謝遠(yuǎn)鴻+丘仿松

【摘要】 目的：比較股前外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)術(shù)與串聯(lián)皮瓣修復(fù)術(shù)對口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損的療效。方法：回顧性分析2013年4月-2016年9月本院接收的43例口腔頜面部腫瘤根治術(shù)后缺損行股前外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)術(shù)的患者資料作為研究組，以2010年4月-2013年3月采取串聯(lián)游離皮瓣修復(fù)術(shù)的30例患者資料作為對照組。比較兩組患者的手術(shù)時間、皮瓣制作及顯微吻合時間、拔除胃管經(jīng)口進(jìn)食時間、治療效果。結(jié)果：研究組患者的手術(shù)時間、拔除胃管時間、經(jīng)口進(jìn)食時間均顯著短于對照組，皮瓣制作與顯微吻合時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后隨訪3個月，研究組患者的外形修復(fù)、口腔開合、吞咽、咀嚼、語言功能的評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組的進(jìn)食、容納水測試、咬合評分方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組出現(xiàn)血管危象2例，少于對照組的6例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且對照組患者出現(xiàn)1例皮瓣遠(yuǎn)心端部分壞死，4例頜面底下瘺并發(fā)感染；其余患者皮瓣均成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。供區(qū)植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。結(jié)論：股前外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)術(shù)對口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損的療效顯著，手術(shù)時間短、術(shù)后康復(fù)快，患者的口腔開合、吞咽、咀嚼、語言等功能恢復(fù)良好。

【關(guān)鍵詞】 股前外側(cè)嵌合皮瓣； 串聯(lián)皮瓣； 皮瓣修復(fù)； 口腔頜面； 缺損修復(fù)

The Effect of Anterolateral Thigh Flap in the Repair of Postoperative Defects of Oral and Maxillofacial Tumors/XIE Yuan-hong，QIU Fang-song.//Medical Innovation of China，2017，14（12）：076-079

【Abstract】 Objective：To compare the effect of the anterior and lateral thigh flap repairing method and the serial flap repairing method after the repairing of oral and maxillofacial tumors.Method：43 cases of radical resection oral and maxillofacial tumor from April 2013 to September 2016 after the repair of defect of anterolateral thigh chimeric flap of the research group，and 30 patients from April 2010 to March 2013 which took the serial flap of control group.The operation time，flap and microanastomosis time，extubation time of oral intake of two groups were compared.Result：The operation time，the time of extubation，and the time of oral feeding of research group were significantly shorter than those of the control group，the time of flap preparation and microsurgical anastomosis was longer than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.All patients were followed up for 3 months，the scores of shape restoration，mouth opening and closing，swallowing，chewing，and language function of the patients in the research group were higher than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05），there were no significant differences between the two groups in terms of diet，water intake test，and occlusal score （P>0.05）.Vascular crisis occurred in 2 cases in the research group，which was less than 6 cases in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）；in the control group，there were 4 cases of distal necrosis of the distal part of the flap，and the infection of maxillofacial fistula in 1 case.The other flaps survived and the wound healed by first intention.Conclusion：The effect of anterolateral thigh flap in the repair of oral and maxillofacial tumors after operation is significant，the operation time is short，the postoperative recovery is fast，and the patients mouth opening and closing， swallowing， chewing， language and other functions recovered well.

【Key words】 Anterolateral thigh flap； Serial flap； Skin flap repair； Oral and maxillofacial； Defect repair

First-authors address：The Centrel Hospital of Jiangmen，Jiangmen 529030，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.12.021

