徐寧 湯磊 朱峰 陳浩 王路 葛騰飛 胡俊

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電視胸腔鏡手術(shù)治療結(jié)核性膿胸的臨床療效分析

徐寧 湯磊 朱峰 陳浩 王路 葛騰飛 胡俊

目的 對比分析普通開胸手術(shù)及胸腔鏡手術(shù)治療結(jié)核性膿胸的療效，并總結(jié)臨床經(jīng)驗以供參考。方法 回顧性分析安徽省胸科醫(yī)院2015年3月至2016年3月住院行手術(shù)治療的67例結(jié)核性膿胸患者，依據(jù)納入、排除標準及手術(shù)方式共計納入40例患者，包括行開胸手術(shù)者20例(簡稱“開胸組”)和行電視胸腔鏡手術(shù)者20例(簡稱“胸腔鏡組”)，統(tǒng)計兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、拔管時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物哌替啶使用量、住院時間及術(shù)后9個月影像學(xué)及肺功能檢查結(jié)果，比較兩組患者的近期和遠期療效，采用SPSS 22.0軟件進行對比分析，計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料(例數(shù)少于40例)的比較則采用Fisher確切概率法檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果 開胸組與胸腔鏡組比較,患者術(shù)中出血量分別為(295.51±41.48) ml、(228.45±32.48) ml；術(shù)后3 d引流量分別為(762.43±58.56) ml、(689.61±41.29) ml；拔管時間分別為(8.74±1.92) d、(5.26±1.37) d；術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物哌替啶的使用量分別為(21.22±2.13) mg，(13.72±1.43) mg；術(shù)后住院時間分別為(19.57±3.13) d、(12.15±2.26) d；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.69、4.54、6.60、13.07、8.60，P值均<0.01)。但是，兩組患者的手術(shù)時間[分別為(86.12±11.02) min、(82.79±13.96) min]基本一致，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.84，P>0.05)。術(shù)后9個月兩組患者均無死亡，影像學(xué)復(fù)查均無胸膜腔積液形成、肺復(fù)張良好。術(shù)后對開胸組與胸腔鏡組患者進行肺功能檢查，用力肺活量(FVC)分別為(4.07±0.23) L、(4.11±0.27) L；第一秒用力肺活量(FEV1)分別為(3.57±0.58) L、(3.63±0.69) L；肺總量(TLC)分別為(5.83±0.57) L、(5.78±0.46) L，均較兩組患者術(shù)前[(2.65±0.11) L、(2.71±0.13) L；(2.17±0.28) L、(2.05±0.32) L；(5.22±0.43) L、(5.14±0.39) L]有明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=24.91、20.89、9.72、9.29、3.82、4.75，P值均<0.01)。結(jié)論 電視胸腔鏡相對于開胸手術(shù)治療結(jié)核性膿胸，其創(chuàng)傷小、療程短、愈合快，肺功能改善療效確切，有利于患者的康復(fù)。但臨床實踐中，不能盲目追求微創(chuàng)，要針對患者個體化病情，合理選擇手術(shù)時機與手術(shù)方式。

膿胸, 結(jié)核性； 胸腔鏡； 胸廓切開術(shù)； 肺切除術(shù)； 療效比較研究

既往結(jié)核性膿胸主要采用開胸手術(shù)的方法進行治療，其療效確切，但是創(chuàng)傷大、患者恢復(fù)較慢[1-3]。近年來，電視胸腔鏡技術(shù)發(fā)展進步迅速，臨床上具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，已被廣大胸外科醫(yī)師和患者所接受，不僅在胸膜炎的診斷及治療方面卓有成效[4-7]，也被廣泛應(yīng)用于結(jié)核性膿胸的手術(shù)治療。早在2004年即有文獻報道28例接受電視胸腔鏡手術(shù)治療的結(jié)核性膿胸患者，與同期行開胸手術(shù)的患者進行對比，認為電視胸腔鏡手術(shù)確實是安全、有效的微創(chuàng)方法，但也指出對于患者的選擇具有一定的限制[8]。為觀察電視胸腔鏡的臨床療效，筆者納入了安徽省胸科醫(yī)院40例接受手術(shù)治療的結(jié)核性膿胸患者，對比分析普通開胸手術(shù)和電視胸腔鏡手術(shù)的近期及遠期療效，并將臨床實踐中的心得體會加以總結(jié)。

