蘇志誠+褚克丹+阮時(shí)寶+馬少丹+許文+徐偉

【摘要】 全球老年癡呆癥的問題日益嚴(yán)重，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無法完全清楚老年癡呆癥的發(fā)病原因，以流行病學(xué)方法研究癡呆發(fā)病機(jī)制，對(duì)于危險(xiǎn)因素已有較多的探討，應(yīng)用已知的危險(xiǎn)因素作為預(yù)測工具，創(chuàng)新設(shè)計(jì)老年癡呆癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，采用疾病因素與行為因素為量表評(píng)分項(xiàng)目，并將年齡因素與運(yùn)動(dòng)因素賦予權(quán)數(shù)效果，將老年人的癡呆癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)量化，以符合國際趨勢(shì)對(duì)癡呆癥的早期預(yù)防醫(yī)學(xué)模式。

【關(guān)鍵詞】 老年癡呆癥； 發(fā)病率； 評(píng)估量表

Design of Dementia Incidence Assessment/SU Zhi-cheng，CHU Ke-dan，RUAN Shi-bao，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（11）：116-120

【Abstract】 The dementia issue is getting worst worldwide，the cause of dementia is still unknown.In the point of epidemiology，some risk factors of dementia have been developed and studied.On the basis of above-mentioned study，this design adopted some risk factors and quantified those factors to be the prediction model of dementia incidence.It is a new assessment of dementia incidence that could meet the trend of preventive medicine for dementia.

【Key words】 Dementia； Incidence； Assessment

First-authors address：Fujian University of Chinese Traditional Medicine，F(xiàn)uzhou 350122，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.11.032

隨著世界人口老齡化的加劇，老年癡呆癥的問題日益嚴(yán)重，統(tǒng)計(jì)顯示全球2010年大約有3560萬癡呆患者[1]，預(yù)計(jì)到2040年，全球癡呆癥人數(shù)將達(dá)到8110萬，中國將達(dá)到2200萬[2]，預(yù)計(jì)到2050年，這一數(shù)字將上升至1.15億。以全球的癡呆癥發(fā)病率數(shù)據(jù)執(zhí)行德爾菲法一致性評(píng)估結(jié)果顯示，全球癡呆癥發(fā)病率為7.5‰，發(fā)病率隨著年齡呈指數(shù)增長，從60～64歲的1‰上升到90歲以上的70‰[3]，甚或另有數(shù)據(jù)顯示85歲為35%[4]，而國內(nèi)發(fā)病率是60歲以上為0.91%上升至65歲以上為1.31%[5]。尤其癡呆是一個(gè)綜合征，類型可為變性癡呆、血管性癡呆、混合性癡呆、繼發(fā)性癡呆及腦外傷所致癡呆等，探究老年癡呆癥的發(fā)病危險(xiǎn)因素非常復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無法完全清楚。但近二十年來，用流行病學(xué)方法研究癡呆發(fā)病機(jī)制，對(duì)于危險(xiǎn)因素的已有較多的探討，但如何應(yīng)用已知的危險(xiǎn)因素作為預(yù)測工具，尤其老年性癡呆的發(fā)病年齡亦有提早于50歲前患病的情形，設(shè)計(jì)老年癡呆癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表作為患者事前防治參考，以「上醫(yī)治未病」思維及早為潛在患者執(zhí)行定期性評(píng)估，作為預(yù)防性治療是有其必要性。

1 老年癡呆癥發(fā)病的危險(xiǎn)因素與分類

已知有多種疾病可造成老年癡呆癥，其各種疾病的致病危險(xiǎn)因素存在許多共同因素，亦有一些各疾病的特定危險(xiǎn)因素，包括多項(xiàng)研究指出社會(huì)心理因素也是危險(xiǎn)因素，如教育程度、婚姻狀況、居住環(huán)境、職業(yè)收入等[6-8]，由于社會(huì)心理因素屬于主觀性較強(qiáng)的因素，本文排除社會(huì)心理因素、不納入評(píng)估量表的設(shè)計(jì)范圍，是以人口學(xué)因素、行為因素、疾病因素等三項(xiàng)分類為主。

