鄭民安，郭世俊，姚國(guó)燕

多層螺旋CT平掃在主動(dòng)脈夾層診斷中的臨床價(jià)值

鄭民安，郭世俊，姚國(guó)燕

目的 探討多層螺旋CT平掃主動(dòng)脈診斷的臨床價(jià)值，為急診應(yīng)用多層螺旋CT平掃檢查對(duì)主動(dòng)脈夾層進(jìn)行診斷提供理論依據(jù)。方法 搜集我院2011年7月—2015年10月同時(shí)進(jìn)行大血管CT掃描及CT血管成像(CTA)檢查病人病歷及影像學(xué)資料，最后選擇CTA明確診斷病例65例，分析其平掃時(shí)所表現(xiàn)的特異性征像，同時(shí)分別比較兩種檢查的影像學(xué)特征、解剖學(xué)測(cè)量是否存在差異。結(jié)果 65例CTA明確診斷的病人中，多層螺旋CT平掃夾層陽(yáng)性59例，陰性6例，敏感性為90.7%。兩影像學(xué)檢查4種影像學(xué)特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩影像學(xué)檢查4種解剖學(xué)測(cè)量值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 多層螺旋CT平掃可作為急診主動(dòng)脈夾層診斷主要的篩查工具。

主動(dòng)脈夾層；螺旋CT；CT血管成像；診斷

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)是急診常見病，是主動(dòng)脈疾病中最常見的重癥，男性多發(fā)，高血壓為其主要誘因[1]，臨床表現(xiàn)多樣且其往往發(fā)病突然，主要為胸痛、腹痛或伴血壓下降甚至休克，病情發(fā)展快，病死率高。早發(fā)現(xiàn)早治療對(duì)病人的預(yù)后有重要作用。目前，在血管外科領(lǐng)域診療水平及影像學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展的驅(qū)動(dòng)下，其發(fā)病率有逐年增多趨勢(shì)。據(jù)報(bào)道，主動(dòng)脈夾層的發(fā)生率為2例/10萬(wàn)人～4例/10萬(wàn)人；在美國(guó)，平均每年有 6 000～10 000人發(fā)病[2]，并具有死亡率高的特點(diǎn)[3]，因此，早期診斷治療是降低病死率的關(guān)鍵，而多層螺旋CT平掃具有快速、準(zhǔn)確及無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)。本研究回顧性分析65例明確診斷主動(dòng)脈夾層病人的CT及CT血管成像(CTA)的資料，探討CT平掃在主動(dòng)脈夾層快速診斷中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集廣東省中醫(yī)院2011年7月—2015年10月同時(shí)進(jìn)行大血管CT掃描及CTA檢查病人病歷及影像學(xué)資料，最后選擇CTA明確診斷病例65例，男51例，女14例，年齡63.2歲±13.2歲；Stanford A 型45例，Stanford B型20例。

1.2 檢查方法 應(yīng)用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的16排多層螺旋CT進(jìn)行掃描。病人取仰臥位，掃描范圍從胸廓入口(包括頭臂干三分支開口)至恥骨聯(lián)合(包括雙側(cè)髂總動(dòng)脈段)。掃描參數(shù)：120 kV，200 mA，層厚8 mm，層距9 mm，單筒高壓注射器，經(jīng)肘靜脈推注非離子型造影劑(歐乃派克300 mg/mL)，劑量100 mL，注射速率3 mL/s；掃描數(shù)據(jù)自動(dòng)傳至工作站(西門子MMWP)后，進(jìn)行多平面重建(MPR)、曲面重組(CPR)、最大密度投影(NIP) 及容積再現(xiàn)(VP)等后處理，MPR可用冠狀位、矢狀位及任意角度連續(xù)層面觀察；VP可獲得真實(shí)的三維立體圖像，任意旋轉(zhuǎn)多角度對(duì)真假腔的整體外形結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察。上述參數(shù)為一般情況而言，具體情況還需根據(jù)病人綜合情況決定。上述65例病人均先行多層螺旋CT平掃，再行螺旋CT冠脈序列擴(kuò)大增強(qiáng)掃描，掃描過程中病人屏住呼吸。

