張有為， 黃文峰， 劉世華

·腹部影像學(xué)·

低張水灌腸低劑量MDCT在大腸疾病篩查中的應(yīng)用價(jià)值

張有為， 黃文峰， 劉世華

目的：探討低張水灌腸低劑量MDCT在大腸疾病體檢篩查中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：156例體檢者分別進(jìn)行大腸低劑量MDCT掃描(A組)、鋇劑灌腸(B組)和內(nèi)鏡檢查(C組)。以病理或臨床診斷作為參照，比較3種檢查方法檢出大腸病變的敏感性和特異性。以操作難度、配合難度、舒適感、檢查時(shí)間和可能性傷害共5個(gè)問題設(shè)計(jì)調(diào)查表來評(píng)估患者對(duì)3種檢查方法的可耐受性，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：156例中經(jīng)病理和臨床確診的大腸病變63例，其中腫瘤17例、炎性病變45例、腸套疊1例。A、B、C三組檢出病變的敏感度和特異度分別為52.4%和95.7%、6.3%和92.5%，85.7%和97.8%，三組間敏感度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，特異度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊邔?duì)3種檢查方法的耐受性低的例數(shù)分別為34例、22例和122例，患者對(duì)內(nèi)鏡檢查的可耐受性顯著低于MDCT和鋇劑灌腸(P<0.05)。結(jié)論：低張水灌腸低劑量MDCT技術(shù)能較好地顯示大腸的解剖結(jié)構(gòu)、可行性高，可為內(nèi)鏡和鋇劑灌腸檢查提供補(bǔ)充信息，可推薦作為大腸病變體檢篩查的常規(guī)檢查方法。

體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； 低張水灌腸； 大腸疾??； 體檢； 篩查

消化道疾病尤其是惡性腫瘤是影響我國人民健康的重要因素。全國惡性腫瘤發(fā)病率以年均3%～5%的速度遞增，尤其是消化道腫瘤[1]。因此對(duì)消化道疾病的臨床體檢和篩查提出了更高的要求。大腸在解剖學(xué)上為一段冗長的管狀結(jié)構(gòu)，缺少便捷有效的檢查方法，臨床上常用的體檢方法包括鋇劑灌腸和消化道內(nèi)鏡，前者利用鋇對(duì)比劑來顯示腸道內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)和病變特點(diǎn)，但其對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)和病變?nèi)驳娘@示欠佳，漏診率高，定性能力差；后者直接觀察大腸內(nèi)腔表面，能對(duì)病變活檢取材進(jìn)行組織病理學(xué)定性診斷，但其在觀察深部組織和毗鄰結(jié)構(gòu)方面效果欠佳，且患者配合難度大。MDCT檢查操作方便，但輻射劑量大，易受到腸道蠕動(dòng)和內(nèi)容物的干擾，尚不能滿足體檢篩查的需求。是否能通過低張水灌腸(water-enema，WE)技術(shù)結(jié)合MDCT低劑量掃描和后處理技術(shù)來改善大腸CT掃描的成像質(zhì)量，提高解剖顯示和病變檢出能力，達(dá)到體檢篩查的要求，本研究對(duì)此進(jìn)行了初步探討。

材料與方法

隨機(jī)選取2014年1月-2015年12月在本院體檢科、消化內(nèi)科或消化外科申請(qǐng)大腸鋇劑灌腸檢查者156例作為研究對(duì)象，補(bǔ)充性進(jìn)行大腸內(nèi)鏡檢查和低張水灌腸低劑量MDCT掃描。其中男94例，女62例，年齡(59.2±13.2)歲。研究對(duì)象中的所有陽性結(jié)果均經(jīng)病理或臨床隨訪確診。本研究通過本院倫理道德委員會(huì)審查，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

CT檢查前一日晚餐后至次日檢查前禁食。讓患者將50 g硫酸鎂溶于100 mL溫開水于檢查前日晚和次日清晨分別口服一次，同時(shí)口服2000 mL生理鹽水。檢查當(dāng)日清晨使用肥皂水500 mL多次清潔灌腸。檢查前半小時(shí)肌注鹽酸消旋山莨菪堿10 mg。采用灌腸袋經(jīng)肛門插管后注入生理鹽水1500～2000 mL，充分充盈大腸各段，至回盲部充盈即可。