1.1 人口學(xué)因素

1.1.1 年齡 就國際上研究皆顯示年齡增長是老年癡呆癥的危險(xiǎn)因素[9]，有多篇就國內(nèi)地理區(qū)域性調(diào)查，亦同樣顯示高齡是獨(dú)立影響的危險(xiǎn)因素[10-11]，尤其是在老年性癡呆更為明顯。

1.1.2 性別 雖然曾有研究指出新疆地區(qū)，女性的老年性癡呆病患病風(fēng)險(xiǎn)高于男性[12]，但國際研究上認(rèn)為性別對(duì)癡呆總患病率是無差異的[13]，也因女性平均壽命高于男性也是有關(guān)，所以本設(shè)計(jì)亦不計(jì)入性別因素。

1.2 疾病因素

1.2.1 家族史 變性癡呆的阿爾茨海默病、路易氏體癡呆病與帕金森癡呆病據(jù)研究皆有家族性或遺傳性有極大關(guān)聯(lián)[3，6，8，14-15]，其患病率可高達(dá)普通人群的3倍。

1.2.2 腦血管病史 因腦血管疾病或腦卒中疾病是造成血管性癡呆的主要危險(xiǎn)因素[16-18]，而且阿爾茨海默病的重要危險(xiǎn)因素亦包含腦血管病史[13-14]。

1.2.3 高血壓 高血壓是造成心血管疾病的主要原因之一，而其對(duì)腦的損害已早有醫(yī)學(xué)研究證明，包括對(duì)變性癡呆與血管性癡呆皆是主要危險(xiǎn)因素[11，14-16，19-22]。

1.2.4 糖尿病 糖尿病亦是造成心血管疾病的主要原因之一，其可觸發(fā)廣泛性腦血管病變，也是對(duì)變性癡呆與血管性癡呆的主要危險(xiǎn)因素[12，14，20-22]。

1.2.5 高膽固醇血癥 依流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)高膽固醇人群易發(fā)生老年性癡呆，病理研究發(fā)現(xiàn)高膽固醇引起腦中Aβ沉積，而Aβ是老年性癡呆發(fā)病主要病因[14，22]。

1.2.6 高同型半胱氨酸血癥 高同型半胱氨酸血癥不僅是心腦血管病的危險(xiǎn)因素，也是變性癡呆的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，病理研究上亦發(fā)現(xiàn)本病促進(jìn)Aβ生成[22-25]。

1.2.7 腦外傷病史 研究顯示早年腦外傷與反復(fù)有腦外傷的患者，其變性癡呆患病率明顯高于無腦外傷者，且患病年齡也較早[6，12，26-27]。

1.2.8 皰疹病史 國際上近10多年來另一重要研究顯示，單純型皰疹病毒對(duì)于老年性癡呆癥的危險(xiǎn)程度很高，尤其患者在發(fā)作皰疹病毒后，該病毒就會(huì)永久存在人體，反復(fù)發(fā)作使癡呆風(fēng)險(xiǎn)可能加倍[28-32]。

1.3 行為因素

1.3.1 吸煙 現(xiàn)有研究證據(jù)大多支持吸煙是老年性癡呆病的重要危險(xiǎn)因素，尤其是中年期開始長期吸煙，患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)成長倍增[6-7，11，14，33-35]。

1.3.2 飲酒 飲酒行為達(dá)到中重度時(shí)的嗜酒或酗酒程度，已有多個(gè)研究顯示患癡呆的危險(xiǎn)性會(huì)增加，甚至達(dá)到不飲酒者的2倍[6，11，14，18，33-34，36-37]。

2 老年癡呆癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)量表的設(shè)計(jì)與計(jì)分方式

