王同昂，牛 圣，揣國磊

(南陽市第二人民醫(yī)院冠心病重癥監(jiān)護(hù)室，河南 南陽 473000)

瑞替普酶聯(lián)合低分子肝素治療急性ST段抬高型心肌梗死的療效及護(hù)理

王同昂*，牛 圣，揣國磊

(南陽市第二人民醫(yī)院冠心病重癥監(jiān)護(hù)室，河南 南陽 473000)

目的：探討瑞替普酶聯(lián)合低分子肝素治療急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation acute myocardial infarction，STEMI)的臨床療效及護(hù)理要點(diǎn)。方法：選取2014年3月—2016年7月收治的87例STEMI患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(47例)和對照組(40例)。觀察組患者采用瑞替普酶與低分子肝素聯(lián)合治療，對照組患者采用瑞替普酶與普通肝素聯(lián)合治療。比較兩組患者的臨床療效及急性期并發(fā)癥，并總結(jié)溶栓前后的護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果：兩組患者臨床再通率、血管再通率、嚴(yán)重心律失常發(fā)生率、死亡率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者梗死后心絞痛、低血壓、出血等并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.51%(4/47)、12.77%(6/47)、8.51%(4/47)，均顯著低于對照組的20.00%(8/40)、30.00%(12/40)、52.50%(21/40)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：采用瑞替普酶聯(lián)合低分子肝素治療STEMI患者，并配合有效的護(hù)理措施，可獲得較滿意的冠狀動(dòng)脈再通率、減少并發(fā)癥、有效改善患者預(yù)后。

瑞替普酶； 低分子肝素； 急性ST段抬高型心肌梗死； 護(hù)理

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)為急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)最常見的類型，主要由心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致[1]。自20世紀(jì)80年代起，再灌注治療AMI在臨床上得到了積極的推廣，其目的是早期緊急開通閉塞血管，縮小梗死面積，阻止心室重構(gòu)，減輕心臟損傷，改善患者預(yù)后[2]。而在溶栓治療后需進(jìn)行抗凝治療，過去常使用普通肝素，但缺點(diǎn)是需要監(jiān)測凝血時(shí)間，而且有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，近年來學(xué)者紛紛將目光投向了低分子肝素，并且不少研究結(jié)果證明，用低分子肝素代替普通肝素是可行的[4]。本研究旨在探討瑞替普酶聯(lián)合低分子肝素治療STEMI的臨床療效，并總結(jié)其護(hù)理要點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2014年3月—2016年7月STEMI患者87例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)關(guān)于AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)持續(xù)胸痛時(shí)間>0.5 h，經(jīng)硝酸甘油治療無效；(3)≥2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV；(4)發(fā)病12～24 h，伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛；(5)無溶栓禁忌證；(6)無近期腦血管事件、活動(dòng)性內(nèi)臟出血、外科大手術(shù)史等；(7)患者家屬簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組。觀察組47例患者中，男性27例，女性20例；年齡44～65歲，平均(55.7±6.1)歲。對照組40例患者中，男性24例，女性16例；年齡43～66歲，平均(56.4±6.8)歲。兩組患者基線資料相近，具有可比性。

1.2 方法

首先，給予兩組患者心電監(jiān)護(hù)、吸氧、早期心理支持等常規(guī)治療與護(hù)理措施。溶栓前，給予患者阿司匹林和氯吡格雷各300 mg口服；然后，將注射用瑞替普酶(規(guī)格：18 mg/10 ml/支)18 mg用0.9%氯化鈉注射用10 ml稀釋，靜脈緩慢注射2 min以上，0.5 h后重復(fù)1次。溶栓后，觀察組患者于腹壁皮下注射低分子肝素(規(guī)格：5 000 U/0.5 ml/支)5 000 U，每12 h給藥1次，連續(xù)10 d；對照組患者于腹壁皮下注射普通肝素(規(guī)格：12 500 U/2 ml/支)5 000 U，每隔2 h測定1次凝血時(shí)間，并根據(jù)凝血時(shí)間調(diào)整普通肝素用量。溶栓后，兩組患者口服阿司匹林150 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。出院后，囑患者長期口服阿司匹林75 mg/d。注意：溶栓藥物不能與其他藥物混合，治療時(shí)開通2條靜脈通道，一條用以輸入溶栓藥物，另一條用作補(bǔ)液或加用搶救藥物的給藥通道；瑞替普酶18 mg應(yīng)緩慢靜脈注射，嚴(yán)格把握注射速度與間隔時(shí)間。同時(shí)，密切觀察患者的病情變化及并發(fā)癥發(fā)生情況，溶栓后定期監(jiān)測心電圖、心肌酶與肌紅蛋白水平，一旦有異常發(fā)生，及時(shí)采取有效的處理措施。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床再通：①溶栓2 h內(nèi)心電圖ST段抬高最甚的導(dǎo)聯(lián)下降幅度≥50%；②溶栓2 h內(nèi)胸痛明顯改善；③溶栓2 h內(nèi)發(fā)生短暫性再灌注心律失常；④血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值提前出現(xiàn)(≤14 h)。同時(shí)符合上述≥2個(gè)條件則判為再通，但不包括①+③。(2)血管再通：7 d后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，閉塞血管達(dá)到心肌梗死溶栓治療血流分級法中的Ⅱ級及以上，則判為再通。(3)記錄4周內(nèi)急性期并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床再通、血管再通情況比較

