余 樂 綜述 俞雨生 審校

·腹膜透析·

腹膜透析在心腎綜合征治療中的應用

余 樂 綜述 俞雨生 審校

心腎綜合征(CRS)的治療難點在于心腎功能障礙的交織，心功能不全導致腎功能損傷，腎功能不全加重心功能不全惡化。其共同病理生理學特點使得糾正高容量負荷成為行之有效的治療方法，如利尿劑和血液濾過治療等，但都存在局限性，而腹膜透析(PD)則可提供安全有效的超濾。本文擬簡介PD治療心腎綜合征的理論基礎與臨床實踐。

腹膜透析 心腎綜合征

急、慢性心功能不全可導致急性腎損傷導致起慢性腎臟病漸進性發(fā)展；同樣，急、慢性腎臟疾病也可導致急性或慢性心功能障礙。自從2009年Ronco等[1]提出新的心腎綜合征(CRS)概念以來，大量的臨床研究業(yè)已證明CRS是一組具有共同病理生理學特征的臨床綜合征，并越來越受到臨床醫(yī)師重視。追溯CRS的因果，可發(fā)現(xiàn)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活在心功能不全和腎功能損傷的惡性循環(huán)中作用重大。本文探討CRS的藥物及血液凈化治療，以及腹膜透析(PD)治療CRS的理論基礎與臨床實踐。

CRS的定義及機制

心功能不全與腎功能不全之間有著復雜的、雙向的病理生理學機制，二者常相互影響。既往CRS一詞常用以描述嚴重心臟衰竭導致的慢性腎功能減退，屬于狹義概念。隨著對心血管系統(tǒng)和腎臟疾病之間聯(lián)系認識的不斷加深，2008年急性透析質(zhì)量倡議組織(ADQI)明確了CRS的定義[2]：心臟或腎臟中一個器官的急性或慢性功能障礙引起另一個器官急性或慢性功能損害。根據(jù)CRS的原發(fā)病和進程，分為以下五種類型[3]：Ⅰ型(急性心腎綜合征)、Ⅱ型(慢性心腎綜合征)、Ⅲ型(急性腎心綜合征)、Ⅳ型(慢性腎心綜合征)、Ⅳ型(繼發(fā)性心腎綜合征)。由其定義及分類可見，CRS不僅包括繼發(fā)于心力衰竭的腎功能不全的發(fā)生和(或)進展，同時也包括腎功能減退對心血管系統(tǒng)造成的負面影響[4]。

Ⅰ、Ⅱ型CRS的主要機制是急、慢性心力衰竭的低心輸出量導致腎血流量減少，在RAAS的激活和交感神經(jīng)興奮的作用下，近端和遠端腎小管重吸收水、鈉增加，導致容量負荷過度增加，而上述機制引起的容量增多是為了增加心舒張末期容積以維持一定的心輸出量(圖1)[5]。一些回顧性和前瞻性研究表明，容量負荷過重導致的右心房壓力、中心靜脈壓或腹內(nèi)壓的增加與腎功能不全間有緊密的聯(lián)系。當全身充血癥狀緩解時，腎功能也能得到改善[6-12]。不僅是上述容量負荷過重的問題，與慢性心力衰竭相關的炎癥因子也參與了腎實質(zhì)的病變[13]，最終導致腎小球濾過率(GFR)的減少[14]。

圖1 Ⅰ、Ⅱ型心腎綜合征時發(fā)生腎臟損傷的病理生理學機制[5]Ⅰ、Ⅱ型心腎綜合征時的低心輸出量導致腎血流量下降，RAAS和交感神經(jīng)激活，導致腎小管水、鈉重吸收增多，容量負荷增多，負荷增加與腎功能不全有緊密關聯(lián)，同時炎癥因子等也參與了腎實質(zhì)病變；RAAS：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

當發(fā)生Ⅲ、Ⅳ型CRS時，GFR的下降導致體內(nèi)容量負荷增加，這一方面可增加心臟前負荷并導致心輸出量的增加，引起收縮壓升高；另一方面，容量負荷的增加也導致靜脈回心血量的增多，加重右心室負荷，使舒張壓升高。以上兩點可導致難以控制的高血壓，與慢性腎臟病的微炎癥因子、尿毒癥毒素、鈣磷失調(diào)等因素共同導致左心室的肥厚，最終導致心排出量的減少，這進一步加劇了GFR的下降(圖2)[3]。

圖2 Ⅲ、Ⅳ型心腎綜合征時發(fā)生心功能不全的病理生理學機制[3]Ⅲ、Ⅳ型心腎綜合征時腎小球濾過率的降低導致容量負荷增加，血壓升高與炎癥因子等因素共同導致左心室肥大，最終導致心排出量減少，進一步加劇腎小球濾過率的下降