使用Philips Ingenuity 64層螺旋CT機(jī)進(jìn)行低劑量CT平掃和雙期增強(qiáng)掃描 。掃描范圍自膈頂平面至肛門下端水平。掃描參數(shù)：80～100 kV，150～200 mAs，探測器寬度64i×0.625 mm，視野450 mm×150 mm，矩陣512×512，螺距1.014，iDose4迭代重建算法[2]。將原始數(shù)據(jù)采用層厚1 mm、層距1 mm進(jìn)行薄層重建。采用高壓注射器推注對(duì)比劑碘海醇，劑量1.0～1.5 mL/kg，注射流率3.0 mL/s，動(dòng)脈期和靜脈期掃描的延遲時(shí)間分別為注射對(duì)比劑后30和60 s。將原始圖像傳輸至工作站，采用多種后處理技術(shù)進(jìn)行圖像重組，顯示消化管多方位切面圖或立體圖。后處理方法包括多平面重組、容積再現(xiàn)和最大密度投影等。

以病理或臨床隨訪確診結(jié)果為參照，以患者可耐受性、檢出病變的敏感性和特異性、以及惡性腫瘤病變臨床分期符合率為觀察指標(biāo)，比較低劑量MDCT掃描(A組)、鋇劑灌腸檢查(B組)和內(nèi)鏡檢查(C結(jié)果之間是否存在差異。A、B組中所有研究對(duì)象的圖像由放射科有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的診斷醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行閱片分析，兩組中的診斷醫(yī)師不同、每組三位；C組診斷信息以內(nèi)鏡檢查報(bào)告為依據(jù)?；颊呖赡褪苄?檢查可行性)的評(píng)估方法：以操作難度、配合難度、舒適感、檢查時(shí)間和可能性傷害這5個(gè)問題設(shè)計(jì)調(diào)查問卷表，標(biāo)記分值，檢查前對(duì)納入的156例研究對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查，評(píng)價(jià)受檢者對(duì)3鐘檢查方法的可耐受性，作為判斷檢查操作可行性的依據(jù)?；颊吣褪苄栽u(píng)分的滿分為100分，80<得分≤100為耐受性非常好，50<得分≤80為耐受性較好，將耐受性較差(30<得分≤50)和耐受性非常差(得分≤30)歸為患者耐受性低。

結(jié) 果

156例研究對(duì)象中，經(jīng)病理及臨床隨訪證實(shí)有大腸病變者(陽性結(jié)果)63例，其中腫瘤17例，炎性病變45例，腸套疊1例。A組發(fā)現(xiàn)陽性表現(xiàn)者37例，有33例影像診斷與最后診斷相符。其中，炎性病變16例，分別為回盲部腸結(jié)核(圖1)5例、克羅恩病2例、潰瘍性結(jié)腸炎6例、膿腫2例、黏膜炎性化生1例；回盲部腸套疊1例；腫瘤性病變16例，包括結(jié)腸鋸齒樣腺瘤(圖2)3例，管狀腺瘤2例，結(jié)腸癌(圖3～5)10例，直腸侵襲性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(圖6)1例。B組發(fā)現(xiàn)陽性表現(xiàn)者11例，有4例影像報(bào)告診斷與最后診斷相符。其中結(jié)腸癌2例、腸結(jié)核1例、腸套疊1例。C組發(fā)現(xiàn)陽性者56例，有54例報(bào)告診斷與最后診斷相符。其中，黏膜炎性病變41例，包括腸結(jié)核7例、克羅恩病6例、潰瘍性結(jié)腸炎13例、膿腫11例、阿米巴腸炎1例和黏膜炎性化生3例；腸套疊1例；腫瘤性病變12例，包括結(jié)腸鋸齒樣腺瘤1例、結(jié)腸癌10例和直腸侵襲性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤1例。A、B、C三組檢出病變的敏感度和特異度分別為52.4%和95.7%、6.3%和92.5%，85.7%和97.8%，三組間敏感度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，特異度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

