周逸鳴 張雷 宋楠 丁嘉安 姜格寧

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電視胸腔鏡肺切除術治療肺結核815例分析

周逸鳴 張雷 宋楠 丁嘉安 姜格寧

目的 分析上海市肺科醫(yī)院7年來經電視胸腔鏡行肺切除術治療肺結核患者的經驗。方法 收集上海市肺科醫(yī)院自2009年1月1日至2016年1月1日通過胸腔鏡手術完整切除肺部病灶、最后被證實為肺結核的患者815例。其中111例患者術前明確診斷為肺結核，并經過正規(guī)抗結核藥物治療而不能耐受或者治療效果不佳的局限性病灶；其余704例患者為以孤立性肺結節(jié)為表現，術前懷疑惡性腫瘤而進行手術。所有患者術后由結核內科醫(yī)師制定抗結核藥物治療方案，讓患者堅持服藥，并且進行隨訪，隨訪時間11～60個月，平均(32±14)個月。結果 肺葉切除術383例，楔形切除術326例，肺段切除術86例，擴大肺葉切除術20例。所有患者無圍術期死亡；54例患者(6.6%)中轉開胸；近期發(fā)生主要并發(fā)癥包括持續(xù)性肺瘺、余肺感染、支氣管胸膜瘺、肺動脈栓塞，以及剖胸止血共65例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%；798例患者在隨訪期間無復發(fā)，治愈率為97.9%(798/815)。結論 胸腔鏡肺切除術治療肺結核是一個安全有效的方法。

結核, 肺； 胸腔鏡； 胸外科手術, 電視輔助； 肺切除術； 治療結果

肺結核的外科治療有著悠久的歷史，隨著肺結核藥物治療的發(fā)展，外科治療的疾病譜及術式也一直跟隨變化，外科在肺結核治療中始終占有重要的位置，經過篩選的患者經過手術治療的治愈率可以超過90%[1-4]。電視胸腔鏡于20世紀90年代初開始應用于臨床[5]，隨著近年來成像技術及手術器械的精進，電視胸腔鏡的發(fā)展尤為迅猛。目前，上海市肺科醫(yī)院胸外科胸腔鏡肺切除手術已經占所有肺切除手術的80%以上。筆者匯總上海市肺科醫(yī)院近年來胸腔鏡行肺切除術治療肺結核的經驗進行分析研究。

資料和方法

一、患者一般情況介紹

本研究為回顧性研究，收集上海市肺科醫(yī)院自2009年1月1日至2016年1月1日通過胸腔鏡手術完整切除肺部病灶后最后經過病理(所有患者都經過病理科確診，其中111例患者術前已經確診為肺結核，病理再次確診)證實為肺結核的患者，胸膜、縱隔淋巴結及雙肺多發(fā)結節(jié)的活檢不在此次研究之列，最后匯總得到815例患者。其中女306例，男509例。年齡16～84歲，平均(50±12)歲。

其中111例患者術前通過細菌學涂片或者培養(yǎng)陽性明確診斷為肺結核并經過正規(guī)抗結核治療，初治方案治療2～11月不等。704例術前未確診患者679例均以影像學肺部孤立性小結節(jié)為表現，其余25例肺部>3 cm腫塊為表現，該704例患者不能排除惡性腫瘤，因此采取手術干預。本組患者肺部病灶直徑1.0～8.2 cm，平均(2.3±1.2) cm。本組患者中，肺葉切除術383例，楔形切除術326例，肺段切除術86例，擴大肺葉切除術20例。

二、手術適應證

綜合國內外文獻，對于治療性的手術適應證大致可以歸納如下[3]：首先是經過正規(guī)藥物治療后，(1)仍然持續(xù)存在的可手術切除的病變。(2)并發(fā)或者不并發(fā)空洞的持續(xù)痰菌陽性。(3)并發(fā)曲菌球感染。(4)控制結核感染過程中出現的并發(fā)癥，包括①致命性大咯血；②支氣管胸膜瘺和(或)膿胸；③嚴重支氣管狹窄；④肺不張或肺萎陷，甚至毀損肺。(5)肺結核并發(fā)肺癌。