綜上所述，CRS的病理生理學機制繁多且不斷有新的假說提出，臨床治療的核心在于心血管的保護。

傳統(tǒng)治療的困境

因心腎之間的相互作用，即使未進展至終末期腎病，有心力衰竭的患者也可出現(xiàn)與靜脈充血相關的臨床癥狀，因此直至今日，利尿劑依舊是治療容量超負荷的基石，但長期使用利尿劑可并發(fā)利尿劑抵抗[15]。利尿劑抗的心衰患者預后不佳，死亡率高，生活質(zhì)量差[16]。一旦藥物無法解除心衰癥狀，就需要超濾(UF)緩解全身過重的容量負荷。目前臨床上血液透析(HD)運用廣泛，因為它可迅速緩解嚴重充血性心衰的癥狀，但其也存在一定的局限性。以動靜脈瘺為血管通路可導致永久性血流動力學超負荷，而中心靜脈導管也會進一步加劇本已很高的感染風險。另外，HD治療的間歇性決定了在兩次透析之間體液會逐漸積聚，在隨之而來的下一次透析時液體又被迅速清除，這一過程降低了心血管系統(tǒng)對HD的耐受性。并且HD需要頻繁出入醫(yī)院，不僅增加醫(yī)療費用，同時也給患者的生活帶來很大的不便。而PD的液體清除是溫和且長期的，可居家進行的透析模式更易于接受，因此越來越多的臨床醫(yī)師開始關注PD在治療CRS中的應用。

應用PD治療CRS

PD治療CRS的優(yōu)勢與劣勢 近期多篇文章表明心力衰竭患者可很好地耐受PD時緩慢的液體清除速率[17-23]，對CRS的患者進行PD治療，在住院率、功能狀態(tài)的恢復及生活質(zhì)量等方面均可獲益。PD能夠提供溫和的超濾作用；HD的超濾可導致心肌抑頓(反復短暫性心肌缺血后出現(xiàn)持續(xù)性左心功能不全的過程)[24-27]，而PD則不然[28]。PD對血流動力學的影響較小，繼發(fā)于超濾的神經(jīng)體液刺激較HD更低。因此，理論上，在已存在心力衰竭的情況下，PD不會進一步激發(fā)心臟和腎臟之間不良的神經(jīng)體液反應，降低了突發(fā)低血壓的風險。Cnossen等[29]的一個小型的前瞻性研究評估不同腎臟替代治療方式的預后，在合并有腎損傷的難治性充血性心力衰竭的高血容量患者中，應用HD或PD模式進行治療(PD 12例; HD 11例) ，研究發(fā)現(xiàn)在整體存活率方面，HD或PD模式無明顯差別，但HD組的早期死亡率較高；無論是PD或HD，在開始透析后的4個月和8個月，紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級均有顯著改善。然而，這項研究混淆了生存偏差，在后續(xù)評估功能的改善時死亡率未被考慮在內(nèi)。不言而喻，病情嚴重的患者最有可能在早期死亡，因此在隨訪中虛假提升了整體功能的分類分級結果。在Núez等[17]的前瞻性研究中，25例患者中僅1例在24周的隨訪中死亡；在PD開始6周后隨訪隊列患者均存活，NYHA心功能分級顯著改善(從3±0.3到2±0.5)。在24周時，1例患者死亡，整體NYHA心功能分級維持在2±0.6[17]。Koch等[18]比較在開始PD治療(NYHA心功能分級Ⅲ級和Ⅳ級)和治療6個月后的NYHA心功能分級及存活率，他們的前瞻性研究數(shù)據(jù)顯示，在開始PD治療6個月后仍存活的患者，其NYHA心功能分級得到了改善，而在開始PD時NYHA心功能分級為Ⅳ級的患者死亡率更高。不論開始透析時NYHA心功能分級是Ⅲ級還是Ⅳ級，大部分存活者的NYHA心功能分級提高至Ⅱ級?；仡櫺匝芯吭u估了PD在利尿劑抵抗的心衰患者中的臨床療效，發(fā)現(xiàn)在開始PD后，因心血管問題所致的住院人數(shù)、住院持續(xù)時間[19-20]及總體住院率[21-22]均呈顯著減少。因為PD治療每日進行或持續(xù)進行的，所以能夠連續(xù)有效地清除溶質(zhì)(包括鈉和鉀)，因此可增加心力衰竭治療藥物的劑量，特別是RAAS阻滯劑的劑量。同時PD的利鈉效應使其能夠更好地排鈉，從而更好地減輕對利尿劑抵抗的心力衰竭患者的水鈉潴留[23]。PD對慢性CRS患者心功能不全的治療作用見表1。許多試驗證實相較于HD，PD更能保護殘余腎功能，而眾所周知，殘余腎功能與生存率相關[30-32]。理論上，PD導管可引流腹水，永久性的腹水流出道可能減輕右心衰竭時腹腔內(nèi)的壓力，改善充血性心力衰竭患者的腎功能[8]。PD還可有效改善患者的微循環(huán)充血，減輕中心靜脈和腎臟充血；有效清除炎性介質(zhì)，糾正酸中毒；糾正貧血，改善心臟和腎臟的功能。最后需要強調(diào)的是：PD是在家中進行的透析，居家治療具有重要的心理、社會方面的優(yōu)勢。