臨床病理證實(shí)的11例惡性腫瘤性病變中，A組提示惡性腫瘤11例，其中有10例(90.9%)分期與臨床相符；B組提示2例惡性腫瘤，其中僅1例(9.1%)分期與臨床相符；C組提示11例腫瘤病變，僅3例(27.3%)分期與臨床分期相符。

根據(jù)156份問卷調(diào)查數(shù)據(jù)，A、B、C三組患者可耐受性低的例數(shù)分別為34例、22例和122例。患者對(duì)3種檢查方法的可耐受率分別為78.2%、85.9%和21.8%，三組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.670，P<0.05)，受試者對(duì)內(nèi)鏡檢查的耐受性顯著低于MDCT和鋇劑灌腸。

討 論

在我國惡性腫瘤病死率高于全球平均水平，尤其是消化道腫瘤，食管癌、胃癌、肝癌和結(jié)直腸癌合計(jì)占惡性腫瘤前十位死亡總數(shù)的構(gòu)成比達(dá)到40.75%[4]，影像學(xué)體檢篩查是早期發(fā)現(xiàn)和診斷消化道疾病的重要手段，但目前消化系統(tǒng)的影像學(xué)體檢篩查項(xiàng)目主要針對(duì)實(shí)質(zhì)性器官的消化腺，且常用的大腸檢查方法包括鋇劑灌腸和內(nèi)鏡均有一定程度的局限性。普通CT掃描簡單易行，但射線劑量大，大腸圖像缺少對(duì)比度，不能排除內(nèi)容物和管壁收縮的干擾，容易漏診，價(jià)值有限，難以推廣。因此，低劑量WEMDCT掃描技術(shù)對(duì)大腸疾病篩查有重要意義。國內(nèi)外學(xué)者嘗試低張灌腸CT開展消化管的臨床研究，例如張建國等開展CT小腸灌腸造影(CTE)具有良好的軟組織對(duì)比度及三維成像能力，是小腸疾病影像學(xué)進(jìn)展的新方向[5]，Minordi等在內(nèi)鏡結(jié)果對(duì)照的條件下研究認(rèn)為WE-MDCT使用水比使用甘露醇溶液評(píng)價(jià)Crohn's病更好[6]，為開展本研究提供了借鑒。然而，受多種實(shí)際條件限制，臨床工作中使用低劑量MDCT低張水灌腸對(duì)大腸開展體檢篩查較少，為此目的我們?cè)O(shè)計(jì)了本次實(shí)驗(yàn)。

圖1 回盲部腸結(jié)核。WE-MDCT示回盲部腸壁均勻環(huán)形增厚，管腔變窄(箭)，腸壁均勻輕度強(qiáng)化。a) 橫軸面； b) 冠狀面； c) 矢狀面。 圖2 結(jié)腸脾區(qū)鋸齒樣腺瘤。a) WE-MDCT示結(jié)腸脾區(qū)向腸管內(nèi)"鋸齒"樣突起病變(箭頭)； b) 增強(qiáng)掃描，病變呈輕度強(qiáng)化(箭)。 圖3 升結(jié)腸黏液腺癌WE-MDCT。a) 矢狀面圖像示升結(jié)腸局部腸管壁增厚、強(qiáng)化，向腔內(nèi)輕度隆起邊緣凹凸不平(箭)； b) 冠狀面圖像示升結(jié)腸局部腸管壁局限增厚、強(qiáng)化(箭)； c) MIP圖像顯示病變血管及腫瘤"染色"征像。

低劑量WE-MDCT掃描技術(shù)，在使用藥物和生理鹽水充分舒張和充盈消化管的基礎(chǔ)上進(jìn)行低劑量MDCT掃描、并綜合應(yīng)用多種后處理技術(shù)達(dá)到部分滿足臨床體檢篩查的要求。本組結(jié)果顯示，低張水灌腸技術(shù)能有效改善胃腸道CT圖像的空間分辨率、對(duì)比度和質(zhì)量，能清晰顯示結(jié)腸和直腸病變。同時(shí)，利用迭代重建算法，設(shè)置較低的管電壓和管電流，使有效輻射劑量降低了約35%[3]，而圖像質(zhì)量和信噪比無明顯降低，不影響診斷。因此，我們認(rèn)為低劑量WE-MDCT降低了受檢者的射線傷害，提供了豐富的影像信息，且操作簡單、效率高，適于大腸疾病的體檢篩查。

