李江，陶沙，李明，傅華，王克安，田傳勝，王隴德

(1. 復(fù)旦大學公共衛(wèi)生學院，復(fù)旦大學健康傳播研究所，上海 200032；2. 中華預(yù)防醫(yī)學會健康風險評估與控制專業(yè)委員會，新探健康發(fā)展研究中心，北京 100176；3. 中華預(yù)防醫(yī)學會，北京 100710)

綜合研究

健康管理的現(xiàn)狀與發(fā)展策略

李江1*，陶沙1*，李明2，傅華1，王克安2，田傳勝3，王隴德3

(1. 復(fù)旦大學公共衛(wèi)生學院，復(fù)旦大學健康傳播研究所，上海 200032；2. 中華預(yù)防醫(yī)學會健康風險評估與控制專業(yè)委員會，新探健康發(fā)展研究中心，北京 100176；3. 中華預(yù)防醫(yī)學會，北京 100710)

本文以文獻研究為基礎(chǔ)，通過選取江蘇、浙江、上海三地有代表性的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、企業(yè)、健康保險公司以及健康管理服務(wù)機構(gòu)共17家單位開展了調(diào)研，結(jié)果發(fā)現(xiàn)我國在開展健康管理過程中存在一些問題，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無論在人員配備上還是服務(wù)內(nèi)容上都與有效的健康管理服務(wù)存在差距；企業(yè)具有開展健康管理的意愿，外資企業(yè)與大型國企都已經(jīng)開展了有益的嘗試并取得了不錯的效果，國內(nèi)中小型企業(yè)、公司缺乏獨立開展職工健康管理的能力；健康保險公司由于缺乏盈利模式大多不愿意開展健康險服務(wù)，健康管理多作為附加選項服務(wù)于高端客戶；健康管理服務(wù)公司的業(yè)務(wù)以體檢為主，大多并沒有開展真正意義上的健康管理。針對這些問題課題組提出了八個相關(guān)的政策建議及相應(yīng)的對策。

健康管理；健康風險評估；生命全程；基本公共衛(wèi)生服務(wù)；臨床預(yù)防服務(wù)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；健康保險

一、前言

隨著我國逐漸步入老齡化社會，慢性非傳染性疾病（簡稱慢性?。┌l(fā)病率呈上升趨勢，慢性病在疾病負擔中所占的比重達到了70 %，死因占比已經(jīng)上升至85 % [1]。面對不斷上升的慢性病患病率和死亡率以及不堪重負的醫(yī)療費用和社會負擔，西方發(fā)達國家的經(jīng)驗告訴我們，若過度通過強化治療手段和先進技術(shù)來治療慢性病，其結(jié)果會造成醫(yī)療費用的急速上漲，而對人群發(fā)病率的控制卻收效甚微；相反，通過廣泛開展健康促進、預(yù)防服務(wù)和健康管理，其成本相對較低，無論是經(jīng)濟效益還是社會效益，都取得了很好的效果 [2～4]。

健康管理的理念自20世紀末進入我國后，10多年來，無論在學科體系、產(chǎn)業(yè)實踐還是在人才培養(yǎng)方面都取得了較為長足的發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計，2000年以來，我國健康管理機構(gòu)（主要是體檢機構(gòu)）每年以25 %的速度增長。在2013年的一次全國抽樣調(diào)查中，體檢機構(gòu)已經(jīng)超過上萬家。除體檢服務(wù)之外，以休閑、美容、保健、運動健身與康復(fù)為主要健康管理服務(wù)內(nèi)容的非醫(yī)學服務(wù)機構(gòu)也得到了蓬勃發(fā)展，目前已經(jīng)超過60萬家，從業(yè)人員達3 000萬人以上[5]。基于節(jié)省開支的目的，保險公司也開始重視受保人的健康管理，組織力量和資源來提供健康管理服務(wù)。

為了適應(yīng)健康管理發(fā)展對人才的需求，2005年，勞動和社會保障部將“健康管理師”列為新職業(yè)，之后發(fā)布了《健康管理師國家職業(yè)標準》，并利用社會力量開展“健康管理師”職業(yè)培訓(xùn)，初步探索了健康管理師的培訓(xùn)模式，為健康管理工作，特別是社會力量開展健康管理工作提供了必要的專業(yè)技術(shù)力量[6]。與此同時，我國政府在制定國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策中，把不同人群的健康管理列為主要的基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容。因此，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)也成為了健康管理工作的重要力量。政府在政策上也出臺了一系列的建設(shè)性規(guī)劃或意見，來促進慢性病防控及健康管理的開展。如2012年，由衛(wèi)生部等15個部門聯(lián)合制定了《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012—2015年）》，從政府文件的高度把健康管理列入了慢性病防控工作的重要內(nèi)容[7]。為滿足廣大人民群眾日益增長的健康服務(wù)需求，2013年，國務(wù)院發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，將健康管理和健康促進列為健康服務(wù)業(yè)的4個核心內(nèi)容之一。2014年，國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》《關(guān)于進一步加強新時期愛國衛(wèi)生工作的意見》，以及2015年發(fā)布的《中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃（2015—2020年）》等，都非常強調(diào)健康管理的內(nèi)容，為我國健康管理事業(yè)的發(fā)展提供了政策保障。