資料和方法

一、患者資料

1.一般資料：收集2015年3月至2016年3月在安徽省胸科醫(yī)院住院行手術(shù)治療的結(jié)核性膿胸患者，共67例，包括行傳統(tǒng)開胸手術(shù)者31例(包括胸腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)者，簡稱“開胸組”)和行電視胸腔鏡手術(shù)者36例(包括胸腔鏡輔助小切口手術(shù)者，簡稱“胸腔鏡組”)。參照納入和排除標準最終納入40例患者。其中開胸組患者20例，男12例，女8例；年齡23～72歲，平均(42.50±15.34)歲。胸腔鏡組患者20例，男16例，女4例；年齡16～69歲，平均(44.65±14.80)歲。兩組患者在年齡、性別(因例數(shù)較少，采用Fisher確切概率法計算)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.45，P=0.665；P=0.173)，資料具有可比性。

2.納入和排除標準：(1)開胸組納入標準：①術(shù)前接受H-R-E方案行規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療超過3個月，其中利福平(0.45 g/次，1次/d，口服)、異煙肼(0.3 g/次，1次/d，口服)、乙胺丁醇(0.75 g/次，1次/d，口服)；②手術(shù)采取普通開胸手術(shù)方式，根據(jù)術(shù)前胸部CT掃描所示，選擇第5或第6肋間前外側(cè)切口，或胸腔鏡手術(shù)中因出血、視野受限等原因，轉(zhuǎn)為普通開胸手術(shù)；③具有超過9個月的完整術(shù)后隨訪資料(胸部影像學(xué)檢查及術(shù)后9個月肺功能檢查結(jié)果)。(2)胸腔鏡組納入標準：除手術(shù)采取電視胸腔鏡手術(shù)方式，包括胸腔鏡輔助小切口手術(shù)方式者(切口長度6～8 cm，不使用胸撐器械)，其余2點同開胸組。(3)排除標準：①并發(fā)肺結(jié)核及其他部位結(jié)核病病變者；②并發(fā)有糖尿病、高血壓、冠心病、癌癥等基礎(chǔ)疾病者，以及長期使用免疫抑制劑或由于HIV感染致免疫功能低下者；③隨訪資料缺失者。

二、研究方法

1.開胸手術(shù)：患者全身麻醉、雙腔氣管插管后，取健側(cè)臥位、單肺通氣。根據(jù)術(shù)前檢查顯示的膿腔位置及其大小，在最接近膿腔處切開，切口長15～29 cm；常規(guī)開胸，吸凈膿液，清除腔壁的結(jié)核肉芽組織和干酪樣壞死物，分離膿腔分隔和粘連帶，剝除纖維膜。在膿腔最低位置放置引流管，確定肺復(fù)張情況良好，關(guān)胸。術(shù)后采用鎮(zhèn)痛藥物哌替啶緩釋鎮(zhèn)痛泵。當(dāng)術(shù)后引流量少于50 ml/d時，行胸部X線攝影復(fù)查，證實肺復(fù)張良好、無積液和積氣后，拔除引流管，術(shù)后繼續(xù)如前給予利福平、異煙肼、乙胺丁醇方案行規(guī)則抗結(jié)核藥物治療。

2.胸腔鏡手術(shù)：麻醉方案與開胸手術(shù)相同。根據(jù)術(shù)前檢查，在膿腔邊界處，靠近側(cè)胸壁第5、6肋間處行單一操作孔，輕輕分離操作孔下粘連，在操作孔及預(yù)計觀察孔位置之間，沿胸壁以手指分離出一條“隧道”，為置入胸腔鏡提供空間，根據(jù)鏡下觀察所見進一步探查，沿包裹性膿腔邊界仔細分離、剝脫，向四周擴展，直至膿腔壁返折處，并以此為界，將肺組織與膿腔壁逐步游離，較厚的胸膜纖維板以卵圓鉗或血管鉗提起，再用“電凝勾”、“剝離子”剝離。盡可能松解肺部粘連，以利于術(shù)后肺組織復(fù)張，消滅殘腔。若手術(shù)操作困難，則延長操作孔至6～8 cm，繼續(xù)完成剝脫。術(shù)后處理同開胸組。