體檢篩查要求檢查方法操作簡單、有效、患者易接受。在操作可行性上，低劑量WE-MDCT高于內(nèi)鏡檢查，但低于鋇劑灌腸。內(nèi)鏡檢查操作復(fù)雜，耗時(shí)較長，患者不適感強(qiáng)烈，耐受性差，僅適于對(duì)病變進(jìn)行針對(duì)性檢查，不宜用于體檢科開展大規(guī)模人群篩查。鋇劑灌腸操作技術(shù)成熟，簡單易行，患者易于接受。低劑量WE-MDCT提供的是一種新的體檢篩查方法，患者耐受性好，可操作性較高，低張水灌腸無害，低劑量掃描有效減少射線量，CT掃描后處理圖像質(zhì)量佳，在一定程度上彌補(bǔ)了內(nèi)鏡和鋇劑灌腸的不足，但臨床科師和患者對(duì)其價(jià)值和作用認(rèn)識(shí)不夠，尚需要進(jìn)一步推廣。

對(duì)大腸病變的篩查能力上，本研究中內(nèi)鏡檢查的敏感性明顯高于WE-MDCT掃描。由于內(nèi)鏡對(duì)大腸黏膜或表淺組織可以通過光源照射進(jìn)行直接觀察和活檢取材獲得病理診斷，病變檢出率較高，是一種較好的檢查手段，但本研究中內(nèi)鏡檢出的病變中80%為表淺部位的黏膜炎性病變。對(duì)于腫瘤性病變和明顯的炎性病變，WE-MDCT依賴水充盈和碘對(duì)比劑產(chǎn)生的良好對(duì)比度，同樣可以明確發(fā)現(xiàn)，并能依據(jù)影像特點(diǎn)做出初步的定性診斷。發(fā)生在黏膜下或腔外生長的病變，內(nèi)鏡因不能直接觀察和活檢取材則造成漏診或誤診為外壓性病變，需要結(jié)合WE-MDCT掃描技術(shù)來輔助診斷。本組數(shù)據(jù)顯示兩者在診斷特異性上并無明顯差別，但WE-MDCT漏診大量黏膜炎性病變，其優(yōu)勢主要表現(xiàn)在診斷大腸腫瘤上，WE-MDCT在檢測結(jié)直腸惡性腫瘤方面是一種有前途的影像技術(shù)，但還需要大量前瞻性的研究證實(shí)[7]。WE-MDCT與鋇劑灌腸在診斷特異性上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其敏感性和對(duì)病變的綜合顯示能力均優(yōu)于后者，臨床價(jià)值更大。

圖4 乙狀結(jié)腸腺癌。a) 未行低張灌腸的CT平掃漏診病變，回顧分析似見乙狀結(jié)腸管壁增厚(箭)； b) WE-MDCT增強(qiáng)掃描，示乙狀結(jié)腸壁增厚，腫塊形成、有明顯強(qiáng)化(箭)，管腔狹窄。 圖5 直腸腺癌伴腸系膜淋巴結(jié)和肝臟轉(zhuǎn)移。a) WE-MDCT示直腸壁環(huán)形增厚，明顯強(qiáng)化(箭)，管腔狹窄； b) 矢狀面圖像示腸系膜淋巴結(jié)腫大(箭)； c) 上腹部CT示肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤形成的結(jié)節(jié)(箭)，提示臨床Ⅳ期。 圖6 侵襲性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。a) WE-MDCT矢狀面圖像，示直腸后壁小結(jié)節(jié)灶(箭)； b) 增強(qiáng)掃描矢狀面圖像，示直腸后壁病灶起于黏膜下，有明顯強(qiáng)化(箭)； c) 增強(qiáng)掃描橫軸面圖像示直腸后壁腫瘤有明顯強(qiáng)化(箭)。