盡管人民群眾越來越重視健康管理，然而，當前健康管理的實際開展情況，尤其是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、企業(yè)職工健康維護、健康保險產(chǎn)業(yè)等領(lǐng)域的開展情況尚缺乏系統(tǒng)性的梳理。因此，本研究旨在對我國健康管理的開展現(xiàn)狀和存在問題進行科學分析和提出政策性建議，使其充分發(fā)揮有效控制慢性病負擔、促進全民健康的作用。

二、調(diào)研方法與對象

通過文獻研究、現(xiàn)場調(diào)研、個人深度訪談、專題小組訪談和專家論證等多種方式，我們對基層健康服務(wù)機構(gòu)開展深入研究。以健康管理開展的場所和目標人群為劃分依據(jù)，分別在江蘇、浙江、上海三地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、企業(yè)、健康保險公司以及健康管理服務(wù)機構(gòu)，開展了17場現(xiàn)場調(diào)研和訪談。分別為：7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（包括江蘇和浙江各2家，上海3家）；5家企業(yè)（包括2家中型企業(yè)和3家小型公司）；2家健康保險公司；體檢公司和健康管理公司共3家。調(diào)查的內(nèi)容包括：慢性病預(yù)防、控制及管理開展現(xiàn)狀，服務(wù)能力與缺口，已有可供推廣的經(jīng)驗和存在的問題，以及可行的解決方案。

三、研究結(jié)果

以下將分別介紹本次調(diào)查收集到的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、企業(yè)、體檢中心、健康管理公司和健康保險公司開展健康管理服務(wù)的情況。

（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展健康管理的情況

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展健康管理的情況可以總結(jié)為以下幾個方面。

1. 健康管理服務(wù)能力

以全科醫(yī)生為主體、不同比例的公共衛(wèi)生醫(yī)師和護士組成的全科團隊已經(jīng)基本形成，通常是每4～5個全科醫(yī)生團隊配備1個護士和1個公共衛(wèi)生醫(yī)師，構(gòu)成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的中堅力量。全科醫(yī)師的工作仍然側(cè)重于傳統(tǒng)的診療模式，每個團隊每天診療患者數(shù)平均為400～500人。普遍反映，大量的診療時間消耗在詢問一般情況和病史等問題，填寫、補充全面的電子病歷，以及開藥上。醫(yī)生診療的時間本就有限，很多時候即使是臨床預(yù)防服務(wù)也無法認真完成。可見，全科團隊構(gòu)成不合理，臨床診療工作任務(wù)重等問題阻礙著健康管理工作的開展。

每個全科團隊簽約患者的數(shù)量較大，給慢性病患者的管理帶來很大壓力。一個全科醫(yī)生通常簽約1 000人左右，有些甚至達到1 500人。人員的相對短缺現(xiàn)象在我們所調(diào)查的7個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普遍存在，而基層工作量較大但待遇相對較低的情況使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺少吸引力，人才引進方面存在很大問題。

2. 健康管理服務(wù)內(nèi)容

社區(qū)居民尤其是簽約患者的電子健康檔案覆蓋率已經(jīng)很高，建檔率在70 %～90 %。但檔案更新的頻率差別較大，除老年人統(tǒng)一體檢外，電子健康檔案的更新只能依賴于臨床就診。而且這些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均沒有使用健康檔案開展針對個體或群體的健康風險評估，同時也缺少開展健康風險評估的能力。

在開展疾病篩檢方面，地區(qū)差異較大。疾病篩檢多以項目的形式進行，沒有系統(tǒng)的疾病列表、開始年齡以及篩檢頻率的規(guī)范。這些服務(wù)多基于年度體檢項目，而不是有針對性地根據(jù)疾病特點來開展疾病篩檢。年度體檢項目大多為常規(guī)項目，有些不必要的檢查又帶來醫(yī)療資源的浪費。

