李海萍，彭 力

常規(guī)訓(xùn)練聯(lián)合冰刺激在腦梗死后吞咽困難中的應(yīng)用效果觀察

李海萍1，彭 力2

目的 觀察常規(guī)訓(xùn)練聯(lián)合冰刺激在腦梗死后吞咽困難中的效果。方法 選取2014年12月—2015年12月武當(dāng)山旅游經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)院康復(fù)科收治的腦梗死后并發(fā)吞咽困難的病人120例，隨機分為聯(lián)合組與對照組，每組60例。所有病人均于病情好轉(zhuǎn)后給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，聯(lián)合組病人在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上應(yīng)用冰刺激療法。采用洼田飲水試驗評估兩組病人吞咽功能的改善情況，并比較兩組病人吞咽困難癥狀的病程。結(jié)果 與對照組相比，聯(lián)合組病人經(jīng)常規(guī)訓(xùn)練聯(lián)合冰刺激干預(yù)后吞咽功能恢復(fù)情況明顯較好，且吞咽困難癥狀的病程明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.793，P<0.05；χ2=7.040，P<0.05)。結(jié)論 常規(guī)訓(xùn)練聯(lián)合冰刺激干預(yù)腦梗死后并發(fā)吞咽困難有較好的臨床療效。

腦梗死；吞咽困難；冰刺激；常規(guī)訓(xùn)練

腦梗死后并發(fā)吞咽困難的情況在臨床上并不少見，各種類型的腦梗死均可引起吞咽功能障礙[1]。病人在臨床上主要表現(xiàn)為腦梗死原發(fā)病經(jīng)治療穩(wěn)定后發(fā)生程度不一的進(jìn)食時嗆咳[2]。研究發(fā)現(xiàn)，病情較輕的腦梗死病人病情穩(wěn)定后不能總靠鼻飼或靜脈營養(yǎng)，應(yīng)力爭從口進(jìn)食，并采取常規(guī)護(hù)理訓(xùn)練來改善吞咽困難癥狀。但常規(guī)訓(xùn)練僅對住院期間的病人有一定的療效，對出院后的病人臨床作用不大[3-4]。近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)常規(guī)訓(xùn)練聯(lián)合冰刺激在治療腦梗死并發(fā)吞咽困難方面療效更為顯著，能更有效改善腦梗死病人住院期間吞咽功能，已被大多數(shù)臨床工作者所采納。但在病人出院后該項治療是否有效，臨床上尚未有明確的文獻(xiàn)記載[5-6]。本研究通過對比常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和常規(guī)訓(xùn)練聯(lián)合冰刺激在改善腦梗死并發(fā)吞咽困難方面的療效，為臨床上更好更有效治療腦梗死后吞咽困難提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月—2015年12月武當(dāng)山旅游經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)院康復(fù)科收治的腦梗死病人120例作為研究對象，采用數(shù)字表法隨機分為聯(lián)合組與對照組，每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①符合中國急性腦梗死診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)確診；③病人入院和出院時均伴隨有吞咽困難；④洼田飲水試驗3級以上；⑤病情相對穩(wěn)定，意識和理解能力正常；⑥病人已簽訂知情同意書。排除患有嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官器質(zhì)性病變或有精神疾病不能合作的病人。聯(lián)合組與對照組在年齡、性別及洼田飲水試驗等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 指導(dǎo)所有腦梗死病人基礎(chǔ)癥狀改善后在住院期間配合進(jìn)行吞咽功能的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。并在醫(yī)護(hù)人員的教導(dǎo)下病人本人或家屬采用循環(huán)式醫(yī)用冰刺激冰棒(專利號ZL201020269698.4)刺激病人的腭弓、軟腭、咽后壁及舌根，然后做5次吞咽動作。病人餐前30 min開始進(jìn)行冰刺激訓(xùn)練20 min，每日3次。出現(xiàn)較為嚴(yán)重的嗆咳癥狀病人，可對其置胃管后再進(jìn)行刺激。醫(yī)護(hù)人員在聯(lián)合組病人出院前指導(dǎo)并教會病人冰刺激冰棒的使用方法，并囑病人出院后在家屬的陪同下繼續(xù)進(jìn)行冰刺激訓(xùn)練；對照組病人出院后囑繼續(xù)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。責(zé)任護(hù)士每天通過電話回訪記錄所有病人出院后在兩種護(hù)理模式下咳嗽、咳痰和呼吸急促癥狀的發(fā)生情況，并由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員每周對所有病人進(jìn)行吞咽功能恢復(fù)情況、營養(yǎng)狀況、冰刺激使用方法等進(jìn)行評估和指導(dǎo)。連續(xù)隨訪2個月。