通過清洗、藥物舒張和生理鹽水充盈大腸后，WE-MDCT薄層容積掃描可以獲得高分辨率圖像，后處理技術(shù)有利于顯示大腸細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)，分辨腸壁和毗鄰結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)掃描能觀察血供信息，有利于全面觀察腫瘤性病變，其對(duì)惡性腫瘤的分期診斷符合率明顯高于內(nèi)鏡和鋇劑灌腸[8]。WE-MDCT圖像能準(zhǔn)確提供病變部位、累及范圍和深度、形態(tài)及大小等影像診斷信息，還能提供腫瘤的血供特征、毗鄰結(jié)構(gòu)和遠(yuǎn)處臟器的信息，易于對(duì)腫瘤性病變進(jìn)行準(zhǔn)確的定位和定性診斷，指導(dǎo)臨床分期和制定治療方案[9]。

本研究的局限性：本研究采用低劑量掃描技術(shù)，但不能完全消除X線輻射，在大規(guī)模體檢篩查中的使用安全性尚需要進(jìn)一步評(píng)估。WE-MDCT對(duì)掃描前準(zhǔn)備要求較高，一定程度上降低了可操作性和效率。WE-MDCT對(duì)顯示輕微大腸黏膜病變尚存在不足，需要和內(nèi)鏡結(jié)合使用避免漏診。

總之，低張水灌腸低劑量MDCT掃描技術(shù)能較好顯示大腸解剖結(jié)構(gòu)，可行性高，可以作為大腸病變體檢篩查的一種檢查方法，在判斷腫瘤性病變臨床分期方面有明顯優(yōu)勢，可以對(duì)內(nèi)鏡和鋇劑灌腸進(jìn)行互補(bǔ)，為臨床提供更全面的病變信息，在臨床體檢篩查中可以開展針對(duì)性的推廣應(yīng)用。

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Application value of hypotonic water enema low-dose MDCT in screening for large intestine diseases.

ZHANG You-wei,HUANG Wen-feng,LIU Shi-Hua.

Department of Radiology,Renhe Hospital,the Third Gorges University,Hubei 443001,China

Objective:The purpose of the present study was to analyze the clinical value of hypotonic water enema low-dose MDCT in screening for large intestine diseases.Methods:One hundred and fifty-six volunteers for healthy examination were selected in this study.All the volunteers underwent hypotonic water enema low-dose MDCT (group A),barium enema (group B) and intestinal endoscopy (group C) examinations.With the pathologic findings or clinical diagnoses as reference,the sensitivity and specificity of the three methods in detecting colorectal diseases were compared.A questionnaire (including operation difficulty,patient cooperation,examination comfort,examination time and possible injury) was designed to evaluate and compare the individual tolerance to each of the examination.Results:Of the 156 volunteers,there were 63 cases with colorectal diseases,including tumors (n=17),inflammatory bowel diseases (IBD) (n=45) and intussusception (n=1).The sensitivity and specificity for detecting colorectal diseases in group A,B,C were 52.4% and 95.7%,6.3% and 92.5%,85.7% and 97.8%,respectively.There was significant difference in the sensitivity among the three groups (P<0.05),but there was no statistical difference in the specificity among the three groups (P>0.05).In group A,B and C,the number of volunteers with poor tolerance to the examination was 34,22 and 122.Compared with MDCT and barium enema, the tolerance of intestinal endoscopy was significant lower (P<0.05).Conclusion:Hypotonic water enema low-dose MDCT can clearly display anatomical structure of large intestine with higher feasibility,and can be used as an examination method for physical examination and screening of large intestine,which provides valuable supplementary information for endoscopy and barium enema.It can be recommended as one of the routine screening methods for large intestine diseases.

Tomography，X-ray computed； Water-enema； Large intestine diseases； Physical examination； Screening

443001 湖北，三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院放射影像科(張有為)，體檢科(黃文峰、劉世華)

張有為(1976-)，男，湖北棗陽人，副主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)學(xué)影像診斷工作。

R814.42； R574.6； R735.3

A

1000-0313(2017)04-0423-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.04.027

2016-10-26

2016-12-26)