針對威脅健康人群危險因素的干預(yù)管理很少開展，健康干預(yù)手段單一，主要以健康教育為主，定期或不定期地開展健康教育課堂等。部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心會開展一些嘗試性的工作，譬如簽約患者會收到推送的健康小貼士的短信，隨政府的一些專項給居民家庭發(fā)放控油壺等。然而，這些健康教育均沒有開展相應(yīng)的干預(yù)效果評價，許多干預(yù)通常依賴于專項項目，多為以嘗試性或研究性項目形式進行的中短期干預(yù)，缺乏長期性和連貫性。往往因為參與的人員單一、固定，使健康教育有很大的局限性。

對慢性病患者的管理已經(jīng)初步開展。到訪的7個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均開展了慢性病的管理工作，并且以全科團隊為管理單位，針對簽約的慢性病患者開展工作。一般社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對高血壓的管理率可達到60 %左右，愿意接受管理的患者規(guī)范管理率通常也較高，可達到90 %以上。調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，龐大且不斷增加的慢性病患者數(shù)量是目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的嚴重負擔，醫(yī)生的工作時間很大程度上用于每月就診頻次很高的慢性病門診，尤其是開藥上，而非用于藥物治療、分級管理、自我管理等更為有效的管理方式上。

老年人的健康管理、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式仍在嘗試中。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為老年人提供日常護理、慢性病管理、康復(fù)、健康教育和咨詢、中醫(yī)保健等服務(wù)的能力還有待提高。調(diào)查中有一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將護理服務(wù)延伸至居民家庭，還與養(yǎng)老院合作，提供照料病人、定期診療等服務(wù)，嘗試以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式對老年人進行健康管理。其中一個衛(wèi)生服務(wù)中心還開展了康復(fù)治療診室，為三甲醫(yī)院治療后的腦卒中等患者的康復(fù)提供幫助。但日間照料、全托、半托等多種形式的老年人照料服務(wù)，仍有待逐步豐富和完善。盡管家庭病床服務(wù)在大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都有開展，但由于資源限制，數(shù)量很少，提供服務(wù)種類單一，無法滿足需求。

調(diào)研的各個衛(wèi)生服務(wù)中心中，僅有兩家開展了中醫(yī)體質(zhì)辨識服務(wù)，作為健康檔案內(nèi)容的一部分內(nèi)容。當前的中醫(yī)服務(wù)也仍然以診療服務(wù)為主，雖然有些社區(qū)能夠開展包括中醫(yī)康復(fù)在內(nèi)的各種中醫(yī)服務(wù)，但是距離真正能夠做到秉持“治未病”理念還存在較大差距。開展中醫(yī)體質(zhì)辨識的機構(gòu)也都提出，社區(qū)居民對中醫(yī)體質(zhì)辨識服務(wù)的響應(yīng)率不高，中醫(yī)體質(zhì)辨識服務(wù)的專業(yè)人員缺乏，這些問題也是大多數(shù)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有開展該項工作的原因。

3. 其他問題

再教育培訓(xùn)以提高臨床技能為主。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的服務(wù)內(nèi)容以診療為主，定期的醫(yī)生培訓(xùn)集中在臨床新技術(shù)的更新和學習上，對與健康管理相關(guān)的理論和方法培訓(xùn)較少。培訓(xùn)內(nèi)容也是重理論少實踐，被調(diào)查者普遍反映這樣的培訓(xùn)即使參加也學不到需要的技能?？冃Э己撕艽蟪潭壬弦耘R床績效門診量為評價指標?！秶一竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范》對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展臨床預(yù)防服務(wù)以及疾病管理有明確的評價指標，為各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供了可供參考的依據(jù)。但這些指標與考核都以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為單位進行，而各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部針對醫(yī)生的績效考核，大多數(shù)還是依據(jù)門診量等臨床績效數(shù)據(jù)。從醫(yī)生個人層面而言，除門診外，沒有專門針對健康管理或行為干預(yù)等服務(wù)的績效考核。在調(diào)查中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對全科醫(yī)生工作的績效獎勵一般按照醫(yī)療︰公共衛(wèi)生=7︰3來考核，從而導(dǎo)致全科團隊對開展健康管理工作缺乏動力。同時，財政投入不足也是各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心面臨的問題。

（二）企業(yè)開展健康管理的情況

由于員工健康狀況的改善有助于提高企業(yè)的生產(chǎn)效率，并且可減少醫(yī)療費用的支出，所以企業(yè)具有開展員工健康管理的意愿。

1. 健康管理服務(wù)形式

在外商投資企業(yè)、合資企業(yè)，秉承了國外的健康管理理念和模式，除了為員工提供傳統(tǒng)的醫(yī)療保險、就醫(yī)服務(wù)等項目外，企業(yè)管理層也有意識地開展各種形式的健康維護和健康促進項目。然而這些企業(yè)的健康管理模式并不具有普遍適用性，原因是其需要企業(yè)自身提供大量的資金支持。而許多中小企業(yè)并不具備為員工提供大而全的健康管理服務(wù)的能力。