表1 腹膜透析對心腎綜合征心功能的影響

但是，與可設定特定超濾目標的HD機相比，PD無法預知超濾量，需要更密切的臨床隨訪觀察并酌情調(diào)整透析處方。與HD患者相比，PD患者體內(nèi)持續(xù)灌注2L或更多液體，透析液留腹造成的高容量負荷狀態(tài)可誘發(fā)心功能的進一步惡化，隨著殘余腎功能的下降，高容量負荷狀態(tài)更加難以得到糾正，進一步造成心腎之間的惡性循環(huán)。本中心王涵等[33]分析PD患者心胸比例(CTR)的變化發(fā)現(xiàn)隨PD時間延長，患者CTR逐漸增加，射血分數(shù)呈下降趨勢，16.3%例患者出現(xiàn)胸悶、夜間不能平臥等心功能不全表現(xiàn)，隨著殘余腎小球濾過率(rGFR)的下降，CTR逐漸增加。另外，與PD相關的感染風險亦增加了患者的病死率，主要的感染包括出口感染、隧道感染及腹膜炎。含糖的透析液也增加了PD患者的糖代謝負荷，尤其對于糖尿病患者可能造成難以控制的高血糖。

PD治療CRS的處方 PD處方可根據(jù)患者需要，調(diào)整液體清除、溶質(zhì)清除方案，可通過更頻繁的換液和使用高張透析液以實現(xiàn)水和高濃度溶液的清除。等張的艾考糊精交換液有助于維持容量超負荷患者的體液穩(wěn)定狀態(tài)，同時顯著保護殘余腎功能。不同的PD模式對心血管并發(fā)癥也有影響，本中心王涵等[34]比較日間不臥床腹膜透析(DAPD)與持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)對心血管并發(fā)癥的影響，發(fā)現(xiàn)DAPD組較CAPD組患者心功能不全發(fā)生率低，CTR變化小，對心血管系統(tǒng)影響小，可能與容量負荷及殘余腎功能狀態(tài)有關。

注意事項 CRS患者在開始PD前需特別注意對容量狀態(tài)的評估，通常綜合體重、CTR、生物電阻抗、心鈉肽、腦鈉肽和下腔靜脈內(nèi)徑，全面地把握個體的容量狀態(tài)，酌情調(diào)整檢查方案。臨床醫(yī)師需根據(jù)上述檢查評估是否需要緊急開始PD，并根據(jù)殘余腎功能和體液清除需求制定個體化的透析處方。加強腎臟科醫(yī)師和心臟科專家之間的聯(lián)系有助于CRS患者的診斷識別，可能使這些患者自早期PD中獲益。

在居家治療過程中，應強調(diào)對PD患者鈉和水攝入量的把控及對血壓的控制。具體措施包括低鹽飲食及適當?shù)南匏肝龀跗谌杂袣堄嗄I功能的患者，只要血壓正常，建議每日鈉(或氯化鈉)攝入量應<2g(或<5g)，除有禁忌癥或有證據(jù)表明存在容量不足或低血壓的情況，根據(jù)尿量決定飲水量；殘余腎功能下降、透析時間超過1年或高腹膜轉運及行自動化腹膜透析(APD)的患者，應更加嚴格控制鈉鹽的攝入量(每日攝入應<3g)。PD治療過程中應合理使用利尿劑，只要PD患者尿量>100 ml/d，就應常規(guī)使用利尿劑，并首選袢利尿劑，以增加排鈉排水的效果，應根據(jù)患者的利尿反應決定利尿劑的劑量。必要時可選用多聚糖透析液或低鈉透析液等。

小結：心腎功能障礙交織是CRS治療的難點，PD對部分CRS患者具有較好的臨床應用前景，在可改善住院率和生存期，促進心功能的恢復及提高生活質(zhì)量，且適用于居家治療。然而，大多數(shù)的研究受限于入組人數(shù)相對較小、生存偏差及缺乏合適的對照組，因此造成回顧性研究設計的內(nèi)在局限性。為了更有力地證明PD治療CRS的作用，有必要加強PD中心之間的協(xié)作并重視前瞻性數(shù)據(jù)的登記采集。

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(本文編輯 律 舟)

Application of peritoneal dialysis in manegement of cardiorenal syndrome

YULe，YUYusheng

NationalClinicalResearchCenterofKidneyDiseases,JinlingHospital,NanjingUniversitySchoolofMedicine,Nanjing210016,China

The difficulty in the treatment of cardiorenal syndrome(CRS) is the intertwined heart failure and renal dysfunction. Cardiac dysfunction leads to renal dysfunction, which aggravates the deterioration of cardiac function. Their common pathophysiological characteristics make it possible to correct high-volume loading as an effective treatment, such as diuretics and hemofiltration, but there are limitations, while peritoneal dialysis (PD) can also provide safe and effective ultrafiltration. This review describes the rationale and clinical practice of PD for the treatment of CRS.

peritoneal dialysis cardiorenal syndrome

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2017.02.018

南京大學醫(yī)學院附屬金陵醫(yī)院(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)腎臟科 碩士研究生(余樂)，國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心 全軍腎臟病研究所(南京，210016)

2016-11-28