張向麗

【摘要】 目的：提高X線平片對(duì)膝關(guān)節(jié)輕微骨折的診斷準(zhǔn)確率，減少漏診及過(guò)度診斷。方法：收集本院2015年1月-2016年12月152例膝關(guān)節(jié)X線平片提示可疑骨折而做螺旋CT檢查的病例，對(duì)比觀察X線平片及螺旋CT片表現(xiàn)，回顧性分析X線平片膝關(guān)節(jié)輕微骨折的特征、造成平片漏診及過(guò)度診斷可疑骨折的原因。結(jié)果：152例中，平片可疑骨折處經(jīng)螺旋CT確診的膝關(guān)節(jié)輕微骨折34例，其中脛骨近端骨折25例，髕骨骨折6例，股骨外上髁骨折3例；可疑處未見(jiàn)骨折，其它部位發(fā)現(xiàn)骨折的病例13例，其中髕骨骨折9例，脛骨后交叉韌帶止點(diǎn)處撕脫骨折1例，小豆骨骨折2例，腓骨頭關(guān)節(jié)面骨折1例；平片可疑骨折CT未見(jiàn)骨折的病例105例，其中因經(jīng)驗(yàn)不足不熟悉正常表現(xiàn)疑為骨折的49例，退行性骨關(guān)節(jié)病骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)面凹陷及關(guān)節(jié)游離體疑為骨折的46例，重疊偽影疑為骨折的10例。結(jié)論：膝關(guān)節(jié)輕微骨折以脛骨近端骨折多見(jiàn)，關(guān)節(jié)面的輕微塌陷、骨折塊無(wú)明顯錯(cuò)位等平片難以準(zhǔn)確診斷。仔細(xì)觀察膝關(guān)節(jié)輕微骨折的常見(jiàn)部位及X線細(xì)微骨折征象，可以明確診斷及避免漏診；識(shí)別正常膝關(guān)節(jié)X線平片表現(xiàn)、退行性骨關(guān)節(jié)病的表現(xiàn)并結(jié)合臨床查體可以避免過(guò)度可疑診斷。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)； 骨折； X線； 螺旋CT

Comparative Analysis of X-ray and CT Image on Knee Joint Suspected Fracture/ZHANG Xiang-li.//Medical Innovation of China，2017，14（11）：108-112

【Abstract】 Objective：To improve diagnostic accuracy of X-ray film on slight knee joint fracture， and to decrease misdiagnosis and over diagnosis.Method：The X-ray films and CT images of 152 cases that were suspected of slight knee joint fracture in our hospital from January 2015 to December 2016 were comparative analyzed.The X-ray films feature of slight knee joint and the causes of misdiagnosis and over diagnosis were taken for retrospective analysis.Result：In 152 patients，34 patients who were suspected of slight knee joint fracture in X-ray films were confirmed by spiral CT，25 with proximal tibia fracture，6 with patella fracture，3 with lateral femoral epicondyle fracture；13 cases that the bones were suspected of fracture in X-ray films were not found fracture in spiral CT images，but the other bones were seen fracture，9 with patella fracture，1 with tibia avulsion fracture of the posterior cruciate ligament，2 with fabella fracture，1 with the articular surface of fibular head fracture；105 cases that were suspected of slight knee joint fracture in X-ray films were not found fracture in spiral CT images，49 cases of normal knee joint were suspected fracture because the diagnostic radiologists had not enough experience，46 cases of bone hyperplasia， the collapse of articular surface and joint corpus liberum in degenerative joint disease were suspected fracture，10 artifacts appearing in overlapping area were suspected fracture.Conclusion：Slight knee joint fractures are mainly slight proximal tibia fractures.Slight compression of the articular surfaces and no displacement fracture chips are difficult to diagnose.Observing carefully the common sites of slight knee joint fracture and X-ray findings can diagnose accurately and avoid misdiagnosis.Recognizing normal knee joint and degenerative joint disease X-ray findings and combining with clinical examination can avoid over diagnosis.