本組患者中111例術前經過正規(guī)抗結核藥物治療后，27例因為嚴重不良反應或肝功能損傷不能繼續(xù)接受藥物治療，其余患者均為仍然持續(xù)存在可手術切除的病變。

手術方式按照患者病灶部位及肺功能耐受情況決定。

三、手術方式、方法與術后處理

手術均行靜脈吸入復合麻醉、雙腔插管。根據病情及主刀醫(yī)師習慣分別取1～4處切口。主操作切口不放置開胸器，不牽開肋骨，并且全部操作過程均在胸腔鏡監(jiān)視下完成，不借助切口進行觀察。手術方式為全胸腔鏡下解剖性肺葉切除、肺段切除，以及楔形切除。回顧性分析所有手術記錄，手術中途延長切口置入撐開器則視為中轉開胸。

所有患者術后由結核內科醫(yī)師制定抗結核藥物治療方案，而后進行隨訪，隨訪時間11～60個月，平均平均(32±14)個月。

四、統(tǒng)計學處理

分析患者中轉率、并發(fā)癥發(fā)生率指標采用Excel表格錄入數據，SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析；不同術式的中轉開胸率及術后并發(fā)癥的差異進行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、本組患者采用的手術方式及術中一般情況

本組患者采用的各類手術方式與切除肺葉情況見表1。

其中，111例術前確診為肺結核的患者中， 29例因為肺功能限制或者病灶位置非常外周，仍然采取了亞肺葉切除；其余80例行常規(guī)肺葉切除，2例行擴大肺葉切除。

所有患者無圍術期死亡，住院時間4～91 d，平均(12±7) d。手術時間1～6 h，平均(2.5±1.2) h。失血量20～2700 ml。54例患者(6.6%)中轉開胸，中轉原因主要是全肺粘連35例(4.3%)，血管損傷造成大出血4例(0.5%)，匯管區(qū)淋巴結嵌頓而造成處理困難15例(1.8%)。

將楔形切除及肺段切除合并為亞肺葉切除術后，行亞肺葉切除的412例患者中，12例行中轉開胸(其中全肺粘連7例，淋巴結嵌頓5例)，中轉開胸率為2.9%。行肺葉切除的383例患者中，38例行中轉開胸(其中全肺粘連27例，血管損傷造成大出血3例，淋巴結嵌頓8例)，中轉開胸率為9.9%。行擴大肺葉切除的20例患者中，4例行中轉開胸(其中全肺粘連1例，血管損傷造成大出血1例，淋巴結嵌頓2例)，中轉開胸率為20.0%。經過χ2檢驗，不同術式間的中轉開胸率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=0.00，P<0.05)。

表1 815例患者采用不同手術方式與切除肺葉的統(tǒng)計(例)

二、手術發(fā)生并發(fā)癥的情況

手術近期發(fā)生主要并發(fā)癥者共65例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%。主要為剖胸止血2例(0.2%)，持續(xù)性肺瘺45例(5.5%)，余肺感染13例(1.6%)，支氣管胸膜瘺4例(0.5%)，以及肺動脈栓塞1例(0.1%)。其中，亞肺葉切除患者發(fā)生并發(fā)癥17例(4.1%)，包括持續(xù)性肺瘺10例，余肺感染6例，剖胸止血1例。肺葉切除患者發(fā)生并發(fā)癥43例(11.3%)，其中持續(xù)性肺瘺33例，余肺感染4例，支氣管胸膜瘺4例，肺動脈栓塞1例(發(fā)生于術后第1天)，剖胸止血1例。擴大肺葉切除患者發(fā)生并發(fā)癥5例(26.3%)，其中持續(xù)性肺瘺2例，余肺感染3例。經過χ2檢驗發(fā)現擴大肺葉切除的余肺感染率明顯高于其他術式(χ2=0.01，P<0.01)。