兩組患者臨床再通率與血管再通率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者梗死后心絞痛、低血壓、出血、死亡等發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者臨床再通、血管再通情況比較[例(%)]Tab 1 Comparison of the clinical recanalization rates and recanalization rate of vascular between two groups[cases(%)]

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 2 Comparison of complications between the two groups[cases(%)]

3 討論

瑞替普酶為第3代溶栓藥物，是天然組織型纖溶酶原激活劑的變異體，由于其缺乏與肝臟結(jié)合的受體，所以其在肝臟代謝的特異性降低，半衰期長，血漿清除時(shí)間可長達(dá)18 min，適宜靜脈注射，操作簡便[5-6]。研究結(jié)果表明，瑞替普酶10 MU靜脈注射后，間隔0.5 h再次重復(fù)注射，能夠迅速、持久地開通閉塞血管，臨床再通率一般≥80%，是MAI再灌注治療的有效藥物[7-8]。

抗凝血藥低分子肝素主要通過抗凝血因子Ⅹa實(shí)現(xiàn)抗凝作用，而凝血因子Ⅹa正是血栓形成的重要因素。低分子肝素的生物利用度高，抗凝強(qiáng)度比普通肝素高3～4倍，而且安全性高，無需監(jiān)測凝血時(shí)間，對凝血酶原時(shí)間及凝血酶原消耗時(shí)間無明顯影響，很少會(huì)引起嚴(yán)重的出血或凝血障礙[9-10]。研究結(jié)果表明，在AMI靜脈溶栓治療時(shí)，可考慮用低分子肝素代替普通肝素[11]。本研究結(jié)果顯示，瑞替普酶聯(lián)合低分子肝素治療STEMI，在保證療效的同時(shí)可有效減少并發(fā)癥。

與此同時(shí)，配合有效的護(hù)理措施也是十分重要的，應(yīng)做好以下方面的護(hù)理工作。

(1)溶栓前的護(hù)理：①患者入監(jiān)護(hù)室后行心電監(jiān)護(hù)、吸氧，注意心律、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等的變化；抽血急查血常規(guī)與凝血四項(xiàng)。②開通2條靜脈通道，避免溶栓治療使用的靜脈通路與其他藥物注射通路混雜，同時(shí)，盡量在同一上肢建立通道，以方便在另一上肢進(jìn)行血壓的監(jiān)測。③做好患者及家屬的心理調(diào)護(hù)，并指導(dǎo)患者注意臥床休息，以避免增加心肌耗氧量；向患者及家屬講解靜脈溶栓治療的意義、療效、相關(guān)并發(fā)癥，爭取其良好的配合及簽署知情同意書。

