蘇德亮

近年來化工事故不斷發(fā)生，從青島“11·22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故，到天津港“8·12”瑞海公司危險品倉庫特別重大火災爆炸事故，不斷叩問著安全專業(yè)人士和政府管理部門，如何才能夠有效地防止重大化工事故，也掀起了大量的關于化工事故調(diào)查的討論。

美國化工安全與危害調(diào)查委員會 （Chemical Safety and Hazard Investigation Board，簡稱CSB） 自1998年開始，參與和組織大量美國重大化工事故深入的調(diào)查，同時將這些調(diào)查的資料和影像，以及各類證據(jù)和建議公之于眾，以供其他企業(yè)和政府參考，深刻影響美國的化工安全的立法和整體改善。CSB已經(jīng)成為化工行業(yè)事故調(diào)查的一個成功典范。

CSB成立背景及愿景

CSB由1990年美國國會通過的《清潔空氣法案》授權(quán)成立。20世紀80年代，美國化工裝置日趨復雜，化工事故頻發(fā)。1984年，印度發(fā)生了迄今為止人類歷史上最嚴重的化工事故——博帕爾毒氣泄漏事故，造成了當場3 000多人死亡，事后將近2萬人永久傷殘，當?shù)丨h(huán)境至今沒有恢復。該事故的責任方美國聯(lián)合碳化公司，是當時美國最大的化工公司，由此倒閉。

以此為背景，美國國會通過《清潔空氣法案》，要求職業(yè)安全健康管理局（OSHA）和環(huán)保署（EPA）加強對可能造成重大事故行業(yè)的管理體系進行有效監(jiān)管，以防止類似事故發(fā)生。同時，為了確保該項法案的執(zhí)行，授權(quán)成立一個隸屬于美國聯(lián)邦政府，與各級OSHA和EPA相獨立的調(diào)查委員會，即CSB。

美國化工安全和危害調(diào)查委員會（CSB）的設立，是為了獨立地對發(fā)生的嚴重化工事故和危害進行調(diào)查，通過提出有效改進建議并督促執(zhí)行，以提高對員工、公眾和環(huán)境的有效保護。因此，從CSB的成立可以發(fā)現(xiàn)其并沒有管理權(quán)，也沒有執(zhí)法權(quán)，僅僅享有調(diào)查權(quán)。與負責工廠內(nèi)所有職業(yè)安全的OSHA和負責所有場外公眾安全與環(huán)境的EPA相比，權(quán)力非常小，并且在事故調(diào)查權(quán)上有所重疊。

CSB獨立性源于化工事故調(diào)查本質(zhì)

為什么要設立這樣一個權(quán)力重疊的機構(gòu)呢？需要從化工事故調(diào)查的本質(zhì)解答。

傳統(tǒng)的事故調(diào)查，以追究責任為首要目的，以刑事調(diào)查為代表，調(diào)查手段主要以還原事件細節(jié)為基礎，探究事件中是否違法違規(guī)，同時還要分清這種違反是否故意，以利于量刑。

但是化工事故并不如此簡單。任何一個化工裝置，在其設計之初，就為防止發(fā)生事故設置重重防護，這些防護是用來避免危險的化學物料從其容器中泄漏出來。而化工事故發(fā)生的那一刻，僅僅是重重防護的最后一道措施被突破的結(jié)果，在事故發(fā)生之前，往往有大量的其他防護措施，已經(jīng)被打破了卻沒有及時修補。

因此，所有化工事故的發(fā)生不能被簡單看成一個機械失效或者個人失誤的結(jié)果，而應該被看作整個防護措施系統(tǒng)性的失效。這個失效系統(tǒng)中包括了某些個人的責任，但是僅僅追究個人的責任并不能夠最大程度地防止事故再次發(fā)生。只有對整個防護措施管理系統(tǒng)進行全面調(diào)查和改進，才能從根本上改善管理水平，提高整個化工安全的表現(xiàn)。

另一個事實值得注意，并不是所有的化工事故，都是由于個人有意無意違規(guī)導致的，有些是由于某些危害是未知的，或者由于某些規(guī)定的復雜性，使得執(zhí)行本身就有難度。故而在化工事故調(diào)查中，追究責任僅僅是一部分目標，從已經(jīng)發(fā)生的事故中學習未知的危害和改善已有的管理體系，以提高整體化工安全，才是其最重要的目的。以此為目標的調(diào)查，稱之為根本原因調(diào)查。

從表面上看，追究責任和尋找根本原因之間，并沒有本質(zhì)的差別，似乎是可以同時進行的。但是資源是有限的，如果將更多的精力集中于確認細節(jié)，尋找責任人，那么就不可避免地稀釋了在尋找根本原因方面的資源。