2. 健康管理服務(wù)內(nèi)容

被調(diào)查企業(yè)均能夠每年為員工提供基本的醫(yī)療體檢服務(wù)。對于小型企業(yè)來說，對員工的健康相關(guān)服務(wù)也僅限于體檢和組織體育活動。調(diào)查的兩家中型企業(yè)所開展的與健康管理相關(guān)的工作內(nèi)容包括：組織健康體檢，留存健康檔案，組織健康講座，參與組織健康促進項目。兩家企業(yè)均建立了員工的健康檔案，內(nèi)容以每年的體檢結(jié)果為主，但是由于自身能力所限，他們并沒有有效利用這些數(shù)據(jù)開展健康干預(yù)。兩家企業(yè)均表示會不定期為員工邀請相關(guān)的專家開展健康講座，內(nèi)容及形式不定。健康促進項目包括控煙措施、開展體育活動，比如組織各種球賽，開運動會，為員工提供健身場地與設(shè)施等。

3. 健康管理服務(wù)能力及問題

小企業(yè)沒有開展健康管理的專業(yè)人士，企業(yè)員工健康維護計劃由人力資源部門制定和開展。被調(diào)查的兩家中型企業(yè)作為具有較長歷史傳承的老牌國有企業(yè)，過去曾經(jīng)擁有自己的企業(yè)醫(yī)院，后來規(guī)模逐漸縮小，現(xiàn)在其中一家只剩下醫(yī)務(wù)室，另一家連醫(yī)務(wù)室都沒有了，被并入了安全生產(chǎn)部。

我們調(diào)研的這幾家企業(yè)基本上沒有開展系統(tǒng)、正規(guī)的健康管理服務(wù)。因為小企業(yè)以年輕職工為主，所以并沒有表現(xiàn)出太多的慢性病負擔，目前主要的健康威脅以工作壓力過大為主要表現(xiàn)的心理健康問題。兩家中型企業(yè)員工以中青年為主，體檢結(jié)果顯示對員工主要的健康威脅為高血脂和高血壓。然而，在這兩家中型企業(yè)中，負責健康管理隨訪的工作人員均不足10人，一方面是由于在崗人員逐年退休離崗；另一方面，現(xiàn)有制度無法提供非衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生從業(yè)人員的晉升通道，導(dǎo)致醫(yī)學院校畢業(yè)生不愿意來企業(yè)工作。資金方面，企業(yè)沒有專門預(yù)算來為職工購買健康管理服務(wù)，審批上存在難度，只能以工會為依托來組織相關(guān)活動。

（三）體檢中心、健康管理公司與健康保險公司

進入21世紀以來，我國的健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)得到了蓬勃發(fā)展，尤其是近年來中央連續(xù)下發(fā)了幾個關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的指導(dǎo)性文件，社會機構(gòu)對健康管理產(chǎn)業(yè)的發(fā)展也投入了更大的熱情。

1. 體檢中心健康管理服務(wù)的內(nèi)容

在所有的健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)中，體檢機構(gòu)所占比重最大。體檢可以理解為整個健康管理服務(wù)流程的第一步，體檢過程中所收集的個體健康信息是隨后開展健康風險評估和健康干預(yù)的基礎(chǔ)。同時，其結(jié)果對參加體檢的人具有一定的權(quán)威性和意見指導(dǎo)性，因此，體檢機構(gòu)根據(jù)檢查結(jié)果在為個體開展健康風險評估、健康教育和健康管理上具有得天獨厚的優(yōu)勢，體檢者從思想上和情感上也很容易接受健康教育與管理。

現(xiàn)實的情況是，大部分體檢機構(gòu)疲于應(yīng)付日常的體檢，對一般的體檢者只是出具檢查的結(jié)果報告單，幾乎不提供其他服務(wù)，最多給出簡短的健康指導(dǎo)建議。同時，我們現(xiàn)行的收費政策也不支持體檢機構(gòu)收取除體檢之外的其他費用。所以，體檢中心既沒有能力也沒有動力來開展更多的健康管理項目。即使是目前已開展的體檢服務(wù)也存在著一系列問題。

（1）缺少個體差異化的體檢建議。目前國內(nèi)體檢機構(gòu)雖然推出形形色色的體檢套餐方案，但套餐分類的依據(jù)大多是基于職業(yè)、消費能力或者家庭關(guān)系之上，并不是根據(jù)用戶實際健康狀況而給出的個體化建議。一方面造成大多數(shù)健康人群在不必要體檢項目的花費；另一方面潛在患者卻失去了在體檢中早期發(fā)現(xiàn)病患的機會。部分民營體檢機構(gòu)在體檢中心設(shè)有咨詢醫(yī)師，可根據(jù)用戶的訴求給予相應(yīng)的建議，但也是在體檢套餐之上做加法，通常都是建議用戶增加一些單項的檢查（其實質(zhì)是體檢機構(gòu)創(chuàng)收的渠道）。