在對并發(fā)癥的處理中，持續(xù)性肺瘺患者皆采用保守治療，帶管時間10～45 d不等。期間各治療組根據各組經管醫(yī)生的醫(yī)療習慣，采用高滲葡萄糖溶液及自體血胸腔內注入加速愈合，部分患者帶管出院。所有持續(xù)性肺瘺患者最終皆自愈。13例余肺感染(余肺感染患者中除1例再次手術患者確認為結核分枝桿菌感染外，其余余肺感染患者痰菌及培養(yǎng)未能明確病原體，但經過臨床會診考慮還是結核分枝桿菌感染)中12例經過靜脈給藥進行抗結核藥物治療后好轉；1例左上葉行胸腔鏡肺楔形切除術的患者，于術后3個月開胸行左肺上葉余肺切除后痊愈，余肺切除的病灶術后病理檢查證實依舊為結核感染。4例支氣管胸膜瘺患者分別為胸腔鏡右肺上葉術后2例，右肺下葉1例，左肺下葉1例，3例經充分引流后自愈，殘腔閉合；1例右上葉患者術前經過正規(guī)抗結核藥物治療，術后10 d證實發(fā)生了支氣管胸膜瘺，給予充分引流后行再次開窗行持續(xù)換藥后出院進行護理，該患者住院91 d。1例肺動脈栓塞發(fā)生于術后第1天，經抗凝治療后痊愈。2例剖胸止血均為術后24 h內再次手術，1例為胸壁粘連帶出血，1例為支氣管動脈出血。

815例患者中，除去13例余肺感染及4例支氣管胸膜瘺患者，其余798例患者在隨訪期間無復發(fā)，治愈率達97.9%。

討 論

與傳統(tǒng)開胸肺切除手術相比，胸腔鏡肺切除術有著明確的恢復快及創(chuàng)傷小的優(yōu)勢[3, 5-7]，在其他感染性疾病患者如支氣管擴張的外科手術中，胸腔鏡與傳統(tǒng)開胸術相比也證實有明顯優(yōu)勢[8]。本研究的患者治愈率為97.9%，效果令人滿意。

本組患者中，共111例患者術前通過痰菌涂片或者培養(yǎng)陽性，以及穿刺活檢手段等明確為肺結核，但因藥物治療效果不理想或者不耐受而轉入外科治療。其余704例患者皆為肺部占位并且不能夠除外肺癌而接受胸腔鏡肺切除術，占位絕大部分以孤立性肺部小結節(jié)為表現。隨著CT分辨率的提高及群眾健康意識的提高，大量肺部結節(jié)被檢出[9-10]，肺結核在其中所占比率較低[11]；盡管有很多手段對孤立性結節(jié)進行鑒別診斷[12]，但是在臨床實際工作中，面對潛在貽誤惡性腫瘤診斷的風險，無論患者和醫(yī)生都會非常謹慎；相對而言隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，加上術前精準定位技術的成熟[13]，很多懷疑惡性的孤立性結節(jié)可以通過楔形或者肺段切除術-病理檢查最終得到正確診斷，從而進行精準治療。因此，在充分告知患者并且在知情同意的前提下，胸腔鏡手術是外科的首選[9]。

二、關于術中中轉開胸的分析

本組患者的中轉開胸率為6.6%，略低于同期我院胸腔鏡肺葉切除術的中轉開胸率[14]，主要是因為肺葉部分切除占了相當比例；但分析中轉開胸原因時，雖然第1位原因都是粘連，但是對于肺結核而言，第2位原因是淋巴結嵌頓，大出血是第3位?；仡櫜∈?，所有淋巴結嵌頓患者術前CT皆未發(fā)現明顯的匯管區(qū)鈣化，膠原化的淋巴結有時候在術前明確判斷存在一定困難。本組大出血患者都是因為匯管區(qū)粘連在分離時損傷肺動脈。在既往報道的普通肺葉切除中，中轉開胸的第2位原因是大出血，而第3位原因才是淋巴結嵌頓[14]。粘連曾經是胸腔鏡肺切除術中轉開胸的指征之一[5]，但隨著腔鏡器械的改進及術者操作技術的提升，一般非致密性的全肺粘連，也可在腔鏡下仔細分離[14]。但對于致密粘連，往往還是需要及時進行中轉開胸分離。對于淋巴結嵌頓而中轉開胸進行處理一般都不存在爭議。