口腔頜面腫瘤術(shù)對患者的容貌及相關(guān)部位的器質(zhì)功能如口開合、吞咽、語言等均會產(chǎn)生較大影響。因此，術(shù)后要重視修復(fù)手術(shù)部位的缺損組織，且應(yīng)以能夠最大程度上恢復(fù)其組織結(jié)構(gòu)及功能為目的。傳統(tǒng)術(shù)后修復(fù)采取了局部組織瓣或帶蒂皮瓣修復(fù)[1]。經(jīng)隨訪觀察，該術(shù)式普遍存在患者住院時間長，術(shù)后形態(tài)功能恢復(fù)欠佳的缺點(diǎn)，對患者日后工作及生活帶來極大不便。隨著顯微技術(shù)在外科領(lǐng)域的迅速發(fā)展及廣泛應(yīng)用，頜面部腫瘤切除術(shù)后進(jìn)行組織瓣的移植修復(fù)技術(shù)逐漸發(fā)展。該方法通過組織瓣的串聯(lián)修復(fù)，既可關(guān)閉創(chuàng)面、消滅死腔，也可以在一定程度上恢復(fù)局部組織功能。但也存在增加手術(shù)區(qū)、擴(kuò)大手術(shù)創(chuàng)面，易造成局部組織壞死、血管危象危險(xiǎn)性增加，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、對施術(shù)者技能要求高等缺點(diǎn)[2-4]。因此在臨床手術(shù)中需不斷研究創(chuàng)新，探索修復(fù)較大范圍的組織缺損相關(guān)術(shù)式。本研究主要通過回顧2013年4月-2016年9月本院接收的43例口腔頜面部腫瘤根治術(shù)后缺損行股前外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)術(shù)的患者資料，以及2010年4月-2013年3月采取串聯(lián)游離皮瓣修復(fù)術(shù)的30例患者資料，比較患者術(shù)中及術(shù)后療效，探討比較股前外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)術(shù)與串聯(lián)皮瓣修復(fù)術(shù)對口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損的療效，為臨床治療提供新的方式方法為參考，現(xiàn)將研究結(jié)果匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月-2016年9月本院接收的43例口腔頜面部腫瘤根治術(shù)后缺損行股前外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)術(shù)的患者資料，作為研究組，其中男26例，女17例；年齡29～61歲，平均（48.5±10.5）歲；病程2～12個月，平均（8.4±3.5）個月；病理分類：頰部鱗癌15例，舌鱗癌4例，口咽鱗癌10例，牙齦鱗癌8例，上頜竇鱗癌6例；腫瘤臨床分期：T2N0M0 6例，T2N1M0 8例，T3N1M0 7例，T3N2M0 7例，T3N2M1 9例、T4N2M0 5例、T4N2M1 1例；鱗癌分化程度：高分化18例，中分化鱗癌18例，低分化鱗癌7例；術(shù)后缺損范圍為6 cm×5 cm～18 cm×10 cm。同時選取2010年4月-2013年3月采取串聯(lián)游離皮瓣修復(fù)術(shù)的30例患者資料，作為對照組，其中男19例，女11例；年齡32～68歲，平均（47.7±12.9）歲；病程3～14個月，平均（9.0±4.1）個月；病理分類：頰部鱗癌11例，舌鱗癌3例，口咽鱗癌5例，牙齦鱗癌6例，上頜竇鱗癌5例；腫瘤臨床分期：T2N0M0 2例，T2N1M0 3例，T3N1M0 8例，T3N2M0 7例，T3N2M1 4例，T4N2M0 4例，T4N2M1 2例；鱗癌分化程度：高分12例，中分化鱗癌10例，低分化鱗癌

8例；術(shù)后缺損范圍為8 cm×4 cm～17 cm×11 cm。納入研究的兩組患者均為初診初治患者，術(shù)前術(shù)后均未進(jìn)行放化療。兩組患者的性別、年齡、病程及腫瘤類型、分期、缺損范圍、部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 納入研究的患者均由同一醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前全麻，首先進(jìn)行原發(fā)病灶徹底切除以及周圍淋巴結(jié)的清掃，切口視情況選擇唇正中裂切或口角裂切，切除范圍距原發(fā)灶外緣1.5～2.0 cm，術(shù)中做冰凍切片，檢查切緣為陰性即可。周圍淋巴結(jié)清掃要徹底。其次，根據(jù)原發(fā)病灶缺損范圍及部位，切取股股前外側(cè)皮瓣進(jìn)行缺損部位的修復(fù)。