（2）對體檢結(jié)果的解讀不夠。體檢機構(gòu)提供的報告中，除了各個項目的檢測值和參考值范圍外，也包含一些重要異常指標的注釋和總檢醫(yī)生的建議。但這些總檢建議并不能讓用戶對自己的體檢結(jié)果有充分的了解。一方面是體檢者醫(yī)學知識的限制；另一方面，總檢報告往往較為簡單、模式化，對體檢者在飲食、運動、生活方式方面的建議也較為籠統(tǒng)。對于團體體檢客戶，部分體檢機構(gòu)會有總檢醫(yī)師為這些公司或單位提供一次上門的解答和咨詢服務(wù)。

（3）體檢后的管理服務(wù)沒有跟進。通常體檢者體檢完，與體檢中心的聯(lián)系就中斷了，體檢中心也沒有根據(jù)體檢數(shù)據(jù)找出有健康需求的人群，并為之提供一些基礎(chǔ)的健康管理服務(wù)。

2. 健康管理公司健康管理服務(wù)的內(nèi)容

現(xiàn)在的健康管理公司基本上是從體檢機構(gòu)發(fā)展而來，或者是提供與體檢相關(guān)的服務(wù)。因為從目前的政策和消費者的意愿來看，只有體檢服務(wù)能夠獲得可觀的經(jīng)濟收益并被消費者所認可。從我們所調(diào)查的上海市的兩家健康管理公司來看，體檢服務(wù)的業(yè)務(wù)量和利潤均占到了公司總業(yè)務(wù)量和總利潤的80 %以上。健康管理公司的服務(wù)對象以企業(yè)團體和高端商務(wù)人士為主。除體檢之外，健康咨詢、就醫(yī)綠色通道、健康講座、以養(yǎng)生保健為主要內(nèi)容的健康促進項目是他們主要的服務(wù)項目。但是，由于國人的消費習慣，人們并不愿意為健康咨詢和健康講座等支付費用，因此，這些項目主要是起到吸引消費者，鞏固客戶群的目的。當前的健康管理公司的業(yè)務(wù)仍然沿襲著檢查―就醫(yī)―治病的方式。而健康管理的核心服務(wù)內(nèi)容——健康風險評估、危險因素干預(yù)沒有涉及。健康管理公司的負責人也坦誠這些服務(wù)內(nèi)容一方面不能帶來經(jīng)濟效益；另一方面客戶對這些項目也不感興趣。

3. 保險公司健康管理服務(wù)的內(nèi)容

我們調(diào)查了兩家大型國有保險公司，其中一家開展了健康險的業(yè)務(wù)，另一家計劃開展健康險業(yè)務(wù)。目前國內(nèi)開展健康險業(yè)務(wù)的公司并不多，我國目前發(fā)展的是以國家財政為主導(dǎo)的全民醫(yī)療保險，商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的空間很小，很多業(yè)務(wù)是掛靠在人壽險部門下。另外，健康險的業(yè)務(wù)基本上不會為企業(yè)帶來直接的利潤，保險公司開設(shè)健康險多為吸引客戶，增加客戶黏性，為其他險種服務(wù)為目的。保險公司為客戶提供的與健康管理有關(guān)的服務(wù)包括：為客戶購買體檢服務(wù)，保存客戶的健康檔案，為有需要的客戶提供就醫(yī)綠色通道，比如口腔保健、婦科保健等，提供健康咨詢、健康講座（包括中醫(yī)養(yǎng)生講座），并提供可供選擇的健康促進項目。目前已經(jīng)有公司為客戶提供了健康風險評估的服務(wù)項目，他們購買的是國外健康管理公司開發(fā)的健康風險評估軟件。關(guān)于健康促進項目，國內(nèi)的保險公司也引入了國外的經(jīng)營理念：保險公司出資為客戶提供服務(wù)，邀請客戶參加健身活動，通過物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)鼓勵客戶保持健康的生活方式，以積分的方式獎勵客戶。保險公司希望通過這些健康促進活動來減少客戶的醫(yī)療支出。但是總的來說，保險公司在為客戶提供健康管理上還存在諸多的限制性因素，商業(yè)保險在健康管理領(lǐng)域所能開展的工作仍然十分有限。