3．觀察指標：(1)手術(shù)即時及術(shù)后近期效果的指標：觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時間及術(shù)中出血量、術(shù)后3 d引流量及拔管時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物哌替啶的總用量、術(shù)后住院時間；(2)手術(shù)遠期效果指標：以兩組患者(隨訪至少9個月)結(jié)核病灶的恢復(fù)情況(觀察患者發(fā)熱、胸痛、胸悶、憋氣等癥狀緩解情況，以及通過胸部X線攝片和胸部CT掃描觀察病灶吸收情況、有無胸膜腔積液、有無殘留空腔)和肺功能各項指標的改善情況作為評價遠期效果指標。其中肺功能檢查指標包括：①用力肺活量(forced vital capacity, FVC)是指將測定肺活量的氣體用最快速呼出的能力；②第1秒用力肺活量(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)代表第1秒末用力呼氣量；③肺總量(total lung capacity，TLC)為深吸氣后肺內(nèi)所含的氣體總量。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件和Excel對所有數(shù)據(jù)進行處理，計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料(例數(shù)少于40例)的比較則采用Fisher確切概率法檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.手術(shù)情況：兩組患者均完成了膿胸清除術(shù)和(或)胸膜纖維板剝脫術(shù)，無手術(shù)死亡患者，術(shù)中、術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后病理報告證實為結(jié)核性膿胸伴或不伴纖維板形成。開胸組中，包括因胸膜纖維板鈣化、胸腔鏡手術(shù)操作困難而轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)者3例；因術(shù)中出血量大，轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)者1例。胸腔鏡組中，11例患者采用標準的單操作孔+觀察孔手術(shù)操作；9例因膿腔過大(2例)、胸膜粘連嚴重致胸腔鏡下難以完全剝離(7例)，均行輔助小切口胸腔鏡手術(shù)。

2.手術(shù)即時及術(shù)后近期效果：與開胸組相比較，胸腔鏡組“術(shù)中出血量”和“術(shù)后3 d引流總量”明顯下降，“術(shù)后拔管時間”和“住院總時間”明顯縮短，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物哌替啶的使用量明顯減少；兩組患者的“手術(shù)時間”差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

3.手術(shù)遠期效果：兩組患者術(shù)后隨訪9個月，無死亡患者，發(fā)熱、胸痛、胸悶、憋氣等臨床癥狀均緩解消失；行胸部X線攝片或胸部CT掃描復(fù)查，可見結(jié)核病灶均吸收良好，均無胸膜腔積液形成及殘留空腔，肺復(fù)張情況良好。術(shù)后9個月檢測肺功能各項指標，顯示兩組患者的肺功能均較治療前明顯改善，但兩組間肺功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

討 論

表1 兩組患者手術(shù)即時及術(shù)后近期效果比較±s)

表2 兩組患者手術(shù)前與術(shù)后9個月肺功能指標的改變情況±s)

近年來，結(jié)核病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸回升的趨勢，其臨床表現(xiàn)越來越多樣化。當(dāng)結(jié)核分枝桿菌侵犯到胸膜時，發(fā)生結(jié)核性胸膜炎，約占結(jié)核病發(fā)病率的4.7%～17.6%[7]；早期僅表現(xiàn)為胸膜腔積液[8]，但當(dāng)結(jié)核感染長期存在則會導(dǎo)致胸膜腔產(chǎn)生大量膿液，若不能得到有效的控制和引流，則會形成結(jié)核性膿胸，病情遷延不愈，進一步發(fā)展形成胸膜纖維板，甚至出現(xiàn)堅硬的鈣化纖維板，需要外科手術(shù)進行干預(yù)[1]，并且相關(guān)文獻報道也說明外科手術(shù)可以取得滿意的療效[2,9]。目前，結(jié)核性膿胸的外科治療包括胸腔引流(包括中心靜脈微導(dǎo)管引流[7]、穿刺抽液[10]等)、膿胸清除(胸廓清理)和纖維板剝脫術(shù)等，總體有效率能達到93.6%～100.0%[2]，而后2種治療方法能夠有效清除胸膜纖維板、膿腔內(nèi)容物，消滅殘腔，可使被膿液和纖維板壓迫和限制的肺組織得到復(fù)張，使患者肺功能改善和恢復(fù)[11-13]。而對于更為復(fù)雜的慢性結(jié)核性膿胸的患者，則可能更適合復(fù)合性手術(shù)的治療方式[14]。

