孫 冰，劉江洪，李國宏

(深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院麻醉科, 廣東 深圳 518106)

低劑量布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉在老年經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的效果觀察

孫 冰*，劉江洪，李國宏#

(深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院麻醉科, 廣東 深圳 518106)

目的：探究低劑量布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉在老年經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的效果。方法：選擇2014年3月—2016年3月擬行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的老年患者54例，以隨機數(shù)字表法分為低劑量組和高劑量組，每組27例，低劑量組患者采用鹽酸布比卡因注射液1.5 ml腰硬聯(lián)合麻醉，高劑量組患者采用鹽酸布比卡因注射液2.0 ml腰硬聯(lián)合麻醉。記錄兩組患者麻醉前(t0)、截石位10 min(t1)、俯臥位15 min(t2)、手術(shù)結(jié)束(t3)等各時間節(jié)點的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率和疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分，統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：兩組患者術(shù)中血壓均先降低后恢復(fù)，心率均先升高后降低。t2時低劑量組患者SBP、DBP降低程度顯著低于高劑量組，t3時低劑量組患者SBP、DBP水平均明顯高于高劑量組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其余時間節(jié)點兩組患者SBP、DBP的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。各時間節(jié)點兩組患者VAS疼痛評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。低劑量組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于高劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：與高劑量布比卡因比較，低劑量布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉對老年經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中血流動力學(xué)的影響更小，且安全性高，麻醉鎮(zhèn)痛效果好，術(shù)后并發(fā)癥少。

低劑量； 高劑量； 布比卡因； 老年經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)

腎結(jié)石為泌尿系統(tǒng)常見病，針對老年患者，臨床可選擇經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，但由于高齡患者體質(zhì)較弱、心肺功能不佳，故術(shù)中合理選擇麻醉藥物十分關(guān)鍵[1]。文獻報道，高劑量0.5%布比卡因可顯著影響老年患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性，并可增加術(shù)后并發(fā)癥[2]。本研究探討了低劑量布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉在老年經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2014年3月—2016年3月在深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院擬行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的老年患者54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)指征；年齡61～73歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ—Ⅱ級；已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器嚴(yán)重合并癥者；基礎(chǔ)疾病較多且嚴(yán)重者；患中、重度高血壓病者；對麻醉藥物過敏或不耐受者；手術(shù)時間>100 min。本研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者手術(shù)均將由有相同經(jīng)驗的醫(yī)師完成。采用隨機數(shù)字表法將患者分為低劑量組和高劑量組，每組27例。低劑量組患者中，男性18例，女性9例；年齡(67.8±5.9)歲；單側(cè)腎結(jié)石21例，雙側(cè)腎結(jié)石6例。高劑量組患者中，男性15例，女性12例；年齡(68.3±5.5)歲；單側(cè)腎結(jié)石18例，雙側(cè)腎結(jié)石9例。兩組患者基線資料相近，具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前監(jiān)測患者動態(tài)血壓、心率(HR)、心電監(jiān)護，準(zhǔn)備急救藥品。選擇脊髓聯(lián)合硬膜外麻醉包，囑患者左側(cè)臥位，于L2—L3間隙定位并行硬膜外穿刺，將26G針(直徑0.45 mm)刺入蛛網(wǎng)膜下腔，以0.2 ml/s的速度向頭側(cè)注射鹽酸布比卡因注射液(規(guī)格：5 ml ∶37.5 mg)，低劑量組注射1.5 ml，高劑量組注射2.0 ml，注射后在硬膜外留置導(dǎo)管。去枕平臥，囑患者取截石位，經(jīng)尿道逆行放置雙J管。囑患者改為俯臥位，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管分次注入鹽酸羅哌卡因注射液(50 mg/10 ml/支)，1次3 ml，用針背檢測麻醉效果，待達T6水平后，開始消毒、手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者麻醉前(t0)、截石位10 min(t1)、俯臥位15 min(t2)、手術(shù)結(jié)束(t3)等時間節(jié)點的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR和視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)疼痛評分；比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥(惡心嘔吐、頭痛、眩暈、低血壓、心動過緩)發(fā)生率。VAS疼痛評分將疼痛程度用0～10來表示：0分，無疼痛；1～3分，有輕微疼痛，能忍受；4～6分，疼痛明顯，影響睡眠，尚能忍受；7～10分，疼痛劇烈，難以忍受。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間節(jié)點血流動力學(xué)指標(biāo)和VAS評分變化比較

t0時，兩組患者各項指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；t1時，兩組患者的SBP、DBP均降低，HR均升高，但與t0時及組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；t2時，兩組患者的SBP、DBP均降低，但低劑量組患者降低程度顯著小于高劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者HR的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；t3時，低劑量組患者的SBP、DBP均明顯高于高劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者HR的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者各時間節(jié)點VAS疼痛評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別時間節(jié)點SBP/mmHgDBP/mmHgHR/(次/min)VAS疼痛評分/分低劑量組(n=27)t01334±65784±73728±5329±17t11305±57761±68742±6318±07t21238±105?703±84?714±7112±04t31254±85?735±72?724±5821±06高劑量組(n=27)t01327±58793±69736±6128±12t11312±48762±65748±6919±05t21173±117635±91709±6713±05t31202±94668±77728±6222±08

注：與高劑量組比較，*P<0.05

Note：vs. high dose group.*P<0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

并發(fā)癥以癥狀最明顯者計算，結(jié)果顯示，低劑量組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于高劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