四、發(fā)展建議

基于以上對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、企業(yè)、健康保險公司以及健康管理服務(wù)機構(gòu)的調(diào)研結(jié)果，整理出共性問題，研究出相應(yīng)的解決辦法。我們對健康管理的發(fā)展提出了以下建議。

（一）倡導(dǎo)生命全程健康管理的理念

健康管理不能只是某一年齡階段的管理，而應(yīng)該貫穿于人的整個生命全過程中，這樣才能最大程度地發(fā)揮出它的效能。除基本公共衛(wèi)生服務(wù)對象（即嬰幼兒、孕婦、產(chǎn)婦和老年人）之外，同時也應(yīng)該包括青少年和職業(yè)人群，為其提供全面的健康管理。如：對青少年，重點是以學校為主體，培養(yǎng)學生良好的生活習慣和健康的生活方式，提高學生的健康素養(yǎng)；對職業(yè)人群，把職業(yè)病防控、工作場所健康促進和健康管理結(jié)合起來，把疾病預(yù)防關(guān)口前移，提高勞動者的身心健康。除臨床預(yù)防服務(wù)之外，對在職人員還應(yīng)開展疾病預(yù)防和健康促進服務(wù)(如健康促進計劃、疾病預(yù)防項目、員工援助計劃等)?？傊?，應(yīng)將健康管理作為提高我國居民健康素養(yǎng)的基本策略來貫徹實施，在政策和宣傳上全面倡導(dǎo)生命全程健康管理的理念。

（二）開發(fā)健康管理的適宜技術(shù)，發(fā)揮健康管理在分級診療體系建設(shè)中的促進作用

加強對健康管理機構(gòu)的管理和支持力度。建立以健康促進與教育專業(yè)機構(gòu)為龍頭，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、學校、企事業(yè)單位、保險機構(gòu)為主體，社會健康管理機構(gòu)為補充的健康管理工作體系。結(jié)合我國各地區(qū)的實際情況，尤其是以社區(qū)衛(wèi)生工作實際開展能力為基礎(chǔ)，鼓勵各級衛(wèi)生行政機構(gòu)、基層服務(wù)機構(gòu)積極開發(fā)健康管理的適宜技術(shù)。為保證健康管理的有序?qū)嵤M快出臺《健康管理工作規(guī)劃》及其配套文件，明確各相關(guān)部門在健康管理工作中的職責。在條件成熟時，建議將愛國衛(wèi)生運動委員會更名為國家健康促進委員會，將健康管理納入健康促進工作體系中，進一步加強全國的健康管理工作。在當前大力推進分級診療的政策環(huán)境下，應(yīng)考慮到健康管理在分級診療體系建設(shè)中的促進作用，將健康管理融入到分級診療的各級工作中去，積極發(fā)揮其在疾病預(yù)防與疾病康復(fù)中的作用。

（三）發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的平臺作用，建立以社區(qū)為單元的健康管理網(wǎng)格化服務(wù)機制

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心直接服務(wù)于基層的民眾，隨著分級診療制度的推進，未來將有更多的人要到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來就診，短期內(nèi)迫使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人力資源向診療傾斜，開展公共衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的能力將會更加不足?？紤]將健康管理的工作從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分流的方法：對專業(yè)要求高的服務(wù)內(nèi)容，比如預(yù)防接種、婦幼保健等工作仍保留在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，而對一些可由健康管理師開展的工作交給第三方公司；另外，加強了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的力度之后也為健康管理的開展提供了便利。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為衛(wèi)生服務(wù)的終端，將掌握并管理著轄區(qū)居民的健康信息，無論是健康管理公司還是健康保險公司均需以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為中轉(zhuǎn)平臺來為居民提供服務(wù)，這樣做的好處在于能夠規(guī)范數(shù)據(jù)模式，以便共享，同時能較大限度地保證數(shù)據(jù)的安全。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將健康管理等服務(wù)項目外包出去之后還需負責對承包公司的服務(wù)進行評價和考核（見圖1）。

圖1 健康管理工作基層服務(wù)體系架構(gòu)

（四）發(fā)揚中醫(yī)的優(yōu)勢，將“治未病”的方法融入到健康管理中

中醫(yī)“治未病”理念作為我國特有的醫(yī)學經(jīng)典理論，與源自于西方的現(xiàn)代健康管理理念有異曲同工之妙。所以，可由此入手，發(fā)揮“治未病”思想在現(xiàn)代健康管理中的引領(lǐng)作用，將祖國傳統(tǒng)醫(yī)學與現(xiàn)代西方醫(yī)學相結(jié)合推動健康管理的發(fā)展。通過中醫(yī)體質(zhì)辨識，對人的健康狀況進行評估；通過中醫(yī)保健、中醫(yī)養(yǎng)生開展個體健康干預(yù)；通過推廣中醫(yī)文化，培養(yǎng)并提高群眾的健康理念和健康素養(yǎng)，最終達到增強體質(zhì)，預(yù)防疾病，增加人民幸福感的目的。