常規(guī)的外科手術(shù)治療方案是傳統(tǒng)開胸治療，其優(yōu)點是可以在直視下進行，暴露充分，胸膜纖維板容易剝離；主要缺點在于開胸的創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多，因而患者在術(shù)后疼痛較為劇烈且時間較長，影響了手術(shù)治療的效果[2-3,11]。電視胸腔鏡作為胸部微創(chuàng)手術(shù)的代表，已經(jīng)由單一在診斷方面的應(yīng)用逐漸發(fā)展到對疾病進行治療的領(lǐng)域[3-5]，其創(chuàng)傷小的優(yōu)越性更加容易得到患者的接受和認同。臨床醫(yī)師也逐漸將其應(yīng)用到結(jié)核性膿胸的治療過程中，并取得了較好的臨床療效[8,15-19]。

筆者對兩組患者術(shù)后9個月的肺功能進行檢測，在FVC、FEV1和TLC等方面，電視胸腔鏡組與普通開胸組患者相比，肺功能均明顯改善，同樣具有較為滿意的療效。開胸手術(shù)雖然能夠直視操作，但在胸膜腔底部或者頂部操作時，照明效果差，視野顯示不佳，不僅容易損傷周圍血管，且難以止血；胸腔鏡的監(jiān)視器能夠?qū)嬅娣糯?，并且配備的可移動冷光源照明系統(tǒng)增強了照明的效果，因而不管是在防止血管損傷還是止血點的處理方面，均優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)。本研究結(jié)果也顯示胸腔鏡組手術(shù)過程中的出血量[(228.45±32.48) ml]較開胸組[(295.51±41.48) ml]明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；同時顯示，胸腔鏡手術(shù)鏡下操作精確和細致，使得術(shù)后3 d引流量[(689.61±41.29) ml]較開胸組[(762.43±58.56) ml]明顯減少，拔管時間[(5.26±1.37) d]較開胸組[(8.74±1.92) d]明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.01)。

電視胸腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后患者疼痛輕，使得鎮(zhèn)痛藥哌替啶的用量[(13.72±1.43) mg]較開胸組[(21.22±2.13) mg]明顯減少，患者術(shù)后住院時間[(12.15±2.26) d]較開胸組[(19.57±3.13) d]亦明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。從手術(shù)的近期療效來說，相對于開胸手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)減少了術(shù)中出血量、減輕了術(shù)后疼痛，并且只要具有一定的操作熟練度，手術(shù)時間[(82.79±13.96) d]較開胸組[(86.12±11.02) d] 并沒有延長，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。故電視胸腔鏡手術(shù)有著不遜于傳統(tǒng)開胸手術(shù)的近期療效，且具有微創(chuàng)、出血量少、住院時間短的優(yōu)勢。

治療效果的長期評價也可以反映一個手術(shù)的好壞。結(jié)核性膿胸手術(shù)的最終目的在于防止結(jié)核復(fù)發(fā)和促進患者肺功能的恢復(fù)。為此，本研究對患者進行為期至少9個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)無論是開胸組還是胸腔鏡組，均沒有出現(xiàn)結(jié)核病復(fù)發(fā)的患者；術(shù)后9個月的肺功能較術(shù)前均得到了明顯的改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.01)。

在本研究中的20例胸腔鏡手術(shù)患者中，有11例采用標準的單一操作孔+觀察孔的手術(shù)方式。但是，還有9例患者行輔助小切口電視胸腔鏡手術(shù)，其原因在于膿腔范圍過大或胸膜粘連過于嚴重，在腔鏡下難以完成剝離；此時將主操作孔的切口適當(dāng)延長，便于電凝鉤、分離鉗、剝離子等器械分工配合，完成操作。這種輔助小切口電視胸腔鏡手術(shù)并不意味著胸腔鏡手術(shù)的失敗，而是臨床醫(yī)師根據(jù)實際情況對于手術(shù)的積極補充。