2.1 老年癡呆癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)量表的危險(xiǎn)因素計(jì)分法 老年癡呆癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)量表是采用疾病因素的8項(xiàng)危險(xiǎn)因素與行為因素的2項(xiàng)，核計(jì)共10項(xiàng)危險(xiǎn)因素，在總分?jǐn)?shù)100分的默認(rèn)值下，分別依各項(xiàng)危險(xiǎn)因素對(duì)癡呆發(fā)病率的危險(xiǎn)嚴(yán)重程度，分為輕、中、重3種等級(jí)，輕度危險(xiǎn)核予5分、中度核予10分以及重度核予20分。老年癡呆發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)得分?jǐn)?shù)為原始危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)，是量表第一部分評(píng)估分?jǐn)?shù)。其項(xiàng)目分?jǐn)?shù)，見表1。

2.2 加權(quán)年齡危險(xiǎn)因素后的老年癡呆癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 年齡危險(xiǎn)因素的權(quán)數(shù)是采用流行病學(xué)的發(fā)病率作為計(jì)算基礎(chǔ)，發(fā)病率代表以1年內(nèi)發(fā)生新患者的頻率，依照包含65歲以上者、每增加5歲為一個(gè)級(jí)距，直到80歲或90歲以上，每一個(gè)級(jí)距為原始研究資料的發(fā)病率百分比，而年齡危險(xiǎn)因素權(quán)數(shù)即是該百分比再加上百分之一百后的數(shù)額，但由于國際上癡呆發(fā)病率研究是自20世紀(jì)90年代才開始進(jìn)行，文獻(xiàn)資料尚未大量產(chǎn)出，國內(nèi)的研究亦是如此，在衡量年齡級(jí)距完整性下，搜尋得到如下二項(xiàng)研究資料，可符合老年癡呆癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)量表設(shè)計(jì)所用。即根據(jù)Kukull等[38]在美國研究數(shù)據(jù)顯示，癡呆發(fā)病率見表2。另根據(jù)Chen等[39]在中國安徽地區(qū)的研究數(shù)據(jù)顯示，癡呆發(fā)病率見表3。本計(jì)分公式之年齡危險(xiǎn)因素權(quán)數(shù)應(yīng)用于中國的權(quán)數(shù)，見表4。將第一部分評(píng)估分?jǐn)?shù)再采用年齡危險(xiǎn)因素作為計(jì)分公式的乘數(shù)，亦即對(duì)應(yīng)表4的年齡區(qū)間乘數(shù)載入下列公式：[癡呆發(fā)病率危險(xiǎn)因素得分?jǐn)?shù)]×年齡危險(xiǎn)因素權(quán)數(shù)=第二部分癡呆發(fā)病危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)。

2.3 運(yùn)動(dòng)習(xí)慣防治老年癡呆癥與其影響發(fā)病率的權(quán)數(shù) 多項(xiàng)國際研究報(bào)導(dǎo)顯示，保持運(yùn)動(dòng)習(xí)慣對(duì)于預(yù)防老年癡呆癥的發(fā)生是有效的，雖然其預(yù)防老年癡呆癥發(fā)生的機(jī)制目前尚無法明確得知，但研究發(fā)現(xiàn)于中年后維持長期定量運(yùn)動(dòng)習(xí)慣對(duì)于中、老年人族群降低老年癡呆發(fā)生率是有關(guān)聯(lián)性[40-46]。

尤其根據(jù)Tan等[47]以Framingham研究方法在美國地區(qū)的研究資料指出，針對(duì)年齡在60歲或以上的3714例老年人，經(jīng)過10年追蹤調(diào)查，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，能保持至少10年長期運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的老人，其罹患老年癡呆癥的比率可以大幅降低50%，所以在符合上述情形，賦予其影響權(quán)數(shù)為0.5，亦是第二部分評(píng)估得分?jǐn)?shù)的乘數(shù)為0.5，未符合時(shí)則乘數(shù)為1，其公式如下：[癡呆發(fā)病率危險(xiǎn)因素得分?jǐn)?shù)]×年齡危險(xiǎn)因素權(quán)數(shù)×（0.5或1）=第三部分癡呆發(fā)病危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)。