三、并發(fā)癥處理

本組患者術后主要并發(fā)癥中，持續(xù)性肺瘺是最常見的并發(fā)癥。持續(xù)性肺瘺的定義目前主要采用北美胸外科醫(yī)師協(xié)會的數據庫將>5 d 的肺泡瘺定義為持續(xù)性肺泡瘺[15]。肺瘺的原因很多，包括肺氣腫、粘連，以及外科操作習慣等所造成。本組肺瘺發(fā)生率為5.5%，屬于比較低的水平[15]。對于持續(xù)性肺瘺，本組患者全部采取保守療法，高滲葡萄糖溶液及自體血都是良好的粘連劑，對于持續(xù)性肺瘺患者有確切的效果[16-17]。在所有患者的治療中，和結核感染相關的最為棘手的是胸腔鏡肺葉切除術后的余肺感染。余肺感染通常與切緣距病灶太近，考慮有菌殘留有關[1, 18-19]?；仡櫜∈?，3例擴大肺葉切除術后感染的患者，術中發(fā)現病灶跨肺葉，由于術中無惡性證據，因此沒有考慮全肺切除，保留了部分肺，在切緣距離病灶的距離上有一定程度的妥協(xié)。對于這類患者，由于術中冰凍切片只能大致區(qū)別良惡性，無法進一步進行結核感染的確診，因此在手術后到最終石蠟切片病理明確結核感染這段圍術期就屬于真空期，無法進行有效的抗結核藥物治療。本組13例患者產生余肺感染，經過規(guī)范治療后，12例好轉；1例左上肺亞肺葉切除患者術后早期出院后失訪，當患者再次門診隨訪時才發(fā)現左上肺胸腔鏡肺葉切除術后的余肺感染實變，患者有咯血癥狀，隨即給予左肺上葉余肺切除，術后進行規(guī)范的抗結核藥物治療后痊愈。

綜上所述，只要正確掌握手術適應證，胸腔鏡肺切除術治療肺結核是一個安全有效的方法。

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(本文編輯：薛愛華)

Analysis of 815 cases with pulmonary tuberculosis treated by video-assisted thoracoscopic resection of lung

ZHOUYi-ming，ZHANGLei，SONGNan，DINGJia-an，JIANGGe-ning.

ShanghaiPulmonaryHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai200433,China

ZHANGLei，Email: 13816121971@163.com

Objective To analyze the experience of the treatment of patients with pulmonary tuberculosis by video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) in Shanghai Pulmonary Hospital in seven years. Methods Eight hundred and fifteen cases with pulmonary tuberculosis confirmed diagnosis underwent lesion resection by VATS including preoperative diagnosis pulmonary tuberculosis and regular antituberculosis due to intolerance or poor response in 111 cases and solitary pulmonary nodule suspected malignant tumor in the other 704 cases in Shanghai Pulmonary Hospital during Jan. 1, 2009 to Jan. 1, 2016. All patients insisted on antituberculosis with regular regimen designed by physician and follow up for average (32±14) months ranged from 11 to 60 months. Results There were pulmonary lobectomy in 383 cases, wedge resection in 326 cases, segmentectomy in 86 cases and extended lobectomy in 20 cases. No perioperative death occurred in all patients. 54 cases (6.6%) were converted to thoracotomy. Early complications including pulmonary fistula, pulmonary infection, bronchopleural fistula, pulmonary embolism, thoracotomy for hemotasis occurred in 65 cases (8.0%). No relapse case was found among 798 cases during the follow-up. The cure rate was 97.9% (798/815). Conclusion VATS is a safe and effective method for the treatment of pulmonary tuberculosis.

Tuberculosis, pulmonary； Thoracoscopes； Thoracic surgery, video-assisted； Lung resection； Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.006

200433 同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院

張雷，Email: 13816121971@163.com

2017-03-18)