謝立娟，王建華，王 飛，趙 輝，鄭麗婭

針灸同步運動想象在腦卒中偏癱病人康復中的應用研究

謝立娟，王建華，王 飛，趙 輝，鄭麗婭

目的 探討在針灸的同時為病人行運動想象指導對腦卒中偏癱病人運動功能、日常生活活動能力的影響。方法 按隨機數(shù)字表法將60例腦卒中偏癱病人分為觀察組和對照組，每組30例。兩組采用常規(guī)的內(nèi)科治療、康復訓練及針灸治療，觀察組在病人行針灸治療的同時為病人加做運動想象指導。比較兩組病人的運動功能、日常生活活動能力(Barthel指數(shù))及康復鍛煉依從性等方面的差異。結(jié)果 干預4周、8周后兩組病人Fugl-Meyer運動功能評分量表(FMA)評分及Barthel指數(shù)較干預前均有提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組病人的提高程度較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 在針灸治療的同時為病人行運動想象指導能夠提高病人康復鍛煉的意愿及效果，提高運動功能，改善其日常生活自理能力。

腦卒中；偏癱；運動想象；康復訓練

腦卒中又稱腦中風，是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。因高發(fā)病率、高致殘率和高復發(fā)性而備受關(guān)注。有報道稱我國的腦卒中病人有70%～80%存在不同程度的軀體障礙[1]，給病人完成生活自理造成了嚴重困難，更使得其難以回歸社會。這也使得腦卒中后的康復治療和護理越來越受到重視。近年來，臨床康復不斷深入發(fā)展，一些新的方法逐漸被借鑒和應用，運動想象就是其中的一種，作為一種新興的康復療法，受到了臨床的廣泛關(guān)注[2]，成為研究的熱點。傳統(tǒng)中醫(yī)針刺治療歷史悠久，對各類腦組織損傷有較好療效。本研究將傳統(tǒng)的中醫(yī)療法和現(xiàn)代的康復治療相結(jié)合，觀察其臨床療效，以期為腦卒中病人尋找一套臨床應用方便、花費低廉的康復訓練和指導方法，提高治療效果。

1 資料與方法

1.1 納入標準 經(jīng)過臨床顱腦 CT/磁共振成像(MRI)證實，均符合全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的診斷標準[3]；首次發(fā)生腦卒中，一側(cè)肢體偏癱；神志清楚，無認知障礙；運動覺及視覺想象問卷[4](kinesthetic and visual imagery questionnaire，KVIQ) 測試正常(>25分)；年齡50歲～65歲；病人及家屬同意入組自愿配合并簽署知情同意書。

1.2 排除標準 老年癡呆及意識障礙者；有嚴重的心肺疾患及并發(fā)癥等危險因素者；各種原因致發(fā)病前已存在肢體功能障礙者；有情感及認知障礙、聽力障礙、失語等不能完成或配合想象者；病人或家屬不同意入組者。

1.3 研究對象 選取2014年7月—2014年12月入住我科的腦卒中病人60例。按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各30例。兩組病人在年齡、性別、文化程度、中風類型、偏癱側(cè)及基礎(chǔ)評分等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采用常規(guī)藥物及內(nèi)科治療；治療師為病人提供康復治療，針灸醫(yī)師為病人提供針灸治療；護士為病人提供康復護理及康復指導。

1.4.2 觀察組 醫(yī)師、治療師及護士在各種治療護理措施上與對照組一致，但在病人行針灸治療的同一時段內(nèi)為病人行運動想象指導。具體操作如下：入組后進入運動想象訓練前，治療師為每位病人講解運動想象的過程及動作要領(lǐng)，讓病人理解并配合。治療開始前將病人置于安靜的房間內(nèi)仰臥，針灸醫(yī)師為病人行針灸治療。以陽明經(jīng)穴為主，選取病人上肢肩髃、臂臑、手五里、曲池、手三里、外關(guān)、合谷；下肢選取髀關(guān)、伏兔、梁丘、足三里、上巨虛、豐隆、三陰交、太沖，采用直刺法，平補平瀉手法，留針30 min～40 min。待病人行針耐受無不適后，開始引導病人實施運動想象治療。首先用3 min～5 min讓病人全身放松，播放一些輕松柔和音樂，讓其想象自己在一個放松的環(huán)境中，心情平靜，呼吸均勻；伴隨著輕柔的音樂開始行運動想象治療。運動想象的方案為根據(jù)病人的日常生活活動所需的內(nèi)容所設(shè)計。包括穿衣、梳頭、洗臉、喝水、吃飯等具體動作內(nèi)容。要求病人對想象的環(huán)境和動作盡量形成一個生動又清楚的畫面，強調(diào)其利用全部的感覺，集中意念來完成。時間15 min～20 min；最后，運動想象任務結(jié)束，再進行全身放松5 min，讓病人把注意力重新集中于自己的身體和周圍環(huán)境。整個過程約30 min，將運動想象方案內(nèi)容完成一遍。待針刺時間完成后，治療師為病人取針，針刺治療結(jié)束，休息后再進行運動想象內(nèi)容的實際動作訓練。每日1次，共治療8周。