【Key words】 Knee joint； Fracture； X-ray； Spiral CT

First-authors address：Liangxiang Hospital of Fangshan District，Beijing 102401，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.11.030

X線平片檢查簡(jiǎn)捷方便，價(jià)格便宜，是膝關(guān)節(jié)損傷常規(guī)首選的檢查方法[1]。雖然螺旋CT在膝關(guān)節(jié)損傷中有較高的診斷價(jià)值，但螺旋CT的射線輻射劑量明顯高于平片，在對(duì)細(xì)微骨折診斷中應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用，并不建議螺旋CT作為細(xì)微骨折的常規(guī)檢測(cè)手段[2-4]。筆者在工作中時(shí)常發(fā)現(xiàn)平片漏診膝關(guān)節(jié)輕微骨折的病例，造成醫(yī)療糾紛；也常常發(fā)現(xiàn)因害怕漏診而過(guò)度報(bào)告可疑骨折的病例，降低了X線平片診斷報(bào)告的可信度。為提高對(duì)膝關(guān)節(jié)輕微骨折征象的認(rèn)識(shí)，筆者回顧性對(duì)比分析膝關(guān)節(jié)可疑骨折的X線平片及CT片的表現(xiàn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2015年1月-2016年12月急診外科膝關(guān)節(jié)外傷行正側(cè)位X線片懷疑骨折而做螺旋CT三維重組的患者152例，男65例，女87例，年齡17～72歲；左膝90例，右膝62例。

1.2 檢查方法 采用西門子數(shù)字X線攝影機(jī)拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片；采用64排PHILIPS螺旋CT機(jī)掃描膝關(guān)節(jié)，范圍從髕骨上方1 cm至脛腓關(guān)節(jié)下2 cm，患者取仰臥位，足先進(jìn)，管電壓、電流分別為120 kV、200 mA，掃描速度0.5 s，層厚1 mm，層距1 mm，F(xiàn)ov 250 mm，重建層厚2.0 mm，間隔

2 mm，分辨率512×512，采用骨算法重建，將原始圖片掃描后傳至工作站進(jìn)行圖像后處理，采用VRT（Volume Rendering Technique）及MPR（Multi-planar Reconstruction）對(duì)圖像進(jìn)行觀察、分析。

1.3 研究方法 回顧性對(duì)比分析膝關(guān)節(jié)可疑骨折的X線平片及CT片表現(xiàn)，總結(jié)膝關(guān)節(jié)輕微骨折的X線平片特征、分析平片漏診膝關(guān)節(jié)輕微骨折及造成膝關(guān)節(jié)過(guò)度診斷可疑骨折的原因。

2 結(jié)果

2.1 平片可疑骨折處經(jīng)CT確診的膝關(guān)節(jié)骨折34例 其中脛骨外側(cè)平臺(tái)輕微塌陷骨折10例，后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折5例，脛骨髁間棘骨折4例，骨折3例，脛骨近端粉碎骨折3例，髕骨骨折6例，股骨外上髁骨折3例。

2.2 平片可疑處未見(jiàn)骨折而螺旋CT發(fā)現(xiàn)它處骨折13例 其中髕骨骨折9例，均為髕骨邊緣的細(xì)小骨折，小豆骨骨折2例，脛骨后交叉韌帶止點(diǎn)處撕脫骨折1例，腓骨頭關(guān)節(jié)面塌陷骨折1例。

2.3 可移處未見(jiàn)骨折105例 股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端邊緣、脛骨髁間棘及髕骨下緣增生骨贅疑為骨折37例，半月板鈣化、膝關(guān)節(jié)游離體疑為骨折4例，脛骨關(guān)節(jié)面退變引起的輕度凹陷可疑為骨折4例，經(jīng)驗(yàn)不足不認(rèn)識(shí)正常表現(xiàn)而疑為骨折49例，髕骨、脛骨髁間棘、脛骨近端似低密度線的假象疑為骨折10例。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨折臨床工作中非常常見(jiàn)，對(duì)于有明確骨折線及有錯(cuò)位的骨折平片容易診斷。本文所指膝關(guān)節(jié)輕微骨折是指X線平片骨折線不明顯，而表現(xiàn)為輕微的骨皮質(zhì)不光滑、骨小梁中斷、局部密度不均，不仔細(xì)觀察容易漏診的骨折。