1.3 評價指標(biāo) 參考洼田飲水試驗[8]制定腦梗死后吞咽困難的評估標(biāo)準(zhǔn)：1級為病人端坐位能一次性順利喝下50 mL飲用水，2級為病人分兩次喝下并未出現(xiàn)嗆咳癥狀，3級為病人能一次性喝下并伴有嗆咳癥狀，4級為病人分兩次喝下并伴有嗆咳癥狀，5級為病人飲水過程頻繁嗆咳不能全部咽下。分別于開始干預(yù)時和隨訪結(jié)束后對所有病人進(jìn)行評估。飲水嗆咳癥狀明顯改善，洼田飲水試驗評估達(dá)到1級為痊愈；第2次評估較前一次上升2個～3個級別為好轉(zhuǎn)；第2次評估較前一次上升1個級別為改善；兩次評估無差別或第2次較前一次下降為無效。選用病人出院后吞咽困難癥狀恢復(fù)到有效(包括痊愈、好轉(zhuǎn)和改善)的天數(shù)來計算病人腦梗死后吞咽困難的病程。

2 結(jié) 果

聯(lián)合組病人在常規(guī)訓(xùn)練聯(lián)合冰刺激下吞咽困難改善情況明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.793，P=0.020)；與對照組相比，聯(lián)合組病人吞咽困難癥狀的病程顯著縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.040，P=0.030)。詳見表 2。

表2 兩組病人吞咽困難的改善情況 例(%)

3 討 論

腦梗死后吞咽困難的發(fā)病機制在現(xiàn)臨床上尚未完全明確，其發(fā)生的相關(guān)因素主要有：頻發(fā)腦梗死或發(fā)生多發(fā)性腦梗死引起假性球麻痹，從而導(dǎo)致一系列腦梗死的后遺癥，吞咽困難是其中最為常見的后遺癥之一[9]。臨床上針對腦梗死后吞咽困難的相關(guān)因素進(jìn)行治療和護(hù)理，通過調(diào)節(jié)病人的進(jìn)食體位、改變病人所進(jìn)食物的形態(tài)以及合理分配進(jìn)食食物的總量；另外醫(yī)護(hù)人員還可在病人的病情穩(wěn)定期對其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，幫助病人恢復(fù)進(jìn)食功能。對于腦梗死病人病情穩(wěn)定期吞咽困難癥狀的康復(fù)護(hù)理，臨床上尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，首選的護(hù)理模式為常規(guī)訓(xùn)練聯(lián)合冰刺激護(hù)理[10-12]。本研究中所采用的冰刺激訓(xùn)練是通過降低口腔周圍肌肉的溫度興奮運動神經(jīng)元，提高局部運動神經(jīng)元的敏感性，引起口腔周圍肌肉的收縮，有效地增強了軟腭及咽部的活動度，從而達(dá)到改善吞咽困難癥狀的目的[13]。

多項臨床研究結(jié)果顯示：常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合冰刺激能明顯降低腦梗死病人住院期間吞咽困難的發(fā)生率。但是僅應(yīng)用于病人住院期間，臨床上尚缺乏關(guān)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合冰刺激對病人出院后是否有應(yīng)用療效的相關(guān)文獻(xiàn)[14]。腦梗死后吞咽困難癥狀需要相當(dāng)一段時間來恢復(fù)，但是長時間住院對病人病情的恢復(fù)并不理想，許多病人在病情好轉(zhuǎn)后由于自身或醫(yī)院病床空缺等原因而出院，因此許多病人和家屬對病人出院后復(fù)發(fā)吞咽困難束手無策而頻頻住院，更加擔(dān)心病情穩(wěn)定出院后由于缺乏專業(yè)護(hù)理人士的陪護(hù)而導(dǎo)致病情加重[15]。因此，探討適合腦梗死病人病情好轉(zhuǎn)出院后改善吞咽困難的方法成為許多臨床工作者面臨的一項重大難題。

