李曉霞，張啟祥，熊 偉

(建德市第一人民醫(yī)院藥劑科，浙江 建德 311600)

·用藥分析·

干預(yù)前后建德地區(qū)17家基層衛(wèi)生院門、急診抗菌藥物應(yīng)用合理性分析Δ

李曉霞*，張啟祥，熊 偉#

(建德市第一人民醫(yī)院藥劑科，浙江 建德 311600)

目的：探討干預(yù)措施對(duì)基層衛(wèi)生院門、急診抗菌藥物使用的影響，為基層衛(wèi)生院合理使用抗菌藥物和規(guī)范管理提供參考。方法：選擇建德地區(qū)17家基層衛(wèi)生院2015年6月門、急診抗菌藥物處方各100張(共1 700張)設(shè)為干預(yù)前組，2015年10月門、急診抗菌藥物處方各100張(共1 700張)設(shè)為干預(yù)后組，對(duì)基層衛(wèi)生院門、急診抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：干預(yù)前后，抗菌藥物使用品種無(wú)變化，處方數(shù)構(gòu)成比排序居前6位的抗菌藥物分別為頭孢菌素類、青霉素類、克林霉素類、氟喹諾酮類、頭霉素類和硝基咪唑類；與干預(yù)前比較，干預(yù)后注射用抗菌藥物的使用率明顯降低，二聯(lián)、三聯(lián)用藥處方明顯減少，不合理處方明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：對(duì)建德地區(qū)17家基層衛(wèi)生院門、急診抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行干預(yù)，提高了醫(yī)院合理用藥水平，促進(jìn)了臨床合理用藥。

基層衛(wèi)生院； 抗菌藥物； 干預(yù)性研究

近年來(lái)，隨著抗菌藥物在臨床的廣泛使用，感染性疾病的治愈率大大提高，病死率逐漸降低。但抗菌藥物是一把雙刃劍，相關(guān)研究結(jié)果顯示，抗菌藥物不合理應(yīng)用甚至濫用問(wèn)題日趨嚴(yán)重，其應(yīng)用安全性和合理性已成為公眾關(guān)注的焦點(diǎn)及臨床合理用藥的主題，也是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的核心內(nèi)容。由于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)國(guó)家相關(guān)法規(guī)的執(zhí)行情況不一，尤其是鎮(zhèn)鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)因缺乏相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)及有效監(jiān)督管理，不合理用藥現(xiàn)象更為突出[1-2]。因此，建德市藥事管理質(zhì)控中心對(duì)該市所有基層衛(wèi)生院門、急診抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析，并提出針對(duì)性干預(yù)措施，旨在探討干預(yù)措施對(duì)基層衛(wèi)生院門、急診抗菌藥物使用的影響，為醫(yī)院管理人員制訂有針對(duì)性的管理措施提供參考[3-4]。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選擇建德市17家基層衛(wèi)生院2015年6月門、急診抗菌藥物處方各100張(共1 700張)作為干預(yù)前組，2015年10月門、急診抗菌藥物處方各100張(共1 700張)作為干預(yù)后組。對(duì)兩組處方進(jìn)行回顧性分析、比較，探討干預(yù)措施對(duì)基層衛(wèi)生院門、急診合理使用抗菌藥物的影響。

1.2 方法

根據(jù)《處方管理辦法》《中國(guó)國(guó)家處方集》《新編藥物學(xué)》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》、藥品說(shuō)明書(shū)及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》等，對(duì)抗菌藥物不合理使用情況進(jìn)行歸類分析，建立全面的門、急診處方抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容主要包括適應(yīng)證、品種選擇、單次劑量、給藥頻次、溶劑、給藥途徑、聯(lián)合用藥、更換藥物等[5-10]。成立由藥事管理質(zhì)控中心主任直接領(lǐng)導(dǎo)，各個(gè)基層衛(wèi)生院科室負(fù)責(zé)人共同參加的門、急診抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，采取宣傳培訓(xùn)、行政干預(yù)、監(jiān)督檢查相結(jié)合的方式，確保門、急診抗菌藥物應(yīng)用干預(yù)方案的順利實(shí)施[11]。(1)宣傳培訓(xùn)：邀請(qǐng)浙江省及建德市專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，不定期召開(kāi)抗菌藥物合理使用知識(shí)培訓(xùn)講座。(2)行政干預(yù)：由各個(gè)基層衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)部組織牽頭，藥劑科負(fù)責(zé)實(shí)施，按照建立的門、急診處方抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有抽查處方進(jìn)行評(píng)價(jià)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、匯總后，上報(bào)院部，檢查結(jié)果作為職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)金績(jī)效的重要指標(biāo)。(3)監(jiān)督檢查：配備專職藥師每日對(duì)門、急診抗菌藥物處方進(jìn)行專項(xiàng)檢查，檢查結(jié)果在院內(nèi)進(jìn)行公示并對(duì)相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行反饋和相應(yīng)的處罰，提出整改措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用采用率(%)表示、χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用品種分布