1.2.1 研究組 行股前外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)術(shù)，切取患者股前外側(cè)皮瓣時應(yīng)依據(jù)ABC系統(tǒng)進(jìn)行定點(diǎn)標(biāo)記[5]：以骼前上棘與髕骨外上緣連接為AB線，以中點(diǎn)C作圓心，半徑5 cm做圓形標(biāo)記。于C點(diǎn)內(nèi)側(cè)3 cm處作一適當(dāng)長度的探查切口，分離皮層、脂肪層及筋膜，外翻皮瓣至股直肌外側(cè)緣。保留肌間隔皮瓣外側(cè)的穿支血管，依此法探查所有穿支血管，選擇0.5 mm以上管徑的穿支血管并進(jìn)行標(biāo)記備用。選擇距離合適的穿支血管有利于制備嵌合皮瓣。檢查周圍及皮瓣邊緣的血運(yùn)情況，確定運(yùn)行良好后切斷血管，確保血管蒂端無扭轉(zhuǎn)，移植至皮瓣缺損處，吻合皮瓣血管。研究組患者術(shù)中皮瓣嵌合方式具體如下：股前外側(cè)供區(qū)皮瓣切除20例，股直肌供區(qū)皮瓣12例，股前內(nèi)側(cè)供區(qū)皮瓣11例。其中有5例患者術(shù)后缺損根據(jù)修復(fù)需要進(jìn)行死腔修復(fù)，皮瓣切取范圍在6 cm×5 cm～18 cm×10 cm，股前外側(cè)皮瓣供區(qū)進(jìn)行減張縫合。

1.2.2 對照組 行串聯(lián)皮瓣修復(fù)術(shù)，皮瓣供區(qū)主要為股前外側(cè)，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用多皮瓣行修復(fù)術(shù)。其中對側(cè)股前外側(cè)供區(qū)皮瓣16例，胸大肌供區(qū)皮瓣6例，背闊肌供區(qū)皮瓣3例，橈側(cè)供區(qū)皮瓣5例。皮瓣切取范圍在8 cm×4 cm～17 cm×11 cm。供區(qū)進(jìn)行拉攏縫合（20例）或植皮縫合（10例）。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組患者手術(shù)時間、皮瓣制作與顯微吻合時間、拔除胃管經(jīng)口進(jìn)食時間，參照組織缺損修復(fù)術(shù)后臨床療效評估表進(jìn)行療效評價。術(shù)后隨訪3個月，依據(jù)口腔頜面腫瘤根治術(shù)后組織缺損修復(fù)重建療效評估表[6]，評價外形修復(fù)程度、進(jìn)食狀況、口腔開合功能、容納水測試，吞咽、咀嚼、語言等功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較結(jié)果 研究組患者的手術(shù)時間顯著短于對照組，皮瓣制作與顯微吻合時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后功能恢復(fù)情況比較 研究組患者的拔除胃管時間、經(jīng)口進(jìn)食時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。術(shù)后隨訪3個月，研究組患者的外形修復(fù)、口腔開合、吞咽、咀嚼、語言功能的評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的進(jìn)食、容納水測試、咬合功能比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 研究組出現(xiàn)血管危象2例，少于對照組的6例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且經(jīng)再次探查及重新皮瓣血管吻合處理后恢復(fù)良好；對照組患者出現(xiàn)1例皮瓣遠(yuǎn)心端部分壞死，4例頜面底下瘺并發(fā)感染，經(jīng)壞死組織清除、換藥、抗感染處理后皮瓣存活，其余患者皮瓣均存活良好，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。供區(qū)植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。