1.5 評價指標

1.5.1 運動功能 用簡化Fugl-Meyer運動功能評分量表(FMA)[5]來評定。該量表是國際康復醫(yī)學界對于腦卒中后運動功能恢復評估應用最為廣泛的量表。本量表運動功能分上下肢來評定，各項累計最高100分，分數(shù)越高，說明肢體運動功能越好。分別收集兩組病人干預前、干預4周、干預8周時的FMA評分。

1.5.2 日常生活活動能力(ADL) 采用日常生活活動能力量表[6](Barthel指數(shù))來評定。此量表是國際康復醫(yī)學界評定ADL常用的方法。本量表采用與病人日常生活相關(guān)的項目：修飾、進食、穿衣、如廁、上下樓梯等來評價病人的日常生活能力，每項分為0分～15分不等，滿分為100分，得分越高，表示獨立能力越強，依賴性越小。分別收集干預前、干預4周、干預8周時的BI評分。

1.5.3 日常生活活動康復鍛煉的依從性 為病人建立日常生活活動康復鍛煉完成日志，于每日開始運動想象前記錄病人前一日康復鍛煉情況。本日志分為主動參與鍛煉和被動接受幫助兩個選項，對于想象方案中的日常生活活動鍛煉情況分別記錄，研究結(jié)束后統(tǒng)計每位病人主動鍛煉的次數(shù)，用主動鍛煉的次數(shù)占總次數(shù)的比率來對兩組病人日常生活活動訓練的依從性進行比較。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預前后FMA評分比較 干預前兩組病人FMA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 干預4周后兩組病人FMA評分較干預前均有提高，干預8周后兩組病人FMA評分較4周時又有提高，觀察組病人在4周和8周時的FMA評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組干預前后FMA評分比較(±s) 分

2.2 兩組干預前后Barthel指數(shù)比較 干預前兩組病人Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預4周后兩組病人Barthel指數(shù)較干預前均有提高，干預8周后兩組病人的Barthel指數(shù)較4周時又有提高，觀察組病人在4周和8周時的Barthel指數(shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人Barthel指數(shù)比較(±s) 分

2.3 兩組病人日常生活活動康復鍛煉依從性比較 通過干預兩組病人日常生活活動鍛煉的依從性差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組病人日常生活活動鍛煉的主動性要明顯高于對照組。詳見表4。

表4 兩組病人日常生活活動鍛煉依從性比較

3 討 論

腦卒中后肢體功能障礙病人如何獲得最大限度的生活獨立性，乃至回歸家庭和社會，是現(xiàn)代康復最重要的一個目標。本研究通過在針灸的同時行運動想象的方法提高了病人運動功能及自理能力。研究結(jié)果顯示在治療4周和8周后，兩組病人的FMA及Barthel指數(shù)較干預前均升高，運動功能和自理能力均提升。

對照組通過康復和針灸治療，在4周和8周后的FMA及Barthel指數(shù)有了明顯提高。針灸作為祖國醫(yī)學的傳統(tǒng)療法，治療中風已有數(shù)千年的歷史，其對于腦卒中病人的療效早已得到印證[7]。有研究認為針灸引發(fā)的腦興奮性改變可以增加腦血流量和促進腦功能重組，這正符合了腦中風偏癱后對腦功能恢復的要求[8]。針灸可以最大化激活大腦運動皮層區(qū)[9]，通過改善運動功能的可塑性，促進病人運動功能的恢復[10]。

本研究觀察組病人在對照組的基礎(chǔ)上，于針灸的同時加入了運動想象，使得在治療4周和8周后的FMA及BI值較對照組均有顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這與其他學者的研究結(jié)果是一致的，Crosbie等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在進行常規(guī)康復訓練的同時，增加“運動想象”有助于改善病人的上肢功能，Riccio 等[12]研究顯示運動想象訓練可提高病人的肌肉力量并能促進手臂功能的改善。國內(nèi)也有相關(guān)研究表明：運動想象能夠提高腦卒中偏癱病人肢體的運動功能[13-14]。運動想象是為了提高病人運動功能而進行的思維想象活動，軀體并沒有實際的運動輸出[15]。它是根據(jù)運動記憶來激活大腦中某一特定區(qū)域從而達到提高運動功能的目的[16]。通過想象可以激活與實際運動相同的大腦區(qū)域，刺激機體的正常運動反射弧，并使其功能得到恢復[17]。這也解釋了本研究中病人通過想象日常熟悉的生活動作而提高了ADL。