干預(yù)前后，抗菌藥物的使用品種無(wú)較大變化，處方數(shù)構(gòu)成比排序均前6位的分別是頭孢菌素類、青霉素類、克林霉素類、氟喹諾酮類、頭霉素類、硝基咪唑類抗菌藥物。干預(yù)后，應(yīng)用抗菌藥物的處方數(shù)減少，由干預(yù)前的2 166張下降至1 990張；氨基糖苷類與大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物處方數(shù)構(gòu)成比排序發(fā)生變化，見(jiàn)表1。

2.2 抗菌藥物的給藥方式

干預(yù)后，靜脈滴注處方明顯減少，口服給藥處方明顯增多，干預(yù)前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 抗菌藥物聯(lián)合用藥情況

干預(yù)后，二聯(lián)及三聯(lián)用藥較干預(yù)前明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 干預(yù)前后抗菌藥物品種變化比較Tab 1 Comparison of changes of types of antibacterial drugs before and after intervention

注：由于存在聯(lián)合用藥，故部分處方被重復(fù)記錄，抗菌藥物品種分類統(tǒng)計(jì)的處方數(shù)多于實(shí)際處方數(shù)

Note:part of prscriptions were dupicated reorded due to the drug combination, therfore, the actual data of prescritions of antibiotics was less than that of the calculated prescriptions

表2 干預(yù)前后抗菌藥物給藥方式變化比較[處方數(shù)(%)]Tab 2 Comparison of changes of drug administration of antibacterial drugs before and after intervention [prescriptions(%)]

表3 干預(yù)前后抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況比較[處方數(shù)(%)]Tab 3 Comparison of combined application of antibacterial drugs before and after intervention[prescriptions(%)]

2.4 抗菌藥物的不合理使用情況

干預(yù)后，抗菌藥物不合理應(yīng)用情況明顯優(yōu)于干預(yù)前，差異有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；且使用方法不合理、用藥指征不合理處方較干預(yù)前明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后抗菌藥物不合理使用情況比較[處方數(shù)(%)]Tab 4 Comparison of irrational application of antibacterial drugs before and after intervention[prescriptions(%)]

3 討論

抗菌藥物在臨床應(yīng)用廣泛，也是不合理應(yīng)用最突出的一類藥物，藥品不良反應(yīng)、細(xì)菌耐藥性等問(wèn)題日益嚴(yán)重。自2011年起，我國(guó)重點(diǎn)在二級(jí)以上公立醫(yī)院開(kāi)展一系列的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，對(duì)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物起到了積極的推動(dòng)作用。但由于基層衛(wèi)生院不在國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)測(cè)范圍，抗菌藥物的應(yīng)用存在管理漏洞，濫用現(xiàn)象較為嚴(yán)重[12-15]。

3.1 抗菌藥物的品種分布

本調(diào)查中可見(jiàn)，干預(yù)前后抗菌藥物使用品種分布無(wú)明顯變化，處方數(shù)構(gòu)成比排序居前6位的分別是頭孢菌素類、青霉素類、克林霉素類、氟喹諾酮類、頭霉素類和硝基咪唑類抗菌藥物。除頭孢菌素類及青霉素類等抗菌藥物的處方較多外，克林霉素類、頭霉素類的處方也較多，存在濫用的現(xiàn)象，其原因可能為：(1)克林霉素類抗菌藥物的抗菌譜能覆蓋大部分的革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌，對(duì)大部分敏感菌所致感染效果較好，因此，部分醫(yī)師在未明確致病菌的情況下，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用此類藥物；(2)克林霉素類與青霉素類、頭孢菌素類抗菌藥物無(wú)交叉過(guò)敏反應(yīng)，可用于對(duì)青霉素類抗菌藥物過(guò)敏者；使用時(shí)不需進(jìn)行皮膚敏感試驗(yàn)，部分醫(yī)師習(xí)慣應(yīng)用此類藥物；(3)頭霉素類抗菌藥物的抗菌譜廣(包括多數(shù)革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌以及包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌)，其耐革蘭陰性菌β-內(nèi)酰胺酶的作用強(qiáng)，對(duì)部分超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的作用也較為穩(wěn)定，優(yōu)于大多數(shù)頭孢菌素類抗菌藥物，可用于產(chǎn)酶菌及耐藥菌感染的治療[6-7]。部分醫(yī)師在致病菌不明確的情況下應(yīng)用該類藥物，存在濫用情況。

3.2 抗菌藥物的給藥方式

靜脈給藥具有起效迅速、作用可靠等優(yōu)勢(shì)，多用于危重患者和不適宜其他途經(jīng)治療的患者，而基層衛(wèi)生院門診患者的病情多較穩(wěn)定，口服等其他給藥方式即能滿足大部分患者的需要。相對(duì)于肌內(nèi)注射或口服給藥，靜脈給藥容易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，可引起微血管栓塞或肉芽腫等不良反應(yīng)，甚至危及患者生命；多種抗菌藥物的口服療效與靜脈用藥的療效相當(dāng)，如左氧氟沙星、莫西沙星和阿奇霉素等，故給予注射用抗菌藥物應(yīng)遵循以下原則：(1)所選擇的、合適的抗菌藥物無(wú)口服劑型；(2)患者對(duì)口服藥物有明顯的胃腸道反應(yīng)，影響吸收者；(3)感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況，如血流感染、重癥肺炎等；(4)需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)到殺菌作用的情況，如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等。本調(diào)查中可見(jiàn)，干預(yù)前，建德地區(qū)基層衛(wèi)生院靜脈滴注給藥處方的構(gòu)成比為60.71%，干預(yù)后降至47.29%，雖然干預(yù)取得了一定效果，但靜脈用藥的比例仍然較高，需要進(jìn)一步進(jìn)行干預(yù)，“能口服時(shí),不肌內(nèi)注射，能肌內(nèi)注射時(shí)，不靜脈滴注”，以降低靜脈滴注處方的數(shù)量，達(dá)到國(guó)家相關(guān)規(guī)定的要求。