而且，這兩個調(diào)查方向在某些時候甚至是沖突的，如果責任人由于怕承擔最終責任，而避免承認和說明某些事故真相，這些隱瞞將不可避免地限制對整件事情的了解，進而導致不能從事故中學習到足夠的知識。設立CSB獨立調(diào)查機構(gòu)的原因恰在于此，既然追究責任和發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)缺陷同樣重要，那么就需要讓兩個方向的調(diào)查并行進行，即美國OSHA和EPA負責事故責任和合法合規(guī)性調(diào)查，而化工安全和危害調(diào)查委員會（CSB）負責管理系統(tǒng)缺陷和根本原因的調(diào)查。

CSB事故調(diào)查的體制機制

為了能夠更加獨立地調(diào)查化工事故，改善化工安全，化工安全和危害調(diào)查委員會（CSB）在其制度上也有一系列的設置，尤其在機構(gòu)獨立性、調(diào)查豁免權(quán)、事故選擇和調(diào)查范圍，以及調(diào)查結(jié)果分享方面，都是為獨立調(diào)查服務的。

機構(gòu)獨立性

CSB是由五個獨立委員組成，每個委員都由總統(tǒng)提名，國會批準，每個委員任期5年，以確保CSB不隸屬于任何行政分支，保證其在單個事故調(diào)查中的獨立性。CSB的預算由國會撥款，然后每年向國會、OSHA和EPA提交年度工作報告。

調(diào)查豁免權(quán)

為了避免個人在面臨責任追究時的隱瞞，在調(diào)查過程中由CSB獨立獲取的證據(jù)、事實和相關建議，不能作為其他機構(gòu)追究責任的證據(jù)。

事故調(diào)查和調(diào)查范圍自由選擇權(quán)

CSB在選擇對哪個事故進行深入調(diào)查方面有自由選擇權(quán)。只要CSB認定某件事故的調(diào)查可以為提高化工安全方面提出好的建議，調(diào)查就可以進行。而且調(diào)查的范圍不受法規(guī)規(guī)定范圍的限制，這意味著調(diào)查不僅僅會涉及法規(guī)要求的裝置、人員、操作，也會涉及法規(guī)沒有強制規(guī)定的管理體系、溝通渠道、法規(guī)設計，甚至深入到企業(yè)文化與組織架構(gòu)等方面。

此外，CSB的調(diào)查范圍不僅僅局限于事故，如果CSB認定某個發(fā)生的未遂事件對改善化工安全有價值，CSB也可以選擇對其進行深入調(diào)查。

同時，《清潔空氣法案》還賦予了CSB的調(diào)查不得被以任何理由阻止的權(quán)利。近兩年來，幾家企業(yè)意圖限制CSB調(diào)查范圍而敗訴的判例，更進一步強化了CSB調(diào)查權(quán)和調(diào)查范圍的自由度。

調(diào)查結(jié)果向公眾分享

CSB的調(diào)查結(jié)果和建議被賦予分享的權(quán)利。在最初立法中明確要求CSB將“所有調(diào)查過程、證據(jù)、測試結(jié)果、事故事實和改進建議全部向公眾公開，以利于分享”。CSB在多個方面主動強化這種傳播，其拍攝的3D事故模擬，各類人物采訪實錄，書面化提出并不斷追蹤的建議列表，在社交媒體上廣泛開展的企業(yè)互動等，用于不斷地提醒現(xiàn)有企業(yè)如何改善他們的安全表現(xiàn)，這些提醒不單是空泛的痛苦記憶，更是條目鮮明的最佳技術(shù)實踐和改善建議。一些被廣泛接受的改善建議被OSHA和EPA接受并形成立法，從而在立法執(zhí)法環(huán)節(jié)形成持續(xù)改進的長效機制。

CSB并非一個龐大的機構(gòu)，2015年度預算也只有1 200萬美金。截至目前，共計提出788條正式的改善建議，其中599條被OSHA或EPA采用并改善立法，其廣泛傳播對整個化工安全的貢獻更加不可計量。

對我國事故調(diào)查啟示

縱觀美國化工安全和危害調(diào)查委員會的成功之處，至少有以下幾點經(jīng)驗值得國內(nèi)事故調(diào)查吸?。?/p>

一是以追究責任為目的的調(diào)查是必要的，但同時不應將調(diào)查僅僅停留在追究責任的層面。

二是化工事故的發(fā)生并不是單個失效導致的，將每個化工事故視作系統(tǒng)失效的結(jié)果，更深入地挖掘根本原因，才能更全面地改進化工安全。

三是采用一個獨立機構(gòu)對化工事故進行不局限于合規(guī)、力圖尋找根本原因的調(diào)查是必要的。

四是基于以上三點產(chǎn)生優(yōu)秀的調(diào)查報告，可以被廣泛地學習，同時形成對政府法規(guī)的持續(xù)改進。

（作者系AcuTech咨詢公司資深工程師） 編輯 秦運巧