2 結(jié) 果

2.1 CT平掃對(duì)主動(dòng)脈夾層診斷的敏感性 65例CTA下明確診斷病人中， CT平掃主動(dòng)脈夾層陽(yáng)性59例，夾層陰性6例，敏感性90.7%。

2.2 CT與CTA對(duì)主動(dòng)脈夾層影像學(xué)特征比較 CT對(duì)4種影像學(xué)特征的發(fā)現(xiàn)率與CTA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 CT與CTA對(duì)主動(dòng)脈夾層影像學(xué)特征比較 例

2.3 CT與CTA的主動(dòng)脈夾層解剖學(xué)測(cè)量值比較 兩影像學(xué)檢查4種解剖學(xué)測(cè)量值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 CT與CTA的主動(dòng)脈夾層解剖學(xué)測(cè)量值比較(±s) mm

3 討 論

3.1 主動(dòng)脈夾層臨床特征 主動(dòng)脈夾層的病人約90%以突發(fā)性胸背部持續(xù)性撕裂樣或刀割樣劇痛，并放射到背部。1/3～1/2的病人會(huì)出現(xiàn)面色蒼白、四肢發(fā)涼、出冷汗、神志改變等休克癥狀。通常主脈夾層病人發(fā)作時(shí)常伴有高血壓，且高血壓與休克癥狀可同時(shí)存在，這也是主動(dòng)脈夾層的特征性表現(xiàn)之一。部分病人還可出現(xiàn)兩側(cè)血壓、脈搏強(qiáng)弱不一致或一側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失等癥狀。動(dòng)脈夾層破裂嚴(yán)重危及病人的生命，可破入心包腔、左側(cè)胸腔引起心臟壓塞或胸腔積血。

3.2 X線 X線密度分辨率低，相互重疊，又無(wú)特異性征象，常被誤診或漏診，往往只作為初檢手段。但此方法簡(jiǎn)便可靠，緊急情況下由于其他檢查來(lái)不及施行，X線因其可以在不搬動(dòng)病人的情況下在床旁檢查，因此它可能是唯一的選擇。只有極少數(shù)主動(dòng)脈夾層病人的X線顯示完全正常。多數(shù)病人的X線表現(xiàn)為內(nèi)膜鈣化斑與主動(dòng)脈外緣間距寬達(dá)6 mm以上及主動(dòng)脈呈雙腔陰影時(shí)是診斷該病的指標(biāo)。此外還可見上縱隔增寬主動(dòng)脈外形不規(guī)則，有局限性隆起，并可見心影增大、胸腔積液等間接征象。

3.3 MRI MRI檢查可從任意角度顯示真、假兩腔，并可顯示內(nèi)膜破口處及夾層動(dòng)脈瘤范圍，其診斷的準(zhǔn)確性和特異性均接近100%。MRI對(duì)診斷急性主動(dòng)脈夾層有高度敏感性、特異性，不注射造影劑就可確定撕裂的內(nèi)膜片、假腔中的血栓，明確夾層的類型。缺點(diǎn)是掃描時(shí)間長(zhǎng)，且費(fèi)用昂貴，對(duì)裝有起搏器和支架的病人不宜檢查，一般可作為隨訪的檢查手段。MRI檢查需要較長(zhǎng)時(shí)間，不適合血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，因此不適合急診接診的主動(dòng)脈夾層病人。

3.4 彩色多普勒超聲 彩色多普勒超聲在診斷AD方面特異性很高，能清晰分辨AD內(nèi)膜片的漂浮運(yùn)動(dòng)及活體測(cè)量?jī)?nèi)膜破口到主動(dòng)脈瓣間的距離，明確判斷有無(wú)血栓和夾層各分支擴(kuò)展范圍，鑒別夾層動(dòng)脈瘤與真假性動(dòng)脈瘤和腹部囊性病變的區(qū)別。尤其是經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)可定位內(nèi)膜撕裂處，顯示真?zhèn)吻坏臓顟B(tài)及血流情況，并可顯示主動(dòng)脈瓣、心包積液、主動(dòng)脈弓分支血管的阻塞情況[4]。彩色多普勒超聲方便普及，尤其是當(dāng)假腔完全被血栓充填而造成診斷困難時(shí)，以及伴發(fā)心包積血者，彩色多普勒超聲優(yōu)于CT，對(duì)急診病人可首選使用，診斷快速方便，但對(duì)手術(shù)指導(dǎo)價(jià)值不如CT、MR顯示直觀，立體圖像較局限。