3.3 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[6]中規(guī)定，單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染、單一抗菌藥物不能控制的混合感染和多重耐藥感染、長(zhǎng)程治療容易產(chǎn)生耐藥的感染以及通過(guò)聯(lián)合用藥減小其他抗菌藥物毒性的情況方可聯(lián)用抗菌藥物；聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物，通常采用二聯(lián)用藥，三聯(lián)及以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療等，同時(shí)必須注意聯(lián)合用藥后的藥品不良反應(yīng)。本調(diào)查中可見(jiàn)，干預(yù)后，建德地區(qū)基層衛(wèi)生院門、急診聯(lián)合用藥的比例下降明顯，但依然存在不合理聯(lián)用的情況。如處方開(kāi)具頭霉素類與硝基咪唑類抗菌藥物。分析:2種藥物均對(duì)大部分厭氧菌感染效果較好，可覆蓋常見(jiàn)的厭氧菌，抗菌譜重疊，故應(yīng)避免合用。臨床應(yīng)密切關(guān)注此類情況，注意聯(lián)合用藥的合理性。

3.4 抗菌藥物不合理使用情況

本調(diào)查結(jié)果顯示，干預(yù)后，抗菌藥物不合理應(yīng)用情況明顯優(yōu)于干預(yù)前；使用方法不合理、用藥指征不合理處方較干預(yù)前明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；品種選擇不合理、配伍禁忌或聯(lián)用不合理等情況也較干預(yù)前有一定改善，說(shuō)明加強(qiáng)抗菌藥物的干預(yù)措施，可降低不合理用藥的發(fā)生概率。

綜上所述，藥事質(zhì)控中心采取的干預(yù)措施具有針對(duì)性、實(shí)效性，對(duì)促進(jìn)建德地區(qū)基層衛(wèi)生院門、急診抗菌藥物的合理應(yīng)用具有積極意義。干預(yù)后，抗菌藥物不合理用藥情況得到明顯改善，但仍然存在一定問(wèn)題，因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基層衛(wèi)生院抗菌藥物相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，增強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的意識(shí)，同時(shí)加大對(duì)基層衛(wèi)生院抗菌藥物使用的監(jiān)督管理等，通過(guò)采取切實(shí)有效的管理措施，規(guī)范基層衛(wèi)生院抗菌藥物的使用，提高合理用藥水平。

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Analysis on Application of Antibacterial Drugs in Outpatient and Emergency Department of 17 Primary Health Centers in Jiande Before and After InterventionΔ

LI Xiaoxia, ZHANG Qixiang, XIONG Wei

(Dept.of Pharmacy, the First People’s Hospital of Jiande, Zhejiang Jiande 311600, China)

OBJECTIVE：To probe into effects of interventions on application of antibacterial drugs in outpatient and emergency department of primary health centers, and provide scientific references for rational application and standard administration of antibacterial drugs. METHODS: 100 outpatient and emergency prescriptions of antibacterial drugs each health center (17 health centers and 1 700 prescriptions in total) in Jun. 2015 were extracted and set as pre-intervention group, and other 1 700 prescriptions in Oct. 2015 were set as post-intervention group. The application of antibacterial drugs was retrospectively analyzed. RESULTS: There were no changes in the types of antibacterial drugs before and after intervention, the top 6 antibacterial drugs applied were respectively cephalosporins, penicillins, clindamycin, fluoroquinolone, cephamycins and nitroimidazoles. The application rate of antibacterial drugs for injection was significantly decreased after intervention, the numbers of bigeminy prescriptions, trigeminy prescriptions and irrational prescriptions were decreased as well, with statistically significant difference (P<0.05). CONCLUSIONS: The situation of rational drug application was improved after the intervention on the application of antibacterial drugs in outpatient and emergency department of 17 primary health centers in Jiande, which contributed to relieving economic burdens for patients and improving rational drug application.

Primary health centers; Antibacterial drugs; Interventional study

“基層醫(yī)院門急診抗菌藥物處方合理性評(píng)價(jià)方法的建立與推廣”，2014年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.201474979)；“建德地區(qū)基層衛(wèi)生院門急診處方抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)”，2013浙江省藥學(xué)會(huì)臨床科研基金(No.2013ZYY09)

R978.1

A

1672-2124(2017)04-0534-03

2016-12-13)

*主管藥師，碩士。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail:lxx-213@163.com

#通信作者：主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail:xw-258@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.04.039