（五）建立健康信息共享機制，推動健康管理服務(wù)流程的規(guī)范建設(shè)

健康管理的首要問題是健康信息的采集和利用，這也是開展后續(xù)工作的基礎(chǔ)。當前的任務(wù)是加快探索成立健康信息整合與管理的負責部門，制定工作程序、相關(guān)制度等，既要促成體制內(nèi)、外部門機構(gòu)健康信息的共享，又要杜絕個人信息的外泄及商業(yè)化的濫用。可嘗試將各單位健康信息上傳并存儲在有資質(zhì)的信息管理機構(gòu)中。下游健康管理機構(gòu)在征得信息所有者本人同意后可下載使用這些健康信息。主管部門負責監(jiān)督信息存儲的安全性和倫理學問題。

另外，健康風險評估是健康管理較為重要且技術(shù)要求也較高的環(huán)節(jié)。科學準確的評估是開展健康管理的必經(jīng)之路，也是提高健康管理效率的關(guān)鍵。然而目前市場上各種健康風險評估工具可謂魚龍混雜，缺乏有效的評價和監(jiān)管。因此，需要盡快制定健康風險評估的技術(shù)規(guī)范，以循證醫(yī)學為依據(jù)，鼓勵開發(fā)適宜我國人群的健康風險評估工具，并推薦在社區(qū)中積極開展科學有效的健康風險評估。

應(yīng)在大力發(fā)展健康管理產(chǎn)業(yè)的同時，嚴格規(guī)范健康管理工作內(nèi)容、流程及主要技術(shù)手段。明確各類機構(gòu)的準入標準、服務(wù)對象、服務(wù)項目、經(jīng)營模式及從業(yè)人員要求等，加強對健康管理服務(wù)的監(jiān)管。

（六）加大健康管理人員培養(yǎng)力度和提高人員能力建設(shè)，建立有中國特色的健康管理隊伍

從健康管理的各個層面來看都存在著機構(gòu)執(zhí)行能力不足和人員短缺的問題。解決問題需要從兩方面著手，一是加大對現(xiàn)有從業(yè)人員開展以職業(yè)技能和崗位能力提高為主的培訓(xùn)：明確健康管理師、營養(yǎng)師以及心理咨詢師等職業(yè)在健康管理服務(wù)中的職責和工作范圍，提高其業(yè)務(wù)能力與服務(wù)技能，并使之取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)之后上崗，鼓勵衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)從業(yè)人員，尤其是年長的護理人員接受培訓(xùn)，轉(zhuǎn)崗為健康管理的專業(yè)人員；二是加大專業(yè)人員的培養(yǎng)力度。鼓勵醫(yī)學院校開設(shè)健康管理課程甚至專業(yè)，大力培養(yǎng)?？萍氨究飘厴I(yè)生。同時宣傳鼓勵引導(dǎo)其他醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生從事健康管理的相關(guān)工作。主管部門需要從我國實際情況出發(fā)，以群眾實際需求為原則，以市場為導(dǎo)向，明確健康管理從業(yè)人員的能力要求，建立人員準入制度，使得進入行業(yè)的人員真正能夠發(fā)揮專業(yè)特長。

（七）理順健康管理的收費渠道，解決健康管理工作經(jīng)費不足的問題

目前，健康管理沒有專項經(jīng)費。來自于國家財政的經(jīng)費主要包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費以及國家各部委和地方的項目經(jīng)費，來自于社會資金的部分主要包括體檢收入，而來自于體檢的收入真正投入到健康管理領(lǐng)域的更是少之又少，投入不足嚴重限制了健康管理的持續(xù)發(fā)展。為確保健康管理工作的長期性和經(jīng)費投入的穩(wěn)定性，建議將健康保險引入到基層健康管理服務(wù)中去，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為平臺，探索以醫(yī)療保險支付健康管理費用的模式，減少醫(yī)療費用支出。同時積極引入社會資源，為健康管理的資金來源廣開渠道。一方面，將健康管理作為主動預(yù)防的手段納入到醫(yī)療保險的風險管控措施中，并加快引入市場模式，倡導(dǎo)政府通過第三方服務(wù)采購，倡導(dǎo)企事業(yè)單位買單，補充社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和企事業(yè)單位的健康管理服務(wù)的不足。健康管理為醫(yī)療保險起到了節(jié)流的作用，所以從理論上講醫(yī)療費用管理和支出方是有動機和意愿為健康管理買單的。將健康管理納入醫(yī)保預(yù)算既有利于制定國家衛(wèi)生醫(yī)療支出的總體規(guī)劃，又有利于健全醫(yī)保系統(tǒng)的功能設(shè)置（支出+節(jié)省）。建議可以設(shè)立專項資金，也就是國家健康險，用于支付健康管理服務(wù)的費用，國家健康險的資金一部分來自于國家的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費，一部分來自國家醫(yī)療保險，兩者共同構(gòu)成國家健康險；另一方面，積極推動商業(yè)保險與健康管理的結(jié)合，為商業(yè)保險開展健康管理工作提供政策支持，鼓勵商業(yè)保險參與到衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系中來，無論是國家健康險還是商業(yè)健康險都以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為操作平臺，服務(wù)于廣大社區(qū)居民（見圖2）。