另外，本研究中運動想象的介入時機選擇在了病人行針刺治療的同一時間段進行。因為在病人行針過程中，需有意念的配合方能得氣與針感，增加療效，而運動正是先有意念，后有肌肉收縮和肢體活動，運動想象正是借助于用意念誘發(fā)和改善運動，二者相輔相成，互相促進，調(diào)整身心，從而增加了運動記憶，提高康復療效。這與我國心理學家朱建軍創(chuàng)立的意象療法有異曲同工之妙[18]。通過采取引導意象活動和意象對話的方法，來探尋和影響病人的心理活動，激發(fā)病人自身的能量，從而發(fā)展積極的應對技巧，來達到治療的目的。這也是得到本研究結(jié)果的原因之一。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組Barthel指數(shù)顯著高于對照組(P<0.05)，提示通過運動想象訓練可以提高病人的日常生活活動能力。盡管腦卒中病人的患肢無法進行日?；顒舆\動，但在不斷的想象以及學習過程中，在一定程度上可以對其損傷功能進行代償性補償。另外可能還與本研究的想象方案設(shè)計有關(guān)。本研究的運動想象內(nèi)容是根據(jù)病人的日常生活動作所設(shè)計，反復進行想象的動作都是病人常用且熟悉的，包括穿衣、喝水、洗臉等等，再經(jīng)過日常生活的實際鍛煉，有目的地提高了病人的日常生活活動能力。同時此方案還和BI指數(shù)量表的評估內(nèi)容相吻合，有目的地訓練與提高，與康復訓練計劃一致，從而收到了更好的效果。

在本研究中，觀察組病人主動康復鍛煉情況要明顯高于對照組。在日常生活活動訓練過程中，觀察組主動參與鍛煉的次數(shù)要明顯高于對照組(P<0.05)。這與本研究方法的實用性相關(guān)。一方面在患病初期，本研究方法提高了病人鍛煉的積極性。在腦卒中患病初期，病人不能夠接受偏癱的現(xiàn)狀，恢復自理成為最迫切的需求。本研究以日常生活動作為想象內(nèi)容的設(shè)計正好滿足了病人的需求，使其能夠積極主動的配合。同時也因為這些動作每日生活中均需用到，只需將運動想象的內(nèi)容在日常生活中加以實踐，便可完成鍛煉計劃，易于實施，而使病人更樂于接受。此外，不增加痛苦，不增加經(jīng)濟負擔，也都成為提高病人鍛煉依從性的因素。

另一方面，在患病后期，本方法能夠改變病人的習得性無助。多次挫折后產(chǎn)生的無能為力感，在心理學上被稱為“習得性無助”，是由美國心理學家塞利格曼于1967年提出的，它描述了包括人在內(nèi)的動物，在多次受挫折以后，表現(xiàn)出的絕望和放棄的態(tài)度和行為[19]?，F(xiàn)實生活中的“習得性無助”現(xiàn)象十分普遍，當人無論如何努力也總是失敗時就產(chǎn)生不能控制感，隨之放棄[20]。腦卒中后的肢體偏癱，導致病人處于無能為力的處境，長期的訓練不見效果，很容易使病人放棄努力，這種時候做思想工作很難奏效，隨著病程及延長，一部分病人出現(xiàn)了角色的強化，甘愿充當病人的角色，被動地接受家屬的照料。這時通過每日的運動想象過程，可以強化病人的記憶，使各項運動指令更加清晰和深刻，并給病人一種有行為操作能力的感覺，逐步戰(zhàn)勝無能為力感，消除悲觀抑郁情緒，增加主動鍛煉的意愿和興趣，從而提高了康復鍛煉的主動性。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，通過針灸結(jié)合運動想象的方式，使病人更深刻地理解和記憶相關(guān)知識及技能，更積極有效地參與康復訓練，從而改善其運動功能及日常自理能力。這種療法可以在不增加病人訓練強度的情況下提高運動功能恢復的程度，同時未增加病人的痛苦和經(jīng)濟負擔，操作簡單，易行，可以廣泛應用于臨床。

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(本文編輯郭懷印)

Application of Acupuncture and Motor Imagery Therapy on Rehabilitation in Patients with Hemiplegia after Stroke

Xie Lijuan，Wang Jianhua，Wang Fei，Zhao Hui，Zheng Liya

Xingtai People’s Hospital，Xingtai 054001，Hebei，China

Objective To explore the rehabilitation effects of acupuncture and motor imagery therapy in patients with hemiplegia after stroke.Methods Sixty patients with hemiplegia after stroke were randomly divided into two groups：control group(n=30) treated with routine treatment，acupuncture，rehabilitation，and treatment group(n=30) treated with routine treatment plus acupuncture，motor imagery therapy.The movement function，activities of daily living(ADL) and rehabilitation exercise compliance were observed.Results After 4 weeks and 8 weeks of treatment，the scores of Fugl-Meyer Motor Function Assessment (FMA) and the Barthel index of ADL were improved in two groups(P<0.05)，which was higher in treatment group than that in control group(P<0.05).Conclusion Acupuncture and motor imagery therapy can improve the patients’ willing and effect of rehabilitation exercise，and activities of daily living capabilities in patients with hemiplegia after stroke.

stroke；hemiplegia；motor imagery；rehabilitation

河北省中醫(yī)藥管理局科研計劃支撐項目(No.2014114)

河北省邢臺市人民醫(yī)院(河北邢臺 054001)

王建華，E-mail：wjhzero@126.com

R743 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.07.007

1672-1349(2017)07-0790-04

2016-10-25)

引用信息：謝立娟，王建華，王飛，等.針灸同步運動想象在腦卒中偏癱病人康復中的應用研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(7)：790-793.