3 討論

旋股外動脈降支是股前外側(cè)皮瓣中穿支血管的主要來源，血管起始于股直肌深面，穿行于股直肌與股中間肌之間。旋股外動脈降支在股外側(cè)肌前緣于外下方轉(zhuǎn)行，并于骼前上棘與髕骨外上緣連線的中點(diǎn)處分支，發(fā)出內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，內(nèi)、外側(cè)分支再次發(fā)出的下一級分支分別再為股四頭肌各肌群提供血供[7-8]。此外，該血管還可為股前區(qū)及股外側(cè)區(qū)的皮膚區(qū)域提供血供。本研究中應(yīng)用的股前外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)術(shù)中，皮瓣以旋股外動脈降支作為血管蒂，以向股外肌穿支血管走行游離相應(yīng)部位的皮瓣，以向肌肉、皮膚區(qū)分出的穿支血管區(qū)域作肌皮瓣。且在不能影響股前肌群供血及生理功能的前提下，以次要的穿支血管為血管蒂，游離部分肌瓣[9]。取自股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)點(diǎn)較多，該部位肌群較大、取材靈活、部位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小，對功能結(jié)構(gòu)影響小。根據(jù)宋達(dá)疆等[10]的研究，由一個血管供區(qū)部位切取的含有多個獨(dú)立皮瓣，又同時起源于同一母體血管的一組皮瓣稱之為嵌合皮瓣。于股前外側(cè)取嵌合皮瓣，用于修復(fù)口腔頜面部腫瘤造成的較大范圍組織缺損具有顯著優(yōu)勢。其一，取自股前外側(cè)的皮瓣可包含肌肉、皮膚甚至部分骨組織，可盡量滿足頜面部缺損修復(fù)的需求；其二，股前外側(cè)的皮瓣內(nèi)部血供充分，施術(shù)者只需吻合主要血管蒂即可滿足所有皮瓣供血，大大降低了手術(shù)操作難度。在本研究中，43例患者皮瓣切取范圍均在6 cm×5 cm～18 cm×10 cm，股前外側(cè)皮瓣供區(qū)拉攏后進(jìn)行減張縫合，在術(shù)后隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)下肢功能性障礙。

本研究結(jié)果顯示，與串聯(lián)皮瓣修復(fù)術(shù)相比，股前外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)術(shù)具有血供豐富，供取軟組織的范圍大，滿足頜面外科缺損修復(fù)術(shù)實(shí)施的要求，有報(bào)道顯示最大移植面積達(dá)30 cm×20 cm[11]。且較長的血管蒂對于修復(fù)口腔部位軟組織缺損有利。也可根據(jù)缺損軟組織的需要，調(diào)整供區(qū)皮瓣的厚薄、形狀等。供區(qū)皮瓣內(nèi)部血供充分，施術(shù)者只需吻合主要血管蒂即可滿足所有皮瓣供血，大大降低了手術(shù)操作難度。術(shù)后患者也未出現(xiàn)下肢相關(guān)功能障礙。

在本研究中，術(shù)后嵌合皮瓣手術(shù)組患者出現(xiàn)血管危象2例，串聯(lián)皮瓣手術(shù)組出現(xiàn)血管危象6例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明嵌合皮瓣修復(fù)術(shù)較串聯(lián)皮瓣修復(fù)術(shù)發(fā)生血管意外的風(fēng)險(xiǎn)降低。且對照組患者出現(xiàn)1例皮瓣遠(yuǎn)心端部分壞死，4例頜面底下瘺并發(fā)感染；其余患者皮瓣均成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。供區(qū)植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。說明嵌合皮瓣修復(fù)術(shù)也有利于減少其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降低。文獻(xiàn)[12]研究指出，嵌合皮瓣修復(fù)術(shù)可作為口腔頜面腫瘤缺損外科修復(fù)術(shù)的首選方式。本研究中行嵌合皮瓣修復(fù)術(shù)的研究組患者的手術(shù)時間、拔除胃管時間、經(jīng)口進(jìn)食時間均顯著短于對照組，皮瓣制作與顯微吻合時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后隨訪3個月，研究組患者的口腔開合、吞咽、咀嚼、語言功能的評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），效果顯著。

綜上所述，股前外側(cè)嵌合皮瓣修復(fù)術(shù)對于口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損的療效顯著，手術(shù)時間短、術(shù)后康復(fù)快，術(shù)后患者外形修復(fù)、口腔開合、吞咽、咀嚼、語言等功能恢復(fù)良好。

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