（八）完善工作場所的健康促進和健康管理體系建設(shè)，提高勞動人口的健康水平

從政策和制度方面，積極推動工作場所的健康服務(wù)體系建設(shè)。國際上發(fā)達國家的健康管理本身也是來源于工作場所的健康促進。我國改革開放前的幾十年中，大部分的健康需求都在工作場所解決了，預(yù)防服務(wù)也貫穿在企業(yè)職工保障服務(wù)體系中。但近年來，工作場所的健康服務(wù)體系取消后，員工的健康相關(guān)服務(wù)基本處于無人過問的狀態(tài)。隨著生活方式的快速變遷，勞動力人口的慢性病危險因素流行水平和發(fā)病、患病率在快速上升；另外，他們退休后也會將多年來積攢下來的“健康負擔”帶入社會，這就等于將大量的不健康人群輸送到了社保系統(tǒng)。因此，建議鼓勵企業(yè)重建或加大對工作場所健康服務(wù)體系的投入，從政策上給予支持，從能力上給予幫助，以健康促進和健康管理為杠桿來撬動整個社會人群的健康紅利。

圖2 商業(yè)保險與健康管理結(jié)合模式

[1] 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2015 [M]. 北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社, 2015. National Health and Family Planning Commission of the PRC. China health and family planning statistical yearbook 2015 [M]. Beijing: Peking Union Medical College Press, 2015.

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[7] 中華人民共和國衛(wèi)生部，國家發(fā)展和改革委員會，教育部, 等.衛(wèi)生部等15部門關(guān)于印發(fā)《中國慢性病防治工作規(guī)劃(2012―2015年)》的通知 [J]. 中華人民共和國衛(wèi)生部公報, 2012(5): 31–36. Ministry of Health of the PRC, National Development and Reform Commission of the PRC, Ministry of Education of the PRC, etc. The notice of Ministry of Health of the PRC etc. on the issuing the plan for the prevention and treatment of chronic noncommunicable diseases in China (2012―2015) [J]. Gazette of the Ministry of Health of the PRC, 2012(5): 31–36.

The Current Situation and Development of Health Management in China

Li Jiang1*, Tao Sha1*, Li Ming2, Fu Hua1, Wang Ke’an2, Tian Chuansheng3, Wang Longde3
(1. School of Public Health, Fudan University, Health Communication Institute of Fudan University, Shanghai 200032, China; 2. China Preventive Medicine Association Health Risk Assessment and Control Specialized Committee, ThinkTank Research Center for Health Development, Beijing 100176, China; 3. China Preventive Medicine Association, Beijing 100710, China)

Based on literature research, we selected a total of 17 typical organizations from Jiangsu, Zhejiang, and Shanghai to investigate, including community health service centers, enterprises, health insurance companies, and health management service companies. The results of this study indicate that China has some problems in current health management, for example, community health service centers lack sufficient capacity in terms of personnel allocation and service content to carry out health management services; foreign-funded enterprises and large state-owned enterprises have carried out health management services with good results, but smalland medium-sized enterprises in China lack the independent ability to carry out health management services for their staff; health insurance companies are reluctant to carry out health insurance services because of the deficiency in profit models, while health management is often provided for high-end customers as an additional option; and health management service companies do not provide real health management services, but only physical examinations. Based on these problems in this study, we put forward a total of eight related policy recommendations and some countermeasures.

health management; health risk appraisal; life span; basic public health service; clinical preventive service; community health service; health insurance

R-1

A

2016-11-30；

2016-12-20

王隴德，中華預(yù)防醫(yī)學會，會長，中國工程院，院士，主要從事流行病學和公眾健康促進等工作；E-mail: wangld@nhfpc.gov.cn

* 表明對本篇文章同等貢獻

中國工程院咨詢項目“全民健康與慢病防控工程戰(zhàn)略研究”(2014-XZ-04)

本刊網(wǎng)址：www.enginsci.cn

DOI 10.15302/J-SSCAE-2017.02.002