscopic surgery

LIJian-xing,FENGJun-peng,QINXue-bo.

DepartmentofThoracicSurgery,HebeiProvinceChestHospital,Shijiazhuang050000,China

QINXue-bo,Email：175676709@qq.com

Empyema, tuberculous； Thoracoscopes； Thoracic surgery, video-assisted； Surgical procedures, minimally invasive； Retrospective studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.012

050000 石家莊，河北省胸科醫(yī)院胸外科

秦學(xué)博，Email：175676709@qq.com

2017-03-26)