2.4 老年癡呆癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 在量化老年癡呆癥發(fā)病的危險(xiǎn)因素，與賦予年齡與運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的權(quán)數(shù)設(shè)計(jì)下，研發(fā)出評(píng)估老年癡呆癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的量表，見表5。

3 老年癡呆癥病案應(yīng)用在發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表案例

3.1 病案甲 男，68歲。母親已歿曾患老年性癡呆，素有高血壓、高膽固醇血癥，2年前曾患腦卒中、患病前吸煙長達(dá)40年以上與長期飲酒習(xí)慣。其評(píng)估量表得分，見表6。

3.2 病案乙 女，74歲。長兄5年前經(jīng)診斷患老年性癡呆，素有糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、與曾患皰疹病毒偶有發(fā)作，10多年前因車禍腦外傷病史，病后接受復(fù)健治療醫(yī)囑維持運(yùn)動(dòng)習(xí)慣已逾

10年。其評(píng)估量表得分，見表7。

3.3 病案丙 承上病案乙之某乙的2年后追蹤，女，76歲。長兄7年前經(jīng)診斷患老年性癡呆，素有糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、與曾患皰疹病毒偶有反復(fù)發(fā)作，10多年前因車禍腦外傷病史，1年前因糖尿病惡化、并發(fā)腦血管病臥床至今。其評(píng)估量表得分，見表8。

4 老年癡呆癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的分?jǐn)?shù)與應(yīng)用

4.1 評(píng)估量表分?jǐn)?shù) 老年癡呆癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是以第三部分最后得分?jǐn)?shù)，作為評(píng)估病患罹患老年癡呆癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，受評(píng)估者得分?jǐn)?shù)高于50～70分以下為潛在發(fā)病者，當(dāng)分?jǐn)?shù)高于70分者即為高度可能發(fā)病者。根據(jù)量表設(shè)計(jì)的特性，隨著受評(píng)估者的年齡增長、個(gè)人疾病史增加以及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣持續(xù)性與否，受評(píng)估量者的分?jǐn)?shù)是變動(dòng)性的、可高可低，如同上述3.3病案丙所表現(xiàn)的情形，即是病患乙在追蹤2年后，從一般患者變成老年癡呆癥的高度可能發(fā)病者，所以建議老年人于60歲開始使用本量表評(píng)估發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，或者有家族性老年癡呆癥病史者應(yīng)提早至55歲，而后應(yīng)至少每5年一次定期評(píng)估，但針對(duì)75歲以上老人則需增加評(píng)估頻率為每2.5年一次，以能及時(shí)反應(yīng)個(gè)人各項(xiàng)因素變動(dòng)所帶來的潛在危險(xiǎn)，以「上醫(yī)治未病」的中醫(yī)治療方案，及早為潛在患者執(zhí)行預(yù)防性治療。

4.2 量表的應(yīng)用與結(jié)論 從老年癡呆癥預(yù)防性康復(fù)醫(yī)學(xué)的認(rèn)知[48]，指出癡呆的藥物治療與康復(fù)治療效果是有限，早期預(yù)防是癡呆治療的關(guān)鍵，國際醫(yī)學(xué)正走強(qiáng)調(diào)預(yù)測、個(gè)體化與預(yù)防的模式。而老年癡呆癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的設(shè)計(jì)即是為填補(bǔ)預(yù)測模式的空缺，也兼顧到個(gè)體化與預(yù)防模式的需求，搭配中醫(yī)學(xué)在此領(lǐng)域上長期臨床治療優(yōu)勢(shì)，可在西醫(yī)學(xué)尚在尋找病因與治療方案之際，為目前國際上人口老齡化產(chǎn)生的醫(yī)療困境，找到一個(gè)舒緩之道，且環(huán)顧國際上對(duì)老年癡呆癥預(yù)防醫(yī)學(xué)的研究，尚未發(fā)現(xiàn)有類似或相關(guān)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，期望本研究的探討能達(dá)到拋磚引玉之效，也可以應(yīng)用本研究與量表作為開端，推廣本量表、并得以累積病例案資料量，以作為爾后量表改良與資料探勘之用。

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