3.1 膝關(guān)節(jié)輕微骨折的X線診斷分析注意事項(xiàng)

3.1.1 仔細(xì)觀察，注意識(shí)別骨折征象 本組膝關(guān)節(jié)輕微骨折病例的X線平片征象根據(jù)骨折部位不同有以下特點(diǎn)：（1）脛骨外側(cè)平臺(tái)輕微塌陷骨折：正位片顯示為外側(cè)平臺(tái)略凹，弧度不自然，皮質(zhì)不連續(xù)，平臺(tái)下方骨小梁的中斷、模糊、密集，局部密度不均（圖1）。（2）脛骨后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折：側(cè)位片表現(xiàn)為脛骨髁間隆起背側(cè)骨折片（圖2）。（3）脛骨髁間棘骨折：正側(cè)位片均表現(xiàn)為髁間隆起的形態(tài)不自然、骨密度不均勻，部分病例關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見(jiàn)撕脫游離的小骨片（圖3）。（4）Segond骨折，即脛骨平臺(tái)外緣撕脫骨折，為一來(lái)自近端脛骨外側(cè)面，緊鄰脛骨平臺(tái)水平下方的小骨片撕脫骨折[5]。正位片顯示為脛骨平臺(tái)外緣無(wú)明顯錯(cuò)位的小骨片（圖4）。（5）脛骨近端粉碎骨折：因其錯(cuò)位不明顯，平片僅顯示為密度不均（圖5）。（6）髕骨骨折：側(cè)位片表現(xiàn)為髕骨皮質(zhì)的不圓滑，髕骨的密度不均（圖6）。（7）股骨外上髁骨折：正位片表現(xiàn)為皮質(zhì)的不連續(xù)（圖7）。這些輕微征象需于特定的部位有目的的調(diào)整窗寬窗位、放大仔細(xì)觀察。

3.1.2 注意觀察骨折間接征象，軟組織腫脹及關(guān)節(jié)囊積液 骨折處軟組織會(huì)明顯腫脹。脛骨近端、髕骨的骨折錯(cuò)位后出血，髕上囊積液。發(fā)現(xiàn)髕上囊積液時(shí)，要仔細(xì)觀察膝關(guān)節(jié)的骨質(zhì)，尋找細(xì)微骨折征象，未見(jiàn)骨折征象時(shí)也要結(jié)合臨床查體，建議CT或MR檢查除外骨折。

3.2 膝關(guān)節(jié)輕微骨折容易漏診的原因分析 脛骨外側(cè)平臺(tái)的輕微塌陷常表現(xiàn)為輕度凹陷及其下方骨小梁中斷紊亂，在老年合并退行性骨關(guān)節(jié)病的患者常常會(huì)因骨質(zhì)增生難以鑒別。脛骨近端粗大，平臺(tái)后部呈弓狀前凹，是X線片的攝影盲區(qū)，常因角度關(guān)系不易被觀察到，這也是造成脛骨后髁及后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折漏診的原因[6]。脛骨髁間棘骨折、Segond骨折、脛骨近端粉碎骨折、髕骨骨折、股骨外上髁骨折均因錯(cuò)位不明顯，平片沒(méi)有明確診斷。小豆骨骨折因本身體積較小，且因不重視或沒(méi)有想到而容易漏診。

3.3 膝關(guān)節(jié)過(guò)度可疑骨折原因分析 當(dāng)老年人合并嚴(yán)重退行性骨關(guān)節(jié)病時(shí)，關(guān)節(jié)面的硬化、輕微塌陷、脛骨髁間棘及關(guān)節(jié)面邊緣增生形成的骨贅、關(guān)節(jié)游離體是誤診骨折的主要原因，過(guò)度診斷可疑骨折的主要原因是心理上害怕漏診，如果沒(méi)有外傷病史，可能就不會(huì)懷疑骨折。年輕人過(guò)度可疑骨折的原因主要是對(duì)正常X線解剖的不熟悉，害怕漏診而過(guò)度報(bào)告可疑骨折。結(jié)合查體是減少過(guò)度可疑骨折的有效手段。