注：與高劑量組比較，*P<0.05

Note：vs. high dose group.*P<0.05

3 討論

腎結(jié)石可表現(xiàn)為腰部酸脹不適，或活動時隱痛、鈍痛，也可驟然出現(xiàn)腰腹部刀割樣劇烈疼痛[3]。老年人群由于飲食不合理、盲目補鈣、高尿酸血癥或長時間憋尿，會造成腎臟內(nèi)鈣離子濃度升高，形成腎結(jié)石[4]。目前，臨床采用老年經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的效果良好，但由于老年人基礎(chǔ)疾病較多、心肺功能較差，因此，術(shù)中麻醉藥物劑量的選擇十分重要。近年來有研究報道，高劑量布比卡因可降低動脈壓力、減緩心率，對老年患者血流動力學(xué)的影響較大[5]。因此，本研究對高、低劑量布比卡因的效果進行了探討。

布比卡因為長效酰胺類局部麻醉藥物，麻醉時間比鹽酸利多卡因長2～3倍，低劑量布比卡因?qū)ρh(huán)和呼吸系統(tǒng)的影響相對較小，用量大時可致血壓下降、HR減慢，對β受體有明顯阻斷作用[6]；此外，其對組織無刺激性，不產(chǎn)生高鐵血紅蛋白，常用量對心血管功能無影響[7]。布比卡因一般在給藥后5～10 min開始發(fā)揮作用，15～20 min效果達高峰，可維持3～6 h或更長時間[8]。高齡患者由于心肺功能欠佳，血管周圍平滑肌彈性下降，血管壁脆性增加，自我調(diào)節(jié)能力減弱，因此，對麻醉藥物劑量的敏感性增加[9]。布比卡因的生理機制是與神經(jīng)膜上受體結(jié)合，阻滯鈉離子通道，使神經(jīng)膜電位不能達到動作電位閾值，阻礙神經(jīng)沖動傳導(dǎo)[10]。0.25%和0.5%濃度的布比卡因有血管擴張作用[11]，大劑量靜脈注射可引起心肌收縮力減弱、傳導(dǎo)時間延長、室性心律、心室顫動等不良反應(yīng)[12]。布比卡因的心臟毒性作用比利多卡因大，利多卡因心血管抑制劑量與發(fā)生驚厥劑量的比值為7，而布比卡因為3～4，說明心血管對布比卡因的敏感性更強[13]。布比卡因的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為肌肉痙攣、低血壓、精神興奮、頭暈、舌周麻木甚至心臟驟停等[14]，巴比妥類及苯二氮類藥物可有效減少其不良反應(yīng)的發(fā)生[15]。本研究中，兩組患者SBP、DBP均呈現(xiàn)先降低后恢復(fù)、HR均呈現(xiàn)先升高后降低的趨勢；但俯臥位手術(shù)時低劑量組患者動脈血壓下降程度顯著小于高劑量組，手術(shù)結(jié)束時低劑量組患者動脈血壓恢復(fù)情況優(yōu)于高劑量組，說明低劑量布比卡因不足以影響血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，對心血管的毒副作用小，術(shù)中及術(shù)后安全性較高。兩組患者各時間節(jié)點VAS疼痛評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明低、高劑量布比卡因的麻醉鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，高劑量并不能顯著減輕患者的疼痛感受。低劑量組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于高劑量組，說明低劑量布比卡因?qū)C體損傷小、不良反應(yīng)少，患者耐受程度良好。

綜上所述，低劑量布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉用于老年經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，對患者血流動力學(xué)的影響更小，安全性高，麻醉鎮(zhèn)痛效果好，術(shù)后并發(fā)癥少。

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Observation on Efficacy of Combined Spinal-epidural Anesthesia with Low Dose of Bupivacaine in Percutaneous Nephrolithotomy on Elderly Patients

SUN Bing, LIU Jianghong, LI Guohong

(Dept.of Anesthesia, Shenzhen Guangming New District People’s Hospital, Guangdong Shenzhen 518106, China)

OBJECTIVE：To probe into the efficacy of combined spinal-epidural anesthesia with low dose of bupivacaine in percutaneous nephrolithotomy on elderly patients. METHODS: 54 cases with percutaneous nephrolithotomy on elderly patients from Mar. 2014 to Mar. 2016 were selected and divided into low dose group and high dose group via random number table, with 27 cases each. 1.5 ml 0.5% of bupivacaine with combined spinal-epidural anesthesia was adopted in low dose group, and 2.0 ml 0.5% of bupivacaine with combined spinal-epidural anesthesia was adopted in high dose group. The SBP, DBP, HR and VAS score att0(before anesthesia),t1(lithotomy position),t2(prone position),t3(after operation) of two groups were respectively recorded, and the incidence of complications after operation was statistically analyzed. RESULTS: The patients’ blood pressures in both groups were stable after a decrease, and the heart rates were decreasing after an increase. Att2time, the SBP and DBP of low dose group were lower than that of high dose group. Att3time, the SBP and DBP of low dose group were significantly higher than that of high dose group, with statistically significant difference(P<0.05). At other times, the SBP and DBP of two groups had no statistical difference(P>0.05). The VAS scores of two groups had no statistical difference(P>0.05) at any time. The postoperative complication rate of low dose group was significantly lower than that of high dose group, with statistically significant difference(P<0.05). CONCLUSIONS: The combined spinal-epidural anesthesiawith low dose of bupivacaine has smaller effectS on hemodynamic in percutaneous nephrolithotomy on elderly patients than that of high dose of bupivacaine, with higher security and better narcotic analgesic effect and less postoperative complication.

Low dose; High dose; Bupivacaine; Percutaneous nephrolithotomy on elderly patients

R971+.2

A

1672-2124(2017)04-0467-03

2017-03-23)

* 主治醫(yī)師。研究方向：椎管內(nèi)麻醉的臨床研究。E-mail：1017490748@qq.com

#通信作者：主任醫(yī)師。研究方向：臨床麻醉。E-mail:1017490748@qq.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.04.013