(2)溶栓治療中的護(hù)理：掌握瑞替普酶的適應(yīng)證、禁忌證、用法及不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥。用瑞替普酶10 MU與0.9%氯化鈉注射液10 ml混合后經(jīng)單獨(dú)的靜脈通道注射，注意把握注射速度，注射時(shí)間應(yīng)≥2 min，0.5 h后重復(fù)用藥10 MU，防止藥液外滲。在溶解粉針劑的瑞替普酶時(shí)，不宜劇烈振蕩，否則會(huì)產(chǎn)生大量泡沫，導(dǎo)致不少藥液黏附在壁上而不能完全抽取干凈，從而影響藥物療效的正常發(fā)揮。溶栓時(shí)密切監(jiān)測患者各項(xiàng)指標(biāo)，注意以下并發(fā)癥發(fā)生。①出血。與其他種類溶栓藥物一樣，出血是瑞替普酶引發(fā)的最主要的并發(fā)癥。瑞替普酶溶栓機(jī)制為激活纖維蛋白溶解酶，容易引起機(jī)體凝血機(jī)制的改變，因此患者可能并發(fā)出血[12-13]。本研究中，觀察組患者牙齦出血4例，而對照組患者鼻腔出血1例、消化道出血1例、牙齦出血19例，說明瑞替普酶聯(lián)合低分子肝素治療STEMI更加安全。溶栓過程中，密切觀察患者皮膚黏膜有無瘀斑瘀點(diǎn)，觀察排泄物、嘔吐物顏色有無變化，有無瞳孔變化和意識狀態(tài)變化，警惕消化道和顱內(nèi)出血。減少靜脈穿刺抽血，可用留置針，取血后用肝素鈉封管。②再灌注心律失常。由于梗死的冠狀動(dòng)脈得以恢復(fù)血流，可引發(fā)再灌注心律失常。瑞替普酶溶栓結(jié)束后0.5、1.0、2.0 h分別監(jiān)測心電圖1次，并每隔2 h抽血檢測患者心肌酶與肌紅蛋白水平，獲取酶峰時(shí)間。對于前壁心肌梗死，因血中兒茶酚胺的含量較多，所以容易發(fā)生快速室性心律失常，情況嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心室顫動(dòng)[14]；對于后壁、下壁心肌梗死，因迷走神經(jīng)發(fā)射的原因，容易出現(xiàn)血壓降低和房室傳導(dǎo)阻滯緩慢性心律失常[15]，故要連續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并做好除顫、心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備，以便及時(shí)搶救；下壁合并右心室心肌梗死患者更容易出現(xiàn)低血壓，需要每5～10 min監(jiān)測1次血壓，在溶栓治療完成后每0.5 h監(jiān)測1次，待血壓平穩(wěn)后方可延長監(jiān)測間隔時(shí)間。③低血壓。梗死后心肌大面積損傷，心臟排血功能降低，再加上可能發(fā)生的再灌注損傷，極易出現(xiàn)低血壓。因此，溶栓治療中每10 min監(jiān)測、記錄1次血壓，同時(shí)觀察患者有無休克體征，若有異常及時(shí)報(bào)告師。

(3)溶栓治療后的護(hù)理：①了解并記錄患者的胸痛程度、部位、持續(xù)時(shí)間、是否有伴隨癥狀等，在持續(xù)胸痛8 h后每隔2 h檢測1次心肌酶水平，連續(xù)8次，后每日檢測1次，以評價(jià)溶栓效果。做好心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者病情變化，保證輸液通暢，控制輸液速度，保持電解質(zhì)平衡，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，警惕心律失常、急性左心室心力衰竭、心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，防止再梗死。②加強(qiáng)患者及家屬的健康指導(dǎo)，采用全方位的早期康復(fù)護(hù)理，以促進(jìn)患者更好地康復(fù)。

綜上所述，采用瑞替普酶聯(lián)合低分子肝素治療STEMI患者，可獲得較滿意的冠狀動(dòng)脈再通率、減少并發(fā)癥、有效改善患者預(yù)后。同時(shí)，應(yīng)給予患者有針對性的護(hù)理措施，促進(jìn)患者康復(fù)。

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Efficacy and Nursing of Reteplase Combined with Low Molecular Heparin in Treatment of STEMI

WANG Tong’ang, NIU Sheng， CHUAI Guolei

(ICU, Nanyang Municipal the Second People’s Hospital, Henan Nanyang 473000, China)

OBJECTIVE：To probe into the clinical efficacy and key points of nursing of reteplase combined with low molecular heparin in treatment of acute ST elevation myocardial infarction(STEMI). METHODS: 87 patients with STEMI from Mar. 2014 to Jul. 2016 were selected and divided into observation group(n=47) and control group(n=40) via random number table. The observation group was treated with reteplase combined with low molecular heparin, and the control group was treated with reteplase combined with unfractionated heparin. The clinical efficacy and the complications during acute phase of the two groups were compared, and the key points of nursing before and after thrombolysis were summarized. RESULTS: There were no significant differences in clinical recanalization rates, recanalization rates of vascular, incidences of severe arrhythmia and mortality between two groups(P>0.05). The incidences of post-infarction angina, hypotension and hemorrhage of observation group were respectively 8.51%(4/47), 12.77%(6/47), 8.51%(4/47), which were significantly lower than those of control group[20.00%(8/40), 30.00%(12/40), 52.50%(21/40)], with statistically significant difference(P<0.05). CONCLUSIONS: The combination of reteplase with low molecular heparin and effective nursing in treatment of STEMI can reach rather satisfactory recanalization rate of the coronary artery, reduce complications and improve the prognosis of patients.

Reteplase; Low molecular heparin; Acute STEMI; Nursing

R972

A

1672-2124(2017)04-0499-03

2016-11-21)

*主管護(hù)師。研究方向：心血管內(nèi)科疾病護(hù)理(冠心病急性心肌梗死護(hù)理)。E-mail：13937709702@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.04.026