綜上所述，電視胸腔鏡對于結(jié)核性膿胸的近期和遠期療效均較滿意，且創(chuàng)傷小，療程短，有利于患者的康復(fù)。在手術(shù)過程中，需要根據(jù)術(shù)中胸膜粘連的情況適時加輔助小切口手術(shù)，不能只追求微創(chuàng)，而忽略了徹底消滅膿腔、促進肺組織復(fù)張的重要性。在臨床實踐中，合理選擇結(jié)核性膿胸的手術(shù)方式、手術(shù)時機尤為重要；但本研究的患者例數(shù)尚少，難以探討手術(shù)方式選擇的標準和手術(shù)時機的確定。今后筆者將繼續(xù)收集相關(guān)資料，進行深入研究。

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(本文編輯：孟莉 薛愛華)

Analysis on clinical efficacy in the treatment of tuberculous empyema via video-assisted thoracoscopic surgery

XUNing,TANGLei,ZHUFeng,CHENHao,WANGLu,GETeng-fei,HUjun.

DepartmentofThoracicSurgery,AnhuiChestHospital,Hefei230022,China

XUNing，Email：xuning200901@aliyun.com

Objective To compare and analyze the efficacy of tuberculous empyema treated by routine thoracotomy and video-assisted thoracoscopic surgery (VATS), and to summarize clinical experience for reference. Methods Forty cases were enrolled according to the inclusion and exclusion criteria and operative procedure in 67 cases with tuberculous empyema admitted in Anhui Chest Hospital analyzed retrospectively during Mar. 2015 to Mar. 2016. There were 20 cases in routine thoracotomy group and 20 cases in VATS group. The data including operation time, intraoperative bleeding, postoperative drainage, extubation time, dosage of pethidine for postoperative analgesia, hospitalization time, and chest imaging and pulmonary function in the ninth month after operation were analyzed between groups. The short-term and long-term outcomes were compared in two groups.Ttest was used for mea-surement data and Fisher exact probability(number less than 40) was used for enumeration data with SPSS software version 22.0.P<0.05 was considered significant difference statistically. Results The difference of intraoperative bleeding ((295.51±41.48) ml vs. (228.45±32.48) ml), postoperative drainage in the third day after operation ((762.43±58.56) ml vs. (689.61±41.29) ml), extubation time ((8.74±1.92) d vs. (5.26±1.37) d), dosage of pethidine for postoperative analgesia ((21.22±2.13) mg vs. (13.72±1.43) mg) and hospitalization time ((19.57±3.13) d vs. (12.15±2.26) d) were significant statistically in two groups, respectively (t=5.69, 4.54, 6.60, 13.07 and 8.60，allPvalues less than 0.01). However, the operation time was similar ((86.12±11.02) min vs.(82.79±13.96) min) in two groups without significant difference (t=0.84，P>0.05). There was no death in two groups and no pleural effusion in chest imaging and lung dilatation good in the ninth month after operation. The FVC ((4.07±0.23) L and (4.11±0.27) L), FEV1((3.57±0.58) L and (3.63±0.69) L) and TLC ((5.83±0.57) L and (5.78±0.46) L) of pulmonary function after operation in routine thoracotomy group and VATS group were improved better than those ((2.65±0.11) L and (2.71±0.13) L, (2.17±0.28) L and (2.05±0.32) L, (5.22±0.43) L and (5.14±0.39) L) of pulmonary function before operation in two groups with significant diffe-rence statistically (t=24.91, 20.89, 9.72, 9.29, 3.82, 4.75; allPvalues less than 0.01). Conclusion Compared with routine thoracotomy, VATS has lots of advantages, such as small trauma, short course, quick healing, lung function improvement exactly, beneficial to rehabilitation and so on, for patients with tuberculous empyema. However, we should not pursue blindly minimally invasive surgery in clinical practice. The appropriate operation timing and the operation procedure should be chosen based on the individual condition of patients.

Empyema, tuberculous； Thoracoscopes； Thoracotomy； Lung resection； Comparative effectiveness research

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.009

230022 合肥，安徽省胸科醫(yī)院胸外科

徐寧，Email：xuning200901@aliyun.com

2017-03-16)