3.4 CT對(duì)膝關(guān)節(jié)可疑骨折的診斷價(jià)值高于平片，CT除可準(zhǔn)確診斷骨折及排除骨折外，本組病例CT診斷的優(yōu)勢(shì)還體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)。

3.4.1 CT顯示骨折的數(shù)目較平片多 本組病例CT可以清晰顯示平片因重疊無(wú)法顯示的脛骨近端后緣的骨折、髕骨邊緣的細(xì)微骨折、腓骨頭關(guān)節(jié)面的骨折、小豆骨的骨折（圖8、9）。這些骨折線都是因?yàn)榧?xì)微而且解剖位置重疊的關(guān)系，在普通X線平片顯示較為困難[7]。小豆骨為股骨外髁后方常見(jiàn)的一個(gè)小籽骨，也稱為腓腸豆，位于腓腸肌外側(cè)頭內(nèi)，查閱國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)有3例個(gè)案報(bào)道[8-9]，本組發(fā)現(xiàn)2例。

3.4.2 CT顯示脛骨近端骨折部位、錯(cuò)位程度及骨折分型較平片準(zhǔn)確 螺旋CT以其無(wú)重疊、無(wú)盲區(qū)的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)MPR成像可以準(zhǔn)確顯示骨折線的走行、骨折塊的大小、移位方向及程度、脛骨平臺(tái)塌陷程度，為臨床醫(yī)生手術(shù)提供準(zhǔn)確的依據(jù)[10]。另外平片顯示的輕微骨折，CT顯示可能較為嚴(yán)重。

3.4.3 CT顯示膝關(guān)節(jié)囊積液及積脂血征較平片準(zhǔn)確 本組34例骨折中，CT顯示膝關(guān)節(jié)囊積液29例，5例顯示積脂血征。而平片顯示25例關(guān)節(jié)囊積液，積脂血征未見(jiàn)顯示。

總之，通過(guò)膝關(guān)節(jié)平片與CT的對(duì)比觀察，可以提高對(duì)膝關(guān)節(jié)平片輕微骨折的X線表現(xiàn)特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，該明確診斷的就大膽的診斷，對(duì)于拿不準(zhǔn)的病例要結(jié)合臨床查體，必要時(shí)與急診外科醫(yī)生會(huì)診共同診斷。對(duì)于X線明確診斷的膝關(guān)節(jié)輕微骨折，還是要結(jié)合臨床查體必要時(shí)進(jìn)一步CT或MR檢查觀察細(xì)節(jié)，對(duì)是否需要手術(shù)做出準(zhǔn)確判斷。

參考文獻(xiàn)

[1]安偉，陳建常.在脛骨平臺(tái)骨折中應(yīng)用多種影像學(xué)的診斷價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（12）：1922-1923，1938.

[2]張繼民.X線與CT診斷在膝關(guān)節(jié)損傷中的對(duì)比分析[J].臨床合理用藥，2010，3（3）：17-18.

[3]郭賀英.X線與CT 診斷在膝關(guān)節(jié)損傷中的對(duì)比分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，2014，34（1）：91-92.

[4]晏海平，丁乃艷.螺旋CT在細(xì)微骨折中的診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2016，14（4）：68-71.

[5]Greenspan A.骨放射學(xué)[M].唐光健，譯.3版.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：248.

[6]張國(guó)柱，蔣協(xié)遠(yuǎn)，王滿宜.CT掃描對(duì)脛骨平臺(tái)骨折分型及治療的影響[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8（4）：326-329.

[7]陳觀尚，黃文英，龍世亮.64排螺旋CT在膝關(guān)節(jié)外傷的應(yīng)用價(jià)值探討[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2009，7（7）：773-774.

[8]梁上峰，于淑娜.膝部小豆骨骨折一例報(bào)告[J].實(shí)用醫(yī)技，1999，6（8）：630-630.

[9]劉靜才，安福虎.小豆骨骨折二例報(bào)告[J].臨床放射學(xué)雜志，1992，11（2）：83-83.

[10]康偉峰，左玉強(qiáng).螺旋CT對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的診斷價(jià)值[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2016，31（1）：44-46.