3.5 螺旋CT 對(duì)主動(dòng)脈夾層診斷的敏感性為83%～94%，特異性為87%～100%，CT檢查的不足之處是不能顯示血管內(nèi)膜撕裂破口的位置，對(duì)假腔內(nèi)血液是否存在反流也不能判斷[5]。平掃是顯示鈣化的內(nèi)膜內(nèi)移和新鮮血栓必不可少的檢查方法。與常規(guī)增強(qiáng)相比，動(dòng)態(tài)掃描大大縮短了掃描時(shí)間，克服了常規(guī)增強(qiáng)掃描后期增強(qiáng)效果差的缺點(diǎn)，可顯示主動(dòng)脈異常擴(kuò)張，能較好地顯示內(nèi)膜瓣片，真假雙腔及夾層的部位、范圍，并能顯示真假雙腔的密度差別。撕裂的內(nèi)膜瓣片和雙腔結(jié)構(gòu)是主動(dòng)脈夾層的特異性表現(xiàn)。16%的病人可見到內(nèi)膜鈣化內(nèi)移(5 mm)[6]，此征象具有定性診斷價(jià)值。但確定主動(dòng)脈夾層的診斷還有賴于內(nèi)膜瓣片和真假雙腔的顯示。其他征象包括胸水，心包積液，主動(dòng)脈增寬，以及主動(dòng)脈分支受累等，有參考意義，無(wú)特異性[7]。

急診科所接診的主動(dòng)脈夾層病人，大部分以胸痛、背痛、胸背痛或者胸腹痛為主訴來(lái)診，就診時(shí)就已經(jīng)出現(xiàn)休克樣癥狀，因此快速準(zhǔn)確的篩查往往特別重要，對(duì)比以上急診科常用的影像學(xué)檢查。胸片缺乏特異性，僅可作為初篩手段，但對(duì)于急診科所見主動(dòng)脈夾層病人，希望檢查可以一步到位，多次來(lái)回放射科與搶救室并不是最優(yōu)的選擇。MRI費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，而且不能帶監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行檢查，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者不適合。床旁彩色多普勒超聲是發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的一種簡(jiǎn)便有效的檢查方法。但是對(duì)于急性胸痛的病人，特別伴有休克樣癥狀的病人，除考慮主動(dòng)脈夾層外，癥狀不典型者應(yīng)與急性心肌梗死、急性心包炎、下肢動(dòng)脈急性閉塞癥和急腹癥等相鑒別，因此，急診科醫(yī)生往往最優(yōu)先會(huì)選擇CT檢查，尤其是胸腹痛的病人。CT平掃時(shí)間短，同時(shí)可以觀察心、肺、主動(dòng)脈以及腹腔臟器等情況。本研究結(jié)果顯示急診應(yīng)用快速螺旋CT用于主動(dòng)脈夾層診斷，其敏感性達(dá)90.7%；并且各影像學(xué)特征發(fā)現(xiàn)情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，各影像解剖定量指標(biāo)亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，CTA是診斷主動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)，但在急診科CTA很難作為主動(dòng)脈夾層的常規(guī)檢查方式，本研發(fā)現(xiàn)多層螺旋CT平掃敏感性高，可作為急診科主動(dòng)脈夾層診斷的主要篩查手段。

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(本文編輯郭懷印)

廣東省中醫(yī)院(廣州 510120)，E-mail：zhengmingan123@126.com

引用信息：鄭民安，郭世俊，姚國(guó)燕.多層螺旋CT平掃在主動(dòng)脈夾層診斷中的臨床價(jià)值[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(7)：849-851.

R543.1 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.07.025

1672-1349(2017)07-0849-03

2016-10-02)