本次研究對比兩組腦梗死病人在出院后分別進(jìn)行常規(guī)訓(xùn)練和常規(guī)訓(xùn)練聯(lián)合冰刺激后吞咽困難癥狀的改善情況，結(jié)果顯示，腦梗死病人的吞咽困難癥狀均有所改善，但出院后進(jìn)行常規(guī)訓(xùn)練聯(lián)合冰刺激腦梗死病人改善情況明顯好于單純進(jìn)行常規(guī)訓(xùn)練的病人，且進(jìn)行常規(guī)訓(xùn)練聯(lián)合冰刺激的病人吞咽困難癥狀的病程相對較短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明出院后進(jìn)行常規(guī)訓(xùn)練聯(lián)合冰刺激在改善腦梗死后吞咽困難和縮短病人吞咽困難病程方面有一定的療效。同時也提高了病人及其家屬的滿意度，也減輕了病人長時間住院的生活和心理負(fù)擔(dān)。

綜上所述，常規(guī)訓(xùn)練聯(lián)合冰刺激能有效改善腦梗死病人出院后的吞咽困難癥狀，可廣泛應(yīng)用于臨床。

[1] Abe A，Harada-Abe M，Takayama Y，et al.Excision of Zenker’s diverticulum to treat dysphagia associated with acute-phase cerebral infarction[J]. Journal of Nippon Medical School，2014，81(3)：164-167.

[2] Fang Z. Effect of nape needling combined with Chinese herbal ice stimulation on swallowing function in patients with dysphagia after stroke[J]. Journal of Traditional Chinese Medicine，2014，55(11)：931-934.

[3] 黃進(jìn)瑜，毛珍芳，華鋒凱，等.神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合檸檬冰棉簽咽部刺激法治療老年腦卒中后吞咽困難[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33(3)：686-687.

[4] Lee KW，Kim SB，Lee JH，et al. The effect of early neuromuscular electrical stimulation therapy in acute/subacute ischemic stroke patients with dysphagia[J]. Annals of Rehabilitation Medicine，2014，38(2)：153-159.

[5] 盧彩霞，陳淑萍.不同冰刺激治療方案對腦卒中后吞咽困難的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，20(4)：376-378.

[6] Ma JN，Wang ZL，Ning LN，et al. Observation on therapeutic effects of acupuncture combined with cutaneous electrical stimulation for dysphagia in patients with cerebral infarction[J]. Acupuncture Research，2015，40(3)：238-241.

[7] 魏代香，王辛英，李蓮娜，等.冰刺激聯(lián)合電刺激對腦卒中鼻飼患者吞咽功能恢復(fù)的效果觀察[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，38(11)：1515-1516.

[8] 王如蜜，張亮，張長杰. 如何在綜合醫(yī)院開展攝食-吞咽障礙康復(fù)工作[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013，35(12)：988-992.

[9] Li Q，Yang J. Improvement of regional cerebral blood flow after stimulation of the nucl fastigius in cerebral infarction patients[J]. Neurophysiology，2015，47(3)：1-4.

[10] Maeshima S，Osawa A，Hayashi T，et al. Elderly age，bilateral lesions，and severe neurological deficit are correlated with stroke-associated pneumonia[J].Journal of Stroke & Cerebrovascular Diseases，2013，23(3)：484-489.

[11] 李坤彬，姚先麗，李坤霞，等.冰刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后吞咽困難療效觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12(5)：685-687.

[12] Yong GK，Do KH，Park SJ，et al. Effect of repetitive transcranial magnetic stimulation on patients with dysarthria after subacute stroke[J]. Annals of Rehabilitation Medicine，2015，39(5)：793-799.

[13] Aiko O，Shinichiro M，Norio T. Water-swallowing test：screening for aspiration in stroke patients[J]. Cerebrovascular Diseases，2013，35(3)：276-281.

[14] Marchina S，Schlaug G，Kumar S. Study design for the fostering eating after stroke with transcranial direct current stimulation trial： a randomized controlled intervention for improving dysphagia after acute ischemic stroke[J]. Journal of Stroke & Cerebrovascular Diseases，2014，24(3)：511-520.

[15] Ko SH，Yong BS，Min JH，et al. Botulinum toxin in the treatment of drooling in tetraplegic patients with brain injury[J]. Annals of Rehabilitation Medicine，2013，37(6)：796-803.

(本文編輯郭懷印)

湖北省教育廳科研項目(No.D20092410)

1.武當(dāng)山旅游經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)院(湖北十堰 442714)，E-mail：lihaiping931@yeah.net；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院

引用信息：李海萍，彭力.常規(guī)訓(xùn)練聯(lián)合冰刺激在腦梗死后吞咽困難中的應(yīng)用效果觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(7)：871-873.

R743 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.07.033

1672-1349(2017)07-